肌酸激酶同工酶与非ST段抬高型心肌梗死后心室重构的相关性研究*

刘海德

贵港市人民医院心内科，广西 贵港 537100

急性心肌梗死（AMI） 包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。急性心肌梗死是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是由于冠状动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死，患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉有轻度狭窄［1-2］。急性STEMI 绝大多数是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而发生出血和管腔内血栓形成，导致冠状动脉管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞［3］。冠状动脉闭塞后20～30 min，受其供血的心肌有少数坏死，开始了AMI 的病理过程，1～2 h 绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶［4］。AMI 发生后心肌细胞血流灌注不足引起心肌细胞损伤，导致心肌坏死的生物标记物大量释放，可以依据这些生物标记物初步评估心血管疾病预后危险分层和治疗危及生命的事件［5］。肌酸激酶同工酶（CK-MB）主要存在于心肌细胞中，对急性心肌梗死的早期诊断及其预后危险分层具有十分重要的临床意义。有研究［6］显示，血清CK-MB 水平在冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血、缺血再灌注损伤及心力衰竭等病理生理过程中显著升高。CK-MB 是冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血再灌注损伤后释放的一种生物标记物，有助于不稳定性心绞痛及AMI患者预后危险分层的预测评估和指导疾病的治疗方案［7］。本研究旨在探讨NSTEMI 患者发病24 h 内人血清CK-MB 水平与NSTEMI 后发生心室重构程度的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2020 年6 月贵港市人民医院心血管内科收治的经临床症状、18导联心电图及检验科血生化学检查诊断的110 例NSTEMI 患者作为NSTEMI 组，另选110例同期体检者作为对照组。纳入标准：（1）NSTEMI 组纳入标准。①所有入选的NSTEMI 患者均在发病24 h 内就诊，心功能Killip 为分级1～2 级。②胸痛持续时间至少30 min，并且符合心肌梗死的胸痛特点。③心电图显示ST段下移和（或）T 波倒置。④血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T 或肌钙蛋白I升高≥正常值2倍。如有②或③和④即可诊断NSTEMI。（2）对照组纳入标准。同期门诊体检者均经过详细询问病史、症状、查体、血液生化、18导联心电图、超声心动图、冠脉CT 血管造影等检查，排除冠心病可能。排除标准：（1）既往有AMI病史，（2）既往有病毒性心肌炎病史，（3）既往有各种类型心肌病病史，（4）急性或者慢性心功能不全，（5）风湿性心脏瓣膜病，（6）慢性阻塞性肺疾病，（7）急性或慢性感染性疾病，（8）严重肝肾及其他脏器功能损害，（9）全身免疫性疾病，（10）肿瘤及血液系统性疾病等。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血液标本采集与检测 NSTEMI 组和对照组受试者均于清晨空腹，平静状态下采集静脉血5 mL，送到检验科检测高血压、血尿酸含量（UA）、血清CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（Mb）、超敏C 反应蛋白（hsCRP）以及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）等生化指标。

1.2.2 超声心动检查 NSTEMI组患者分别于入院后4 d内和随访12个月末由贵港市人民医院超声医学科经验丰富的医师行超声心动图检查，检测仪器为飞利浦IE33彩色多普勒超声显像仪，X3-1 矩阵探头，频率1～3 MHz，配备Qlab 3DQ Advanced 分析软件。经胸超声心动图使用X3-1探头选取显像清晰的心尖四腔观切面，采集由连续4 个心动周期图像叠加而成的“金字塔”三维数据库，启用Qlab 3DQ Advanced 定量分析软件，使用心内膜半自动勾边技术，测算出左心室舒张末期容积（LVEDV）、舒张末期心外膜容积（LVEDVepi）、 左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）。LVEDV 较入院时＞20%定义为左心室重构［8］。计算左心室质量（LVM）=1.05×（LVEDVepi-LVEDV），左心室重构指数（LVRI）=LVM/LVEDV。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行统计分析。符合正态分布的连续计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。指标相关性用Spearman秩相关分析，采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）分析CK-MB 对心室重构的诊断特性，全部检验采用双尾法。以P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组受试者与NSTEMI组患者各项指标情况

与对照组相比，NSTEMI 组患者的CK-MB、cTnI、Mb、hsCRP 及NT-proBNP 水平均明显升高，同时LVEDV和LVEDD 增大，LVEF 有所下降，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 对照组受试者与NSTEMI组患者各项指标情况

