剖宫产术后切口憩室临床诊治特点研究进展

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天津市滨海新区塘沽妇产医院，天津 300451

剖宫产是产科常见术式，在保障高危妊娠、难产孕产妇分娩安全中效果确切。但剖宫产会给子宫造成较大创伤，术后并发症发生风险较高。子宫切口憩室是由于剖宫产术后子宫切口部位供血不足、愈合不良，致使子宫壁局部肌肉缺损及肌功能不全［1］。子宫切口憩室的发生与剖宫产次数相关，会引起经期异常、腹痛等症，影响患者正常生活及生理健康。同时持续性的异常阴道流血，会引起宫颈黏液性状改变，易引起局部严重反应，进而影响患者生育功能，导致不孕、异位妊娠等，严重的子宫切口憩室甚至会危及患者生命。临床应尽早诊断，并根据患者病情采取恰当的治疗方式，以获得最佳治疗效果，减轻疾病造成的负面影响。

1 检查诊断

1.1 临床症状

（1）异常阴道出血：子宫切口憩室是因子宫切口愈合不良，致使局部有小的分隔形成，导致子宫正常结构及功能异常。子宫切口处憩室的存在会影响子宫内膜周期性增生脱落，导致经期延长或经血淋漓不尽。同时憩室处多呈疝状，经血可在此处积聚，致经血排除不畅，当进行性行为或其他活动时，憩室遭受挤压，经血从憩室中流出，导致非经期异常出血。故有剖宫产史者一旦出现以上症状，应警惕子宫切口憩室。（2）下腹痛：下腹痛是子宫切口憩室典型症状，与憩室大小相关。憩室越大，则经期下腹痛越重，部分患者甚至伴有慢性下腹痛，同时部分患者憩室处有异位囊肿形成，囊肿张力高也会引起腹痛症状。因此，对于剖宫产后远期有下腹痛患者需加以注意，定期检查。（3）异位妊娠或不孕：子宫切口憩室对患者的影响还体现再次妊娠上，因子宫切口憩室会造成子宫完整性破坏，导致受精卵于憩室处着床，形成异位妊娠，或长期经血排出不畅，致使宫颈黏液性状改变，引起局部慢性炎症，影响受精卵着床，导致不孕。对于剖宫产后再次备孕不成功或出现异位妊娠者，高度怀疑子宫切口憩室。但经期异常、不孕、异位妊娠等与多因素相关，缺乏典型性及特异性，临床还应采取影像学检查，以进一步明确。

1.2 超声检查

超声检查是妇产科检查最常用的影像学检查技术，具有操作便捷、重复性好、无创、价格低等多种优势，患者易于接受。在子宫切口憩室检查中主要采取经阴道超声检查，有利于贴近宫颈口，对子宫下段切口情况进行观察，憩室在二维超声检查中多表现为瘢痕处液性暗区，在子宫切口憩室诊断中具有较高的应用价值。蒲红生等［2］研究结果显示，阴道二维超声检查可清晰观察子宫憩室形态特征，可见憩室处肌层明显变薄，有完全不连续或部分连续缺损，有弱回声或无回声的液性暗区，有助于憩室的早期诊断。但部分憩室较小，二维超声检查诊断易漏诊或误诊。

三维彩色则在常规二维超声检查上融入多普勒技术，建立三维图像，并能够获得子宫肌层血流信息，更全面、直观地反映子宫形态、子宫切口形态、憩室位置、容积等。钱娟等［3］研究结果显示，在子宫切口憩室患者中采取经阴道超声检查，通过二维、三维超声联合检查，可提高诊断准确性，有利于确定憩室处残存肌层厚度。进一步提高超声检查准确性，临床还可通过使用造影剂进行声学噪音检查，以增强散射回声及血流多普勒信号，更好地反映子宫切口与正常子宫肌层的血流灌注情况，提高超声诊断的分辨力。朱兆领等［4］研究发现，宫腔声学造影在剖宫产术后子宫切口憩室中的诊断价值优于常规阴式超声检查，能够更好地确定憩室大小，为临床治疗提供指导。

1.3 磁共振检查

磁共振检查是利用核磁共振原理，根据释放的能量在物质内部不同结构环境衰减情况的不同，检测出电磁波情况，构建物体位置、结构等，有利于观察子宫切口憩室解剖特点，并能够反映人体组织的化学结构信息，提高反映病变及周围组织对比度，有利于憩室确诊。杜永强［5］研究发现，二维超声、磁共振、造影增强磁共振在剖宫产术后切口憩室诊断中均具有较高的应用价值，造影增强磁共振诊断准确性更高。王健等［6］研究结果显示，磁共振动态增强检查软组织及空间分辨力更高，无检查时间窗，有利于了解憩室形态及子宫周围组织结果情况，诊断准确性较三维彩超检查更高，敏感性基本一致。但磁共振检查费用较高，患者接受度相对较低，限制其临床应用，临床仍以超声检查为首选检查方法。

1.4 内镜检查

宫腔镜、腹腔镜是腹腔疾病诊断的微创外科技术，通过置入内镜直观观察病变部位情况，明确子宫切口憩室位置、大小、形态、窦道方向以及子宫内部情况，目前可作为子宫切口憩室诊断的金标准。章华［7］经临床研究发现，在阴道超声检查后进行宫腔镜检查，可将诊断准确性提升至100%，有利于明确子宫切口憩室的诊断。因内镜检查属于有创操作，重复性差，且会引起一定并发症，临床多将内镜检查用于微创外科治疗前，以便对病变情况进一步确定，进而为外科治疗提供更好的指导。因内镜检查的有创性，对于存在亚急性、急性生殖器官炎症或盆腔感染者，禁忌采取该方法，存在宫颈过硬或宫腔过度狭小者禁用宫腔镜检查，检查时还应避开经期，以最大程度预防并发症的发生，保障检查诊断安全性。

