《金匮要略》治疗皮肤病再识*

杨 欢 崔天琪 杨鑫源 欧阳晓勇

皮肤病种类繁多,病因复杂,大部分具有顽固性、难治性,而中西医协同治疗优势显著,中医治疗又以经典经方、辨证论治立论为多。欧阳晓勇教授系云南省中医医院皮肤内科主任,第四批全国中医临床优秀人才,云南省名中医,喜研经典,善用经方治疗皮肤病,其基于《金匮要略》辨治皮肤病的经验如下。

1 治病求本 扶正祛邪

1.1 本于人 本于阴阳 本于原发皮损《黄帝内经》曰:“人以天地之气生,四时之法成”“夫百病之始生也,极微极精,必先入结于肌肤”,又曰:“阴阳者,天地之道也……治病必求于本”。本,即人、阴阳、皮损,解决皮肤科的临床矛盾,在治病过程中应分清疾病的主、次矛盾,以及同一矛盾的主、次方面。

1.1.1 本于人中医治病是治人的病,始终坚持以患者为本,谨守病机,主要体现在辨证论治上,辨证论治的本质即因人、因时、因地制宜。导师欧阳晓勇教授提出临证二十四字诀,其中提到:“谨守病机,三因制宜”。他在诊治皮肤病过程中,重视皮损辨治,更关注患者的主观感受,如瘙痒、疼痛、麻木等,《类经》云:“热盛则疮痛,热微则疮痒”。《景岳全书》云:“气虚则麻,血虚则木”。因发知受,发则可辨,以人为本,更要本于其主观感受,而后本于阴阳。

1.1.2 本于阴阳《素问·阴阳应象大论》提出:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。阴阳作为八纲辨证之总纲,临床上辨识证候的过程即为辨别阴阳的过程。李曰庆教授[1]在论著中提出“阴阳是外科疾病辨证的总纲”,中国当代皮外科泰斗赵炳南先生提出:“皮肤病首辨阴阳”[2],欧阳教授临证二十四字诀中提到:“病证兼辨,首辨阴阳”。可见,阴阳是皮病诊疗的根本,首即可辨原发皮损之阴阳。

1.1.3 本于原发皮损皮损是皮肤病最直观的体征,具有关键性的诊断意义,其可分为原发性皮损和继发性皮损2大类。皮肤病理改变直接导致的皮损称为原发皮损,其首发特征提示着疾病类型、感邪类型及疾病的预后,其首发部位可体现邪气首先所侵扰的穴位、经络、脏腑等,有效地指导临床治疗。换言之,原发皮损是皮肤病诊疗中独有的“本”,故治疗皮肤病还应择求原发皮损之本,在此基础上才能探求扶正祛邪之要。

1.2 扶正气 去邪气《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干”。《金匮要略》云:“若五脏元真通畅,人即安和……若人能养慎……不遗形体有衰,病则无由入其腠理”。可见,正气在疾病发病过程中起主导作用,而邪气是导致皮肤疾病发生的重要条件。邪气伤人,必然引起邪正相争,要求临床上准确识别五脏虚实、正邪缓急,正确运用补泻五脏、扶正祛邪的治法,如扶正用于各种虚证,祛邪则用于各种实证,攻补兼施和先后攻补用于虚实夹杂之证,按正邪的轻重缓急可有扶正兼祛邪与祛邪兼扶正的不同,以及先扶正后祛邪与先祛邪后扶正的不同,达到“以平为期”的目的。

2 辨证求机 标本先后

2.1 同病同治 异病异治“方随法出,法随证立”。“证”是疾病一定阶段病位、病性、病势等的反映。病机通过证候反映于外,通过辨证识别疾病的病机、抓住证候的本质,则可确立治法。当相同的疾病表现出不同的症状,但病机相同时,可运用相同治法,如小柴胡汤证,“但见一证便是,不必悉具”。反之,当不同疾病即使表现出相同的症状,但病机不相同时,也要采用不同治法。相比于同病异治、异病同治,同病同治、异病异治是临床最普遍的治疗思路,用于皮肤病亦然。

