慢性泪囊炎术后复发原因的分析及处理

阳文凤，刘忠华

（贵阳爱尔眼科医院，贵州 贵阳 550000）

慢性泪囊炎（chronic dacryocystitis）是最常见的泪器病之一，系鼻泪管狭窄或者阻塞，泪液不能自然排出，滞留泪囊引起细菌、真菌等感染所致[1]。多为单侧发病,可引起溢泪、溢脓等症状，给人们的生活和工作带来影响，并可能会导致严重的并发症，如眶蜂窝织炎、角膜溃疡、内眼术后感染等。至今国内外文献报道过的慢性泪囊炎常见病原菌包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和真菌，且多为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、白色念珠菌等感染，偶有混合感染[2]。除少数婴幼儿因先天鼻泪管发育异常外，女性较男性更易受累，多见于中老年妇女，特别是绝经期妇女，尤以农村患者居多，严重影响病人的身体健康和生活品质。对于此类患者，治疗原则就是去除泪囊感染灶，建立鼻内泪液引流途径。临床通常采取手术治疗，其中包括经皮肤切口行泪囊鼻腔吻合术和鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，其目的都是在泪囊与鼻腔之间重新建立一个泪液引流通道[3]。但前者是经眼内眦皮肤切口行鼻腔泪囊吻合，术后面部切口有瘢痕形成的可能，故不被患者，特别是年轻患者接受，同时该术术中损伤大，手术操作较复杂，对内眦韧带有损伤，对泪道虹吸作用有破坏[4]，术后患者仍有溢泪现象。后者是在内镜下进行手术，具有面部不留手术瘢痕，损伤小，痛苦小的特点，近年来，受到越来越多的患者和医生的青睐[5]。两种泪囊鼻腔吻合术的成功率均较高，经皮肤术式失败率约15%～20%，经鼻内镜下术式失败率更低，大多数研究表明低于10%。术后复发病例的处理及手术效果仍然是目前临床治疗中面临的一个难题。总结病例复发的原因、正确掌握手术适应证是提高鼻腔泪囊吻合成功的关键环节。本研究选取贵阳爱尔眼科医院2021 年3 月至2023 年6 月间收治的21 例复发慢性泪囊炎病例，通过鼻内镜再次手术的探查发现并总结其病情复发原因。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵阳爱尔眼科医院2021 年3 月至2023 年6月间收治的复发性慢性泪囊炎病例21 例（21 眼）。其中男性5 例，女性 16 例；年龄32 ～65 岁，平均（52.55±2.21）岁。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：所有患者均已行 1 次泪囊鼻腔吻合术（其中 17 例行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，4 例行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术），距上次手术时间3 个月至4 年。

（2）排除标准:①有长期服用抗凝药物病史、凝血障碍；②患有严重的鼻部疾病（鼻窦炎、萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等）；③泪囊区有炎症或肿块的病例；④精神疾病患者；⑤伴有严重的肝、肾功能不全或恶性肿瘤等疾病；⑥不能耐受手术治疗者。

1.3 术前准备

术前对患眼行多次泪道冲洗均未见液体流入鼻腔，其中15 位患者同时伴有分泌物自泪小点溢出，6 位患者不伴分泌物，探针探查排除泪小管及泪总管阻塞病变。鼻内镜检查均未见鼻腔内泪囊吻合口开口，其中14 眼病例吻合口黏膜见向心性瘢痕闭锁，不伴肉芽生长，以手指按压泪囊皮肤面投影处，可见瘢痕组织隆起；6 眼病例闭锁的吻合口处伴肉芽生长，以手指按压泪囊皮肤面投影处，可见肉芽组织随按压动作活动；1 眼病例鼻腔可见手术痕迹，但手指按压泪囊皮肤面投影处未见鼻腔内组织活动。所有病例鼻腔检查均未见明显鼻息肉和鼻炎，虽然个别患者鼻中隔偏曲，术侧鼻腔较对侧狭窄，但均有足够操作空间行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合手术。术前行眼眶及鼻窦 CT 检查可见上颌骨额突缺损而确诊。

1.4 手术方法

所有患者术前均予盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂喷术侧鼻腔3 ～4 次行鼻腔黏膜收缩。21 例患者有16 例在全身麻醉下手术，5 例在基础麻醉联合眶下神经阻滞麻醉下手术，两种麻醉方式均需在鼻腔内手术区域行局部浸润麻醉，加强麻醉作用的同时减轻术中出血。具体手术步骤如下：

