黄桂成教授运用虫类药辨治腰椎间盘突出症的经验

张富城，黄桂成

（南京中医药大学附属医院骨伤科，江苏 南京 210029）

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上，纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经引起的病症，主要表现为腰痛及下肢疼痛、麻木、无力，甚至出现大小便功能障碍等症状[1]。本病的发病率为2%～3%[2]，且近年来逐年增高，患病人群基数庞大。研究发现，未经手术治疗的腰椎间盘突出症患者其髓核有回缩或重吸收现象，多数病人经保守治疗可完全康复[3]。药物治疗是保守治疗的重要一环，目前西医多以非甾体类抗炎药、阿片类药物、肌肉松弛药、营养神经药、糖皮质激素等药物治疗为主，但长期服用有一定副作用[4]。中医药治病重视整体观念，辨证论治，因人制宜，副作用小，在腰椎间盘突出症的治疗中具有优势。黄桂成教授系南京中医药大学附属医院骨伤科学术带头人，博士生导师，主任中医师，《中医骨伤科学》等教材主编，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四十年来致力于中医骨伤科医、教、研工作，学识及临床经验颇丰，善于运用中医药治疗各种骨伤科疑难杂病。黄教授中医辨治腰椎间盘突出症屡起沉疴 ，对虫类药的使用体会颇深，现总结经验如下。

1 病机分析

腰椎间盘突出症属于中医学中“腰痛”“痹证”范畴。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》[5]记载：“腰痛，肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”指出肾虚是腰痛的内在因素，外受风、寒、湿、热邪气，或为痰饮所伤，而跌扑闪挫为致病的外在因素。清代叶天士认为“风寒湿三气合而为痹”，并提出“久病入络”“久痛在络”的观点，认为痹证“久病必瘀闭”，甚或“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。黄教授在总结前人经验的基础上，认为人体的筋骨由络脉滋养，腰背及下肢的络脉因病瘀滞而不通，不通则痛是病机本质，认为“痰”“瘀”“虚”“寒”“湿”是腰椎间盘突出症的主要病因，“不通”是导致腰椎间盘突出症发生、发展的关键因素，临床治疗应秉持“以通为用”的观点，提倡通络蠲痹的治疗之法。顽痹日久，邪气瘀闭，深入于经络、血脉、骨骼，只有投以钻剔透邪、单刀直入之品，方能搜剔通络、化瘀止痛，而虫类药正是专攻这类顽痹的良药[6]。

2 用药经验

广义的虫类药即指动物药，狭义的虫类药指昆虫类药物。此类药物药源丰富，品种繁多，早在《金匮要略》中就有虫类药治疗各种顽痹的记载，它是记载虫类药治疗杂病的最早专著。虫类药为“血肉有情之品”，具有“灵动迅速”“钻透剔邪”[7]等特点，得到了历代医家的青睐。叶天士在《临证指南医案》中认为痹证初病多伤气而在经，久病多伤血而入络，需“仗蠕动之物松透病根”[5]。吴鞠通曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”现代章次公及朱良春更是将虫类药的研究推到了一个新的高度，形成章朱学派。该学派认为虫类药有攻坚破积、活血化瘀、宣风泻热、搜风解毒、熄风定惊、补益培本、壮阳益肾等十四大功效[7]。正是因虫类药的独特治疗作用，使其在临床上得到了广泛应用。黄教授临证常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭、土鳖虫、蜂房等。现代药理学认为[8-9]，虫类药如土鳖虫对血液流变学、凝血过程和血栓形成等方面都会产生一定的影响，可抑制血小板聚集和黏附率，具有较强的抗突变能力，还具有促进骨折愈合的作用；全蝎和蜈蚣可减轻关节疼痛。在治疗行痹时，风为百病之长，而全蝎为治风之要药，配伍蜈蚣，可剔刮全身经络之风。可见，虫类药能疏通经络、缓解疼痛，是治疗骨伤科疾病的有效药物。