2.2 同病异治同病异治即同一种皮肤病,因所反映出来的兼证不同,采取不同的治法。《金匮要略》中,如“百合狐惑阴阳毒病脉证并治”第10条:“狐惑之为病,状如伤寒……蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之”。第11条:“蚀于下部则咽干,苦参汤洗之”。狐惑病总由湿热虫毒所致,前者为湿热之邪从气道上蚀其咽,故用甘草泻心汤清热解毒化湿以解之;后者为湿热之邪从谷道蚀其肛门,故用苦参汤燥湿解毒杀虫。同病异治运用于皮肤科,如同样为湿疹,但结合其症状、体征、舌脉等辨证求因,可选择不同的内服、外洗、针灸等治法。

2.3 异病同治异病同治即几种不同的疾病,因其发展过程中出现了相同的病机,采用相同的治法。《金匮要略》中,对肾气丸的论述有5条,分别叙述脚气、虚劳腰痛、微饮、消渴、转胞5种病机均属肾气、肾阳不足所致的疾病,故皆用肾气丸温化肾气、肾阳以解之。又如五苓散,《金匮要略》中对其论述有3条,但无论是下焦饮逆所致悸吐眩,还是气不化津所致小便不利,病机均属膀胱气化不利,水液内盛而致,皆可用五苓散化气利水,气机复则诸症自除。欧阳教授对于该治则的运用颇广,如在治疗阳虚寒凝、瘀血阻滞所致的硬皮病、口周皮炎、痤疮和肢端型白癜风时,常用温经汤来治疗,取得较好的效果。他常教导,辨证求机以明确治则治法,必不可忽视表里、新旧、邪结等病治疗的标本先后。

2.4 表里病 新旧病 邪结病

2.4.1 表里病《金匮要略》云:“问曰:病有急当救里、救表者……急当救表也”。即表里同病时,应辨别病情的缓急,急则先治,缓则后治。一般来说,表里同病时,当先解表,恢复人体与外界的沟通平衡,避免表邪内陷,造成皮肤病缠绵难愈;若病变范围广泛,单解表则里证不去,单治里则外邪不解,则需表里同治;先治里后解表为治疗表里同病的变法,提示临证时要懂得变通,应根据表里病的轻重缓急来决定其治疗的先后[3]。皮肤病的发病机制由表及里主要为营卫失和,气血凝滞,经络阻塞,脏腑失和。人体是一个有机的整体,“有诸外,必本诸内”,凡皮肤病,皮损虽表现在外,但其主要矛盾在于内,故皮肤病的诊治,应视其外在皮损和内在脏腑病变缓急而决定施治的先后,牢记“内因是变化的根本,外因是变化的条件”。

2.4.2 新旧病《金匮要略》云:“夫痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。新旧病的论治亦分先后缓急,旧病病势缓,少变,难以速愈,不能急治;新病病势急,易变,其病相对易除,缓治易生变[1]。故当新旧病同病时,当先治其新疾,再治其旧病。皮肤病中如慢性湿疹等病程长、易反复的疾病,当旧皮损还未完全治愈,又有新皮损出现时,应先控制新发皮损,再予治疗旧皮损。

2.4.3 邪结病邪即致病邪气;“结”即邪气与人体脏腑经络胶着,导致气机阻滞,病邪结聚而形成的病证。据所“结”病位的不同,可形成不同的病证,如《灵枢》曰:“虚邪之中人也……搏于脉中,则为血闭不通,则为痈……搏于皮肤之间……则为痒”。根据所“结”病因、病机的不同,张仲景将其概括为热结、冷结、邪结、阳结和阴结5类,其中热与水结可用猪苓汤,热与血结可用桃核承气汤,热与痰结可用小陷胸汤;阳结可用承气汤类方;冷结、阴结可用四逆辈[4]。皮肤病,凡肉眼能及的皮损,从一定程度上看,亦是邪结于内而显像于外或邪结于表的一种表现,可通过识别“结”的病因、病位和病机辨证施治而取效。辨明病机,确定治法,识得先后,即可动手施治。

3 八法齐备 勿忘托补

3.1 清热 祛湿 祛风 温通 活血 软坚 润燥 补益 八法齐备皮肤之所以发病,外邪是其外在条件,内虚才是其发病的根本。“虚”包括腠理不密、卫气不充、五脏元真不畅等,“邪”包括外感六淫之邪、毒邪、内生五邪等。皮肤病发生的病机主要有邪客肌表、经络失疏、腠理失养。