患者取仰卧位，常规消毒铺无菌巾，麻醉医师行全身麻醉或基础麻醉（基础麻醉需加术侧眶下神经阻滞麻醉），用盐酸丙美卡因滴眼液5 mL+盐酸肾上腺素注射液4 mL 浸湿棉片，再次填塞术侧鼻腔5 min 行黏膜收缩。1%利多卡因注射液5 mL（含盐酸肾上腺素注射液0.1 mL）行中鼻甲附着处鼻黏膜及原闭合的吻合口周围黏膜浸润麻醉，同时也可减轻术中术区出血。在行局部浸润麻醉注射时予针尖探查原手术骨窗的大小，于中鼻甲附着处上方约2 ～3 mm、原骨孔外上约3 ～5 mm 处予一次性眼科隧道刀做鼻黏膜弧形切开，深度以切透上颌骨额突骨膜为宜，沿骨面分离鼻腔黏膜，分离至原骨窗位置可见鼻腔黏膜及泪囊黏膜瘢痕增生明显，粘连严重，仔细从泪囊面剥离瘢痕组织。继续向下分离鼻黏膜形成一基底在原泪颌缝位置的鼻黏膜瓣，将其翻转至中鼻甲下方。尽可能暴露手术视野，完全暴露原骨孔，常发现原骨窗位置偏低、偏小，泪囊暴露不够，用动力系统磨钻头继续向上、向外磨除骨质，扩大骨窗至大小约15 mm×10 mm，扩张上泪小点，泪道探针经上泪小点进入，探查泪囊大小、粘连部位，泪囊小的要扩大骨窗使泪总管投影尽量位于骨窗中央或旁中央。顶起泪囊内侧壁，在组织隆起最高处纵行泪囊黏膜切开，暴露出泪道探针，在探针指引下向上方切开泪囊黏膜，切开泪囊黏膜后常会发现泪囊黏膜粘连、严重瘢痕化，泪囊开放不理想，可经泪点注入医用透明质酸钠眼用凝胶，根据凝胶溢出的位置继续向上挑开泪囊黏膜，直至泪总管开口可见，清除瘢痕及肉芽组织，尽可能多保留正常泪囊黏膜组织。将分离出的泪囊黏膜与鼻黏膜无张力平铺对合（必要时将两片黏膜边对边缝合1 针），分别从上下泪小点置入泪道引流管经泪总管滑出，松紧度以引流管两端自然、无张力留存于鼻腔为宜，于吻合口及周围术区涂妥布霉素地塞米松眼膏，予吻合口填塞纳吸棉支撑吻合口（部分小泪囊可用PVA 膨胀海绵填塞，扩张作用更好），黏膜吻合处及其他创面填塞块状可降解耳鼻止血棉止血。予吸引器清理患者鼻咽部存留的凝血块及分泌物，再次观察确保术区无活动性出血后结束手术。

术后处理：（1）全身静滴抗生素、止血药3 ～5 d，预防感染、出血。局部使用抗生素、低浓度激素眼药水滴术眼，4 次/d，连用3 周。用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷术侧鼻腔，2 次/d，连用1 ～2 月。（2）术后21 d 清理鼻腔及吻合口溶解的纳吸棉，鼻腔狭窄的患者予唑啉鼻用喷雾剂喷术侧鼻腔收缩鼻腔黏膜，防止术后粘连，根据复查情况适时停药，对于吻合口小的可填塞PVA 膨胀海绵行吻合口扩张，2 周后取出，如病情需要可再次填塞，直至吻合口满意为止。（3）硅胶扩张管可根据患者病情酌情放置1 ～3 个月。所有患者术后复查，一个月至少一次，至6 个月及以上，根据复查情况决定取管时间。

2 疗效判定标准

①治愈：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊吻合口形成好，吻合口周围完全上皮化，溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊吻合口较小，但吻合口周围完全上皮化，溢泪症状减轻，无分泌物溢出，冲洗泪道部分水入咽，部分反流或加压后通畅；③无效：溢泪、分泌物症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造口闭锁。治愈和好转均视为手术成功。

3 结果

全部21 例患者术后每月定期随访，连续6 个月及以上，治愈18 例（85.71%）；好转3 例（14.29%）；无效0 例。术中术后无并发症发生。手术有效率100%。