2.1 分症论治，药重精准

腰椎间盘突出症患者临床表现不一，症状有轻重主次之分，或以腰痛为主，或以腿痛为主，或以腿麻为主。黄教授强调当患者症状不同时，要择药而用，用药精准。蜈蚣味辛性温，善走窜，攻毒散结；全蝎味辛性平，善熄风止痉、通络止痛，对于腰部疼痛伴下肢疼痛窜麻，动则加重者，黄教授常二药相须为伍以加强通络止痛之功。土鳖虫味咸性寒，善破血逐瘀、消肿散结，破血力专，对于腰背部疼痛部位固定，见舌暗紫或伴腰部跌打损伤，内有瘀血征象者，常用土鳖虫治之；地龙味咸性寒，可活络定惊，清热之力强，对于腰背疼痛，伴有腿部烧灼样疼痛，平素伴口唇干涩、双目赤痛，舌质偏红，见有内热征象者，常选用地龙治之；僵蚕味辛咸性平，善祛风止痉、化痰散结，黄教授巧用其止痉化痰之功，对于腰背酸沉僵硬、下肢肌力下降，甚或伴下肢抽搐有痉挛表现、内有痰浊征象者，常用僵蚕治之；蜂房味甘性平，通络止痛力强，又以祛风止痛见长，对于腰背痛急性加重，辗转不利，伴下肢蚁爬感、痛痒交替出现等见风痹征象者，首选蜂房治之。

2.2 分型论治，药重配伍

黄教授指出中医治病贵在辨证，而用药如用兵。腰椎间盘突出症临床辨证为无寒热偏盛偏衰者，常选用土鳖虫或蜂房治疗；寒湿偏盛证，多以乌梢蛇配附子温化寒湿，晚蚕砂配薏苡仁以散寒祛风渗湿；久病化热者，多以地龙泄热除痹，配伍泽泻、虎杖等相须为用；痰浊痹阻者，多用僵蚕祛痰除痹，配伍白芥子、胆南星相须为用；瘀血内阻证，多用土鳖虫、水蛭配伍桃仁、红花破瘀除痹。由于虫类药的药性峻猛，力大效宏，易伤正气，因此黄教授临证使用虫类药时常配伍他药兼护正气。黄教授在用水蛭破瘀通络时，为免耗血伤正，常与熟地黄、鸡血藤、当归等药为伍补气养血；用全蝎、蜈蚣熄风搜风时，为避免温燥太过，常与生地黄、麦门冬、石斛等药为伍滋阴养血；用地龙、土鳖虫攻坚破积时，因二药性属咸寒，常与当归、桂枝等药为伍辛温养血；痹证日久，阳气不足者，常配伍大辛大热之川乌、草乌和附子，以温阳散寒，助补气血。诸药配伍得当，在提高疗效的同时不伤正气。

2.3 分经论治，药重归经

经络是联络脏腑形体官窍的通道，足三阳经及足三阴经在下肢的循行走向具有一定规律，与腰椎间盘突出症所致下肢痛麻的部位分布具有内在联系。黄教授认为正确认识这种内在联系，掌握归经和引药，临床用药更能有的放矢，正如徐灵胎言“不知经络而用药，其失也泛”。柴胡归肝胆经，黄教授指出患者下肢痛麻出现在小腿外侧，则属足少阳胆经循行部位，临证使用虫类药时可以柴胡为引经药；地龙归肝、脾、膀胱经，如下肢痛麻出现在小腿后方，为膀胱经循行部位，治疗首选地龙，可加羌活为引经药；如下肢痛麻出现在小腿内侧，则归属脾经和肝经的循行部位，治疗优选地龙或僵蚕，可加牛膝为引经药；蜂房归肝、胃、肾经，如下肢痛麻出现在足底，则属肾经循行部位，治疗多选蜂房，宜加肉桂、知母为引经药。黄教授指出，临床运用虫类药配伍引经药必须考虑脏腑内在联系，若惟分经而用药，拘泥于见肝治肝、见胆治胆，则反能致害。

2.4 分人论治，药重安全

黄教授指出临床运用虫类药虽能达到治病目的，但需认识虫类药的毒副作用，正如《神农本草经》记载“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”，临床要做到量小渐增，严格使用。对于高龄患者、肝肾功能不全者需慎用虫类药，过敏体质者禁用[10]。同时也要因人制宜，对于腰痛病程较短，体格壮盛之人，使用虫类药一般较安全；对于腰痛病程日久、痰瘀痹阻的患者，非虫类药这类搜剔通络、单刀直入之品不能蠲痹以疗疾。但久病之人素体虚弱，使用虫类药一定要控制在安全剂量内，若超剂量用药，可能导致中毒。黄教授指出临证时只有做到以验配伍、量小渐增、久煎频服方可使虫类药的毒副作用降到最低。另外，久服虫类药可耗血伤阴，故此类药物不可久服，临床应用时要因人制宜，掌握邪去而正安、中病即止的用药原则[11]。