邪客于肌表,可化热、化湿、化火、化燥、生风,故皮肤出现红斑、水疱、鳞屑、瘙痒等,此时可分别运用清热、祛湿、润燥、祛风等治法,使邪自表而解。若邪气深入,血脉相传,伤于经络,则易导致津凝、血瘀、痰饮,而出现色斑、丘疹、结节等皮损,此时可运用活血、温通、软坚等治法,使邪气自经络而解。皮肤肌腠功能的正常运行,依靠脏腑的滋养,若脏腑功能失调,五脏元真失畅,可致气血不足,或致经络失疏,均可导致皮肤肌腠失养,从而出现一系列皮损,此时需运用补益、温通等治法,增强脏腑功能,补益气血,防邪深入。欧阳教授灵活运用上述八种治法治疗皮肤病,皆受程钟龄《医学心悟》中的“八法”启发,结合《金匮要略》杂病治法,随证治之。

3.2 以法 病 方类方 勿忘托补对于皮肤病的治疗,欧阳教授还强调应透过皮损表象看到内在经络脏腑病变的本质,四诊合参以确定证型,进而确立治法,以此来遣方用药;或抓住某类疾病的共同点,直取其病以遣方用药。欧阳教授喜用经方治疗皮肤病,通过经方范式可类推其他时方、验方,以此指导临床遣方用药,其常用经方可归纳为21首桂枝类方、18首附子类方、14首当归类方、8首黄芪类方以及8首柴胡类方。其中如柴胡类方多用于肝胆气机升降不利之证,表现为皮损多发于肝胆经循行部位,或皮损左右不相对称,或上热下寒,或病实体虚等,提出扶正为和,祛邪为解。皮肤病缠绵难愈,应关注正虚,托法和补法是皮肤科常法,正胜则邪退,养正积自消,不可偏废。还需注意的是,应明确未病先防在皮肤病防治的重要性。

4 未病先防 安全取效

4.1 五脏六腑经络脉证的先后欧阳教授提出“脏腑经络学说”是《金匮要略》的立论观点,脏腑经络的病理变化是有时间空间秩序的,杂病包括皮肤病的辨治应遵循“五脏不平乃因六腑壅滞”的规律,脏腑经络疾病的辨证应以脉证为根本,以四诊合参为依据。

对于“先后”,既有时序概念,又有因果之理[5],在辨证施治上更有先治后治之不同,如治疗表里同病的“先后”、治疗卒病痼疾的“先后”等。脉症合参是张仲景脏腑经络辨证的一大特点,其可根据脉象诊断疾病,如“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”;推测病因,如“腹中痛,其脉当沉,若弦,反洪大,故有蛔虫”;阐明病机,如“疟脉自弦,弦数者,多热;弦迟者,多寒”;指导治疗,如“弦小紧者下之差”;判断预后,如“脉得诸沉,当责有水……水病脉出者,死”等,指导皮肤病的治疗亦可丝丝入扣。

4.2 剂型 煎煮 服药 护理的选择皮肤病的治疗,中医药以内外合治为主。外治药物有粉剂、溶液剂、乳剂等,“干对干,湿对湿”为其基本使用原则,即渗出较多的皮损用溶液剂;渗出较少的皮损用乳剂或糊剂等。欧阳教授认为皮肤病内服药的煎煮以“多泡少煮”为要,服药应“先食后药”,无论内治还是外治,都应以安全有效为原则,以患者为本,选择适合的药物及治法。皮肤病治疗中护理也是关键一环,如饮食调护方面,《金匮要略》云:“凡饮食滋味,以养于生,食之有妨,反能有害”,即利于预防或治疗疾病的食物应多食,而易致疾病发生或加重的食物应忌食或少食,如多食黑色食物利于促进白癜风向愈,食酸性食物则会诱发或加重病情,所以白癜风患者应多食黑色食物,忌食酸性食物。

5 医案举例

刘某,女,42岁。2022年2月14日初诊。主诉:右手大鱼际红斑、脓疱伴瘙痒5个月。患者5个月前无明显诱因右手大鱼际出现片状红斑,可见少量脓疱,伴瘙痒,未予重视。现上述症状加重,红斑范围扩大,瘙痒剧烈,至云南省中医医院皮肤科门诊就诊。刻下症见:右手大鱼际片状局限性红斑,脓疱破溃结痂,大量鳞屑,伴剧烈瘙痒。饮食可,眠稍差,大便溏,2～3次/d,小便正常。舌质红,苔薄白,脉细弦。西医诊断:掌跖脓疱病;中医诊断:瘑疮(湿热毒瘀,兼气化不利证)。治法:清热利湿,化瘀解毒,温阳化气。方药:薏苡附子败酱散合五苓散加味:薏苡仁30 g,附片(颗粒)30 g,败酱草30 g,茯苓20 g,猪苓10 g,盐泽泻30 g,麸炒白术15 g,桂枝15 g,肉桂20 g,姜黄10 g。4剂。服药方法:冷水泡药1 h,小火煮开10 min,每次150 ml,冲服附片颗粒、每剂2 d,每天3次,饭后温服。外治:卤米松乳膏1支,外用,每天2次。

