不同剂量咪达唑仑辅助子宫下段剖宫产术硬膜外麻醉的效果及安全性分析*

白 姗，张明新

南阳市医学高等专科学校附属中医院麻醉手术室，河南 南阳 473000

子宫下段剖宫产是剖宫产术的常见手术形式，子宫下段宫壁的肌层较薄，其韧性、弹性及伸展性均较高，且与子宫其他部位相比，此处组织血窦分布少，即便扩大或撕拉切口时也不易造成大量出血，其结缔组织与下段肌层易于分离，可一定程度上降低产后并发症发生风险［1］。目前，临床用于辅助子宫下段剖宫产术的常用麻醉方案为硬膜外麻醉，是在腰脊间隙实施穿刺并注射局麻药可对子宫周围组织神经产生暂时性麻醉效果［2］。为确保获得满意的硬膜外麻醉效果，临床常会在剖宫产术产妇麻醉前予以适当镇静、肌松干预。咪达唑仑为一种短效镇静药，将其辅助用于多种麻醉均可产生显著的肌松效果，可帮助产妇快速进入睡眠状态［3］。临床实践［4］表明，受用药剂量影响，部分产妇在药物过量后可能存在认知、意识障碍。为进一步优化行子宫下段剖宫产术产妇的麻醉方案并改善患者预后，本研究主要探讨不同剂量咪达唑仑用于子宫下段剖宫产术硬膜外麻醉的效果及安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2022 年6 月于南阳市医学高等专科学校附属中医院行子宫下段剖宫产术的120 例产妇作为研究对象，采用抽签法分为观察组和对照组，每组各60 例。观察组产妇年龄23～35 岁，平均年龄（29.15±5.11）岁；孕周36～40 周，平均孕周（38.11±2.21）周；产次：初产妇22 例、经产妇38 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级［5］：Ⅰ级33 例、Ⅱ级27 例。对照组产妇年龄24～34 岁，平均年龄（29.24±5.25） 岁；孕周37～39 周，平均孕周（38.25±2.17） 周；产次：初产妇25 例、经产妇35 例；ASA 分级：Ⅰ级35 例、Ⅱ级25 例。两组产妇一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（00212）。

纳入标准：入组产妇均确认为足月、单胎妊娠；均符合子宫下段剖宫产手术指征［6］，且自愿接受手术治疗；符合ASA 分级中Ⅰ级、Ⅱ级标准；均已知悉此次研究试验内容，均为自愿参与研究，均已签署同意书。

排除标准：多胎妊娠或高危妊娠；存在麻醉禁忌证；有明显出血倾向或凝血功能异常；存在感染性疾病或免疫功能障碍；伴严重糖尿病、高血压等妊娠期合并症；存在精神、认知障碍性疾病；依从性差，不愿配合完成研究。

1.2 方法

（1）实施麻醉前先经静脉注射咪达唑仑（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H10980025；规格：2 mL∶10 mg），对照组产妇给予常规剂量（1.0 mg/kg）给药；观察组产妇给予小剂量（0.5 mg/kg）给药。（2）咪达唑仑给药完毕后即经静脉注射500 mL 浓度为5%葡萄糖的生理盐水混合液，在腰3～4间隙实施穿刺后按头侧方向置入3～4 cm导管。（3）应用规格为5 mL的注射器回抽无血后予以固定，并在注射器内填充5 mL利多卡因（厂家：天津金耀药业有限公司；国药准字：H12021000；规格：5 mL∶0.1 g）经静脉注射，5 min 后再次回抽无血，则继续注入10 mL罗哌卡因（厂家：山东方明药业集团股份有限公司；国药准字：H20203032；规格：10 mL∶75 mg）、舒芬太尼（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H20203650；规格：1 mL∶50 μg）混合液实施硬膜外麻醉。

1.3 观察指标

（1）于剖宫产术中对两组产妇的体征指标进行评价，评价指标包括心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、呼吸频率（RR）等。（2）于剖宫产术后1、3、5、7 h 时分别采用视觉模拟疼痛量表（VAS）［7］对两组产妇的术后疼痛情况进行评价，该量表满分10 分，7 分及以上提示剧烈疼痛，3 分及以下提示轻微疼痛或无痛。（3）于术前、术后分别对两组产妇的微循环功能进行评价，评价指标包括血氧饱和度（SaO2）、动脉氧分压（PO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等。（4）于术后记录两组产妇的苏醒时间，并采用Riker 镇静躁动评分（SAS）［8］、Ramsay镇静评分［9］对两组产妇苏醒质量进行评价，SAS量表总分7分，依次对应7个等级，以3～4分为最佳控制标准，Ramsay 量表总分6 分，依次对应6 个等级，以2～4 分为最佳控制标准。（5）于术后对两组产妇的麻醉安全性进行评价，主要包括术后寒战、恶心呕吐、循环抑制、轻度认知障碍等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中镇痛效果情况

不同麻醉方案下，观察组产妇术中HR、SBP、DBP、RR 等体征指标水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇术中镇痛效果情况（±s）