2.2 CK-MB 与其他生化指标及心室重构指标的相关性分析

Spearmen 秩相关分析显示，CK-MB 分别与hsCRP、NT-proBNP、Mb、cTnI、LVEDV及LVEDD呈正相关（P＜0.01），与LVEF及LVRI呈负相关（P＜0.01），见表2。

表2 Spearmen秩相关分析结果

2.3 NSTEMI 组患者入院后与随访末心室重构心功能参数情况

随访12 个月末较入院后4 d 内的心室重构特点是LVEDV、LVEDD 及LVM 均明显增加，但以LVEDV 增加为主，但是LVEF 及LVRI 均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 NSTEMI组患者入院后与随访末心室重构心功能参数情况（±s）

表3 NSTEMI组患者入院后与随访末心室重构心功能参数情况（±s）

项目LVEDV（mL）LVEDD（mm）LVEF（%）LVM（g）LVRI（g/mL）入院后（＜4 d）94.80±13.20 46.30±5.80 57.20±6.10 98.50±17.40 1.06±0.15随访末（12个月）125.40±23.50 53.20±6.40 43.70±5.60 116.70±19.30 0.89±0.12 t值4.624 3.953 3.755 4.112 4.132 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 对心室重构的ROC曲线分析结果

ROC 曲线分析结果显示，CK-MB 的曲线下面积是0.72 （95%CI0.56～0.91），CK-MB 的 最 佳 临 界 值 为248.5 μg/L，对心室重构诊断的灵敏度为85.9%，特异度为65.6%。

3 讨论

AMI 后心室重构的病理生理过程包括梗死区的膨胀及心室整体扩张，是影响心肌梗死后心脏功能及远期发生心源性猝死的重要危险因素之一，因此，对心室重构的预后评估显得尤为重要。AMI 后出现左心室舒张以及收缩功能障碍导致的血流动力学改变，其持续的时间主要取决于心肌梗死所在的部位、严重程度及波及的范围。由于坏死心肌所在部位的心脏收缩力减弱，左心室的顺应性降低，相关的心肌收缩出现不协调，左心室圧力曲线最大的上升速度降低，从而导致左心室舒张末期压力增高，左心室舒张末期和收缩末期的容量相应增多，LVEF 减低。外周血中的生物标记物水平可以直接或间接反映心室重构的病理、生理过程，在慢性心力衰竭的临床诊断、危险分层、治疗指导、预后疗效评估中发挥重要的临床价值［9］。

本研究结果显示，NSTEMI 组患者发病24 h 内人血清CK-MB 水平高于对照组，提示NSTEMI 患者心肌细胞血流灌注不足引起心肌细胞损伤，缺血心肌细胞CK-MB 表达水平增加可能促使循环CK-MB 水平的升高，因此，血清CK-MB 水平可能是NSTEMI 一个可靠的分子生物标记物。Spearman 秩相关分析显示，CK-MB 分别与hsCRP、NTproBNP、Mb、cTnI 呈正相关，说明血清CK-MB 水平与心肌受损程度及炎症反应强烈程度相关，血清CK-MB 水平越高，对应的hsCRP、NT-proBNP、Mb 及cTnI 水平越高。CK-MB 分别与LVEDV 及LVEDD 呈正相关，与LVEF 以及LVRI 呈负相关，可以推断发病24 h 内血清CK-MB 水平的变化能够反映NSTEMI 后患者心室重构的程度。心室扩大在梗死发生后立即开始，并持续数月甚至数年，与扩张不同，心室扩大伴有左室压力—容量曲线右移，导致一定舒张压下左室的容积更大。

急性心肌梗死发生后，左室腔大小、形态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构［4］。重构是左室扩张和残余非梗死心肌肥厚等因素导致的综合结果，重构过程反过来影响左室功能和急性心肌梗死患者的预后危险分层［10］。本研究结果显示，随访12 个月末较入院后4 d 内的LVEDV、LVEDD 及LVM 均明显增加，提示同时存在着左室心肌质量的增加和左室腔的扩大，而随访末较入院后相比，LVRI 减低，说明在此组患者的左室重构中，左室腔的扩大比左心室心肌质量的增加所起的作用更为明显。ROC 曲线分析表明，血清CK-MB 水平可能是一个预测NSTEMI 后患者发生心室重构可靠的生物标记物，对心室重构具有较好的诊断能力。有研究［11］表明，血清CK-MB水平在心血管疾病中是一种很有前途的预后生物标记物。

综上所述，NSTEMI 患者血清CK-MB 水平升高，与其心室重构程度呈显著的、独立的相关性，提示血清CKMB水平可能是一个预测NSTEMI患者发生心室重构的有效指标。