2022年2月22日复诊:患者诉红斑范围缩小,无新脓疱,鳞屑减少,瘙痒减轻。纳眠尚可,大便仍溏,1次/d,小便调畅。舌质红,苔黄微腻,脉细。效不更方,守上方加山药60 g健脾益气,渗湿止泻。

按语:掌跖脓疱病在《皮肤性病学》[6]中归属于脓疱型银屑病,是指成批发生在红斑基础上的小脓疱,皮损局限于手掌及足跖,对称分布,掌部好发于鱼际和小鱼际。掌跖脓疱病属中医“瘑疮”范畴[7]。“瘑疮”出自《肘后方》卷五,发病以禀赋不耐,饮食失节,损伤脾胃,脾失健运,湿浊内停化热为内因;以外感风邪为外因;内外两邪相合,风湿热毒浸淫肌肤而致此病。该案患者右手大鱼际红斑、脓疱破溃结痂,伴有鳞屑,此为“肌肤甲错”之征;病情易反复发作,为湿邪胶着难解之征;久病致虚,故见脉细弦。欧阳教授从“痈”论治掌跖脓疱病,异病同治,谨守病机,病证兼治[7]。此案方选薏苡附子败酱散合五苓散加味。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第3条:“肠痈之为病,其身甲错……薏苡附子败酱散主之”。方中薏苡仁,《本草新编》言其:“感土气而生,故利气又不损阴……得地之燥气,兼禀乎天之秋气”,取其健中气,补脾土以制水湿,同时清热排脓而不伤真阴之意,一治湿热毒邪蕴结所致的痈疮;二治大便稀溏。《长沙药解》言败酱草:“善破瘀血,最排痈脓”。取其排脓逐瘀之功,除脓破瘀以促进皮损向愈。方中附子二分,用量最少,可知其意不在回阳救逆,而在于温阳以行气,气行则血行,一为血行则瘀散;二则气血来复,肌肤得养;三则谨防温热太过,热盛肉腐,加重病情。五苓散出自张仲景《伤寒杂病论》,主治膀胱气化不利之蓄水证,用于此案,一取其淡渗健脾以利湿,湿去则热孤,热无所依,则湿热俱从小便去,湿热去则气血行,气血行则肌肤得养;二则取其利小便以实大便之意,改善患者大便溏。经曰:“淡味渗泄为阳”,茯苓、猪苓甘淡入肺而通膀胱以利水;“咸味涌泄为阴”,泽泻甘咸,与二苓合利水湿;“益土所以制水”,白术苦温健脾燥湿以制水,如《本草经解》言:“术性温,禀天阳明之燥气……禀地中正之土味”“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,故用桂枝辛热以温阳化气。先哲有曰:“水之得以安流者,土为之堤防也,得以长流者,火为之蒸动也;无水火无以附,无火则水不行”,故欧阳教授加用肉桂,热因热用,加强其温阳化气之功,引热入膀胱以化其气,使湿热之邪皆从小便而去。欧阳教授常于处方中加入引经药以引药直达病所,患者皮损发于上肢,而姜黄善于行肢臂而活血利痹止痛,《玉楸药解》云:“姜黄……破血化癥,消肿败毒,破瘀血宿癥”,故欧阳教授用姜黄以破血通经,行气活血。二诊时患者症状好转,红斑缩小,鳞屑减少,纳眠尚可,大便仍溏,日一行,小便正常。舌红苔黄微腻,脉细。导师审其病机与病性,效不更方,原方基础上加山药60 g,一者补中气,长肌肉,生肌以敛疮;二者健脾渗湿以实大便。本案患者掌跖脓疱病方选《金匮要略》中治疗肠痈的薏苡附子败酱散和治疗太阳蓄水证的五苓散,将异病同治的治疗原则及经方用于治疗皮肤病,证明方证对应,方机对应是临床治疗取效的关键。