4 讨论

慢性泪囊炎是一种常见眼科疾病，主要是在鼻泪管的阻塞或狭窄上，由多个原因引起的泪囊及鼻泪管炎性浸润及纤维化。不断增生的发炎反应可以导致鼻泪管阻塞，泪液滞留在泪囊里，而后发展为慢性泪囊炎，对病人的日常生活都有很大的影响。此外，慢性泪囊炎还可导致眼部结构被感染。因此，当被确诊为慢性泪囊炎时，必须及早施行手术，以减轻对眼部的伤害。鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是一种经典的慢性泪囊炎外科术式，在临床上有很好的效果，也得到了广泛的应用，但其需要切开皮肤，术中出血量大，术后容易在脸部形成有永久瘢痕，不易被患者接受。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术为新式外科手术，通过鼻进路，手术快捷简便，不需要切开皮层和内眦韧带，且泪囊内侧壁与中鼻道前端之间只有一层薄骨，在鼻内镜下实施该术式，既能减少脸上瘢痕，又能促进术后康复，还能同时治疗鼻内其他部位的病灶，包括鼻中隔偏曲、粘连，鼻窦炎，鼻息肉等。

泪囊鼻腔吻合或造孔术后复发的主要原因是骨窗过低、过小，泪囊鼻腔造孔口瘢痕闭塞、粘连等。传统的鼻外法泪囊鼻腔吻合术是切开皮肤及皮下组织后咬除部分泪骨和上颌骨额突，形成约10 ～15 mm 的椭圆形骨窗，然后将泪囊及鼻黏膜切开并做吻合，从而使泪囊与鼻腔相通。由于切口小、手术可操作区域狭小，手术视野暴露困难，在咬除泪骨和上颌骨额突时往往因下方骨质较薄更易咬除，越往上骨质越硬、越厚，咬切越困难。使得大多数手术经验不足的医生制作的骨窗位置偏低、偏小，小泪囊患者泪囊开放不够，吻合口或造孔口黏膜不能完全上皮化，从而出现瘢痕粘连、闭塞，症状复发。同时该手术对内眦韧带有损伤，对泪道虹吸作用有破坏，故术后患者仍有可能溢泪，同时术后面部切口有瘢痕形成的可能，故不被患者，特别是年轻患者接受。近年来鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术已成为手术的主流。本组病例我们通过鼻内镜再次手术探查发现复发原因大致可以分为三类：（1）骨窗位置偏低、偏小，泪囊腔过小，泪囊切开后暴露不良。此类情况需用动力系统磨钻继续向上磨除，扩大骨窗，充分显露泪囊，泪囊小的患者需行泪总管开放，修整泪囊壁与鼻腔黏膜瓣尽量无张力吻合。此外，术后吻合口填塞至关重要。我们认为一般情况下使用自制锥形可降解耳鼻止血海绵填塞均可达到理想的疗效（酌情延长填塞时间）。（2）吻合口肉芽组织增生。这类情况可能为术中吻合口长时间凝血块阻塞或术后出血所致，也可能为吻合口留置的泪道引流管刺激吻合口所致。故术后应仔细检查有无渗血，如果有应彻底止血，以免术后渗血凝固后阻塞吻合口。吻合口有凝血块存留的应冲洗泪道，了解吻合口通畅情况的同时可将小血块冲走。需留置引流管的患者，术后应定期随访，密切观察患者吻合口情况，必要时行取管处理。（3）泪囊鼻腔黏膜吻合或造孔口瘢痕闭塞。该类情况多由两种因素引起，①患者大多伴有鼻科疾病，如过敏性鼻炎、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，致鼻腔狭窄而引起炎性刺激，术后吻合口黏膜瘢痕愈合不能上皮化。这类患者均应先行鼻腔手术康复后，再行鼻内镜泪囊鼻腔吻合手术。②患者本身泪囊大小与手术成功率也是密切相关。小泪囊患者，术中暴露泪囊困难，泪囊壁切开后形成的瓣较小。如患者发生慢性泪囊炎时间较长，反复进行冲洗及探查，造成泪囊内壁纤维化，泪囊壁变厚或泪囊息肉，则同样表现为泪囊瓣较小，吻合效果欠佳。

综上所述，通过鼻内镜再次手术探查发现泪囊鼻腔吻合或造孔术后复发的主要原因是骨窗过低、过小，泪囊鼻腔造孔口瘢痕闭塞、粘连等。术中适当将骨窗位置做高、做大，充分暴露泪囊，切泪囊时尽可能多保留正常泪囊黏膜组织。保证有足够的泪囊黏膜与鼻黏膜无张力吻合，吻合口完全上皮化可提高手术成功率。