3 验案举隅

赵某，男，60 岁，工人，初诊：2022 年12 月7日，就诊于南京中医药大学附属医院骨伤科门诊，主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木5 年。现病史：患者5 年来腰背部僵硬疼痛反复发作，伴右下肢疼痛麻木，严重时易抽搐，劳累及受凉后易加重，卧床休息后稍好转，平素腰膝酸软，夜尿多，喜暖怕寒，喜蜷卧，形寒肢冷，纳可，寐差，大便尚调。查体：脊柱生理曲度变直，向左侧弯，腰部活动受限，腰4/5 棘突右旁压痛，叩击痛（+），放射痛（+），右小腿外侧皮肤感觉浅减退，双侧下肢肌力正常，右侧直腿抬高及加强试验（+），舌暗淡，苔白润，脉紧。腰椎MRI 示：腰4/5 椎间盘右旁中央型突出，硬膜囊受压，继发腰管4/5 椎管狭窄。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：痹证（寒湿络阻证）。处方：制川乌3 g（先煎），桂枝10 g，熟地黄30 g，泽泻10 g，土茯苓30 g，川芎10 g，天麻10 g，陈皮10 g，醋延胡索15 g，赤芍12 g，炒没药12 g，威灵仙12 g，牛膝10 g，鸡血藤12 g，酒乌梢蛇10 g，麸炒僵蚕12 g，蜈蚣2 条，全蝎3 g，甘草6 g。共14 剂，每日1 剂，早晚两次分服。

二诊：2022 年12 月22 日，患者自诉腰痛及右下肢疼痛有所减轻，形寒肢冷症状改善，右下肢麻木稍有改善，已能直腰行走，但弯腰负重后腰腿痛症状易反复，予原方14 剂巩固疗效。1 个月后电话随访，患者诉服药后腰腿疼痛症状显著改善，下肢仅有轻微麻木感，已不影响日常生活。

按：《素问·脉要精微论》载：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”本例患者为老年男性，平素腰膝酸软，夜尿多，有素体肾虚之象，故见腰背僵硬，反复疼痛；患者素体肾虚，外感风寒湿邪后寒邪客表，故见平素畏寒怕冷，喜暖怕寒，喜蜷卧；结合患者舌暗淡，苔白润，脉紧，四诊合参，证属寒湿络阻证，治以温经通络、散寒蠲痹为法，方用自拟温经通络汤加减。方中以川乌驱寒逐冷、温经止痛，桂枝温经通脉、助阳化气，熟地黄温补肝肾，泽泻、土茯苓祛除寒湿，威灵仙祛风除湿通络。患者寒湿偏盛，痹证日久，脉络瘀滞不通，故虫类药选乌梢蛇祛风除湿；患者下肢疼痛麻木较剧，故选蜈蚣、全蝎为药对以发挥最大程度走窜通络之功；患者伴腰背僵硬，肢体易抽搐，故加僵蚕通络止痉，牛膝既可补肝肾强腰膝，又可引药下行，增强虫类药通络之功；因痹证日久，故在散寒除痹的同时配伍陈皮、延胡索、赤芍、鸡血藤、没药加强理气活血之功，甘草调和诸药，缓和药性。纵观全方，以温里药温阳散寒为主，配伍虫类药搜风通络，阴阳调和，配伍严谨，故能药到病除。

4 小结

中医治疗腰椎间盘突出症注重整体观念，辨证论治，标本兼顾，疗效颇佳。黄教授认为“痰”“瘀”“虚”“寒”“湿”是腰椎间盘突出症的主要病因，“不通”是关键，提倡通络蠲痹的治疗之法。虫类药具有搜风通络、推陈致新的作用，是临床治疗腰椎间盘突出症的要药。黄教授运用虫类药治疗腰椎间盘突出症时，强调根据临床症状、辨证分型、经络归属、个人体质的不同而用药，用药精准，配伍合理，善运用归经理论，可起到立竿见影之效。黄桂成教授对使用虫类药治疗腰椎间盘突出症见解独到，理解深刻，临床疗效突出，值得同行借鉴。