表1 两组产妇术中镇痛效果情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值HR（次/min）68.25±5.33 69.44±5.31 1.225 0.223 SBP（mmHg）108.45±10.27 110.25±10.33 0.957 0.340 DBP（mmHg）90.24±5.77 91.14±5.62 0.866 0.389 RR（次/min）20.85±2.33 21.36±2.17 1.241 0.217

2.2 两组产妇术后镇痛效果情况

不同麻醉方案下，观察组产妇术后1、3、5、7 h 时的VAS与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇术后镇痛效果情况（±s） 分

表2 两组产妇术后镇痛效果情况（±s） 分

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值术后1 h 4.14±0.35 4.05±0.27 1.577 0.118术后3 h 3.55±0.28 3.48±0.36 1.189 0.237术后5 h 3.14±0.23 3.05±0.47 1.332 0.185术后7 h 2.82±0.31 2.77±0.45 0.709 0.480

2.3 两组产妇术前术后微循环功能情况

术前，两组产妇的微循环功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组产妇的SPO2、PO2高于对照组，Pa-CO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇术前术后的微循环功能情况（±s）

表3 两组产妇术前术后的微循环功能情况（±s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值SaO2（%）术前98.24±5.36 98.33±5.17 0.094 0.926术后96.25±5.12 93.37±5.29 3.030 0.003 PO2（mmHg）术前98.25±5.34 98.17±5.28 0.083 0.934术后96.22±5.11 93.45±5.36 2.897 0.005 PaCO2（mmHg）术前39.22±3.47 39.49±3.23 0.441 0.660术后41.25±3.24 43.35±3.61 3.353 0.001

2.4 两组产妇苏醒质量情况

不同麻醉方案下，观察组产妇苏醒时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；苏醒后，观察组产妇SAS、Ramsay 评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组产妇苏醒质量情况（±s）

表4 两组产妇苏醒质量情况（±s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值苏醒时间（min）10.22±1.35 11.47±1.28 5.205 0.001 SAS（分）3.24±0.35 3.22±0.44 0.276 0.783 Ramsay（分）3.31±0.42 3.25±0.57 0.656 0.513

2.5 两组产妇苏醒后不良事件发生情况

不同麻醉方案下，观察组产妇苏醒后不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组产妇苏醒后不良事件发生情况 例（%）

3 讨论

目前临床认为，经阴道分娩是一种相对安全的分娩方式，但多数选择继续妊娠的女性更倾向于通过剖宫产术完成分娩。子宫下段剖宫产是目前产后并发症发生风险相对较低的手术方式，通过在下段肌壁做手术切口可在很大程度上降低患者术后出血风险，对促进其术后恢复也有一定积极意义［10］。为确保手术顺利实施，临床常会应用硬膜外麻醉辅助治疗，通过向腰3～4 之间间隙注入罗哌卡因等局麻药后即可对产妇多种组织神经产生暂时性镇痛效果，从而实现无痛分娩［11］。有研究［12］表示，硬膜外麻醉可对产妇交感神经系统产生一定阻滞作用，多数产妇在术前存在不同程度焦虑、紧张心理，在术前予以积极镇静处理可促进手术顺利实施。咪达唑仑是一种较为常见的肌松药，在多种手术的镇静干预中均有较高的应用价值。咪达唑仑的药物作用持续时间较短，为确保患者获得满意镇静效果，常需应用大剂量辅助手术治疗，若药物过量可能导致患者出现遗忘状态，对苏醒质量产生不利影响；若药量不足又可能导致其镇静效果不佳，目前关于咪达唑仑的最佳用药剂量方面，临床尚未形成统一定论［13］。

本研究结果提示，在常规剂量（1.0 mg/kg）或小剂量（0.5 kg/mg）咪达唑仑下，辅助子宫下段剖宫产术产妇硬膜外麻醉所产生的镇痛效果均较为显著，考虑与咪达唑仑的药理机制相关，经静脉注入此药后，即可迅速产生肌松效果，帮助产妇快速进入睡眠，同时咪达唑仑作为一种苯二氮卓类镇静药还具有一定抗惊厥、抗焦虑效果，可有效改善产妇不良心理，从而避免因过度焦虑、紧张而影响麻醉实施及手术操作［14］。经此药联合硬膜外麻醉后，可保证产妇在遗忘状态下接受手术治疗，与常规剂量相比，小剂量咪达唑仑药物代谢更快，对机体微循环功能产生的影响更小。咪达唑仑作为一种专用于术前镇静的麻醉药物，即便在降低用药剂量后也可对患者产生相近的镇静效果，在子宫下段剖宫产术产妇的硬膜外麻醉中联合应用咪达唑仑均可有效改善患者苏醒质量，且不同剂量下的作用效果并无太大差异［15-17］。苏醒后不良事件发生情况是用于评估麻醉安全性的重要指标，大剂量咪达唑仑可对患者的生命体征及中枢神经系统产生不利影响，而本研究结果提示适当减少咪达唑仑用药量可有效降低产妇术后不良事件发生风险，安全性更高。

综上所述，常规剂量、小剂量咪达唑仑辅助硬膜外麻醉的术中、术后镇痛相近，但相比之下，小剂量咪达唑仑更有利于维持产妇的微循环稳定，可在保证苏醒质量同时，降低不良事件发生风险。