2 治疗方法

2.1 药物治疗

药物治疗是治疗子宫切口憩室的常用方法之一，目的是控制临床症状。目前，临床主要应用的药物为雌激素和孕激素类药物，能够通过影响子宫功能，改善憩室处血液循环与内膜增生，达到修补缺损效果。同时，能够促使憩室与宫腔内膜同步发育，在同一时间达到分泌期，同步进行脱落，进而改善经期延长、经血潴留、淋漓不尽等症状。张建平等［8］研究结果显示，在外科治疗同时辅用避孕药，能够获得更加满意的疗效，有利于术后恢复。中医认为子宫切口憩室与脉络损伤引起的气虚不足、血不回经相关，益气补血在控制临床症状中意义重大。李智惠［9］在子宫切口憩室患者中分别采用妈富隆与妈富隆联合参芪四花汤治疗，均可获得良好疗效，能够改善经期延长、下腹痛等症状，憩室假腔面积也明显缩小，且联合用药效果更佳。但药物治疗仅能缓解临床症状，具有较好的短期疗效，但无法根除病变，对不孕、异位妊娠等远期并发症无明显的预防效果，临床多用于外科辅助治疗。

2.2 手术

手术是根治子宫憩室的唯一方法，可通过切除子宫憩室下缘瘢痕组织，清除憩室坏死内膜，促使憩室引流通畅，之后缝合修补憩室，达到根治目的。子宫憩室手术包括多种形式：入开腹修补术、阴式修补术、内镜下修补术等。

2.2.1 开腹修补术 开腹修补术是治疗子宫切口憩室传统外科治疗方法，可在直视下完成憩室修补治疗，操作简单，易于完成憩室狭窄处的缝合，有利于憩室的彻底修复。但开腹修补术创伤较大，出血量较高，术中腹壁下组织与外界环境接触较多，术后并发症发生风险较高，恢复期较长，腹壁瘢痕较大，故临床多将开腹手术应用于严重子宫切口憩室患者中。

2.2.2 阴式修补术 阴式修补术是利用阴道实施手术，以自然腔道完成手术操作能够减少手术创伤，对肠道功能干扰小，腹部不会留下瘢痕，充分体现微创手术原则。但经阴道手术视野相对较窄，手术范围暴露相对较差，对主刀医生经验及操作要求较高。

2.2.3 内镜修补术 随着内镜技术的发展，宫腔镜、腹腔镜等在妇产科疾病治疗中得到广泛应用。内镜下手术可经几个微小切口完成手术操作，创伤小、出血量低、降低并发症的发生风险、有利于术后恢复。内镜手术开展时需建立气腹形成高压隔离，可减少腹部内组织与外界环境的接触，进一步预防并发症的发生。内镜下修补术主要包括宫腔镜修补术、腹腔镜修补术、宫腹腔镜联合修补术等，不同手术操作方法及疗效均存在一定差异。夏伟兰等［10］研究发现，宫腔镜修补术、宫腹腔镜联合手术在临床上各有优势，但宫腹腔镜联合手术疗效更佳。李宇迪等［11］研究发现，腹腔镜子宫憩室修补术与经阴道子宫切口憩室修补术在剖宫产术后子宫切口憩室中的治疗效果相当，腹腔镜手术治疗术中损伤更小，阴式手术更有利于再次妊娠。唐莉鸿等［12］研究发现，宫腹腔镜联合术式疗效好，创伤小但手术时间较长且费用较高，宫腔镜手术创伤小、操作时间短、术后恢复快，但疗效稍差。刘锦钰［13］研究发现，宫腔镜联合阴式修补术、宫腹腔镜联合手术在临床上各有优势，宫腹腔镜联合手术视野更好，易于操作，宫腔镜联合阴式修补手术手术视野窄、对术者水平要求高，但手术创伤更小，可减轻患者术后疼痛。临床应根据不同患者具体情况选择合适的术式，保障手术治疗有效性及安全性。

2.3 子宫切除术

子宫切除术多应用于修补治疗无效患者，此类患者多合并其他子宫内膜病变、子宫肌瘤等其他疾病，或瘢痕体质者，可通过子宫全切达到根治目的。但子宫全切手术创伤较大，且术后失去卵巢功能易引起性激素代谢及内分泌紊乱，术后需做好日常保健护理，以促进恢复，改善身体健康程度。

3 小结

子宫切口憩室作为剖宫产术后常见并发症之一，对女性生理健康、再次妊娠造成的负面影响较大。可通过临床症状、影像学检查明确诊断。临床可根据患者情况选择药物保守治疗以及开腹手术、阴式手术、内镜手术进行憩室修补治疗，不同手术各有优势，内镜手术还可发挥诊断与治疗双重作用。对于手术修补治疗效果较差者，还可采取子宫切除治疗，以达到根治目的。因子宫切口憩室与子宫切口愈合不良相关，在行剖宫产时需注意切口缝合，术后做好护理管理，以保障切口愈合效果，预防憩室的形成。