胸壁肿瘤手术编码分析

陈伟达，彭珊

摘要：手術编码构成包括部位、术式、入路和疾病性质。胸壁肿瘤切除术和胸壁重建术是胸外科常见的手术方式，根据手术部位及疾病性质不同，胸壁肿瘤切除术分为胸壁骨组织切除术（77.61、77.81、77.91）、胸壁软组织或伴肋骨切除术（34.4），胸壁皮肤和皮下组织切除术（86.3、86.4）；根据手术部位及手术术式不同，胸壁重建术分为胸膜重建术（34.93）、胸壁骨骼重建术（78.01、78.41、84.94）、胸壁软组织重建术（34.79、86.6、86.7）。临床医师要准确填写病案首页手术名称并详细记录手术过程，编码员对临床医师书写的手术名称进行编码时，应认真阅读手术记录，根据解剖部位、疾病性质、手术过程准确编码，查找的编码应核对类目表，仔细阅读包括与不包括内容，从而降低编码错误率，提高病案首页编码质量。本文拟通过手术案例，探讨以上手术对应的ICD-9-CM-3编码。

关键词：住院病案首页；胸壁肿瘤切除术；胸壁重建术；手术名称；ICD-9-CM-3

中图分类号：R197                                 文献标识码：B                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.014

文章编号：1006-1959（2024）08-0074-04

Coding Analysis of Chest Wall Tumor Surgery

CHEN Wei-da，PENG Shan

（Medical Record Room，Heyuan People's Hospital，Heyuan 517000，Guangdong，China）

Abstract：Surgical coding includes location， operation， approach and nature of the disease. Chest wall tumor resection and chest wall reconstruction are common surgical methods in thoracic surgery. According to the different surgical sites and the nature of the disease， chest wall tumor resection is divided into chest wall bone resection （77.61，77.81，77.91）， chest wall soft tissue or rib resection （34.4）， chest wall skin and subcutaneous tissue resection （86.3，86.4）. According to different surgical sites and surgical procedures， chest wall reconstruction is divided into pleural reconstruction （34.93）， chest wall bone reconstruction （78.01，78.41，84.94）， chest wall soft tissue reconstruction （34.79，86.6，86.7）. Clinicians should accurately fill in the name of the operation on the front page of the medical record and record the operation process in detail. When the coder encodes the operation name written by the clinician， the operation record should be carefully read. According to the anatomical site， the nature of the disease and the operation process， the code should be accurately coded. The search code should check the category table and carefully read the inclusion and exclusion content， so as to reduce the coding error rate and improve the coding quality of the front page of the medical record. This article intends to explore the ICD-9-CM-3 coding corresponding to the above surgery through surgical cases.

Key words：Home page of inpatient medical records;Chest wall tumor resection;Chest wall reconstruction;Name of surgery;ICD-9-CM-3

2018年5月，以广东省第二人民医院成立国内第一家胸壁外科为标志，胸壁外科的理念逐渐得到国内同行的认可，而胸壁外科疾病的实际发病率高于胸腔内的疾病[1]。胸壁肿瘤是胸壁外科常见的病种，是良恶性肿瘤的统称，根据其起源部位可分为骨肿瘤和软组织肿瘤，以恶性肿瘤、转移性肿瘤较为多见[2，3]。胸壁肿瘤以外科手术治疗为主，首先切除胸壁肿瘤组织，切除后根据缺损范围进行胸壁重建术，包括胸壁骨性重建和胸壁软组织重建[4]，用以维持胸壁的完整性、稳定性和密闭性。临床医师由于不清楚手术分类的特点，填写手术名称时无法准确表达手术内容，习惯书写胸壁肿瘤、肿块或肿物切除术，胸壁缺损修补术或胸壁重建术，对于经验尚浅或临床知识薄弱的编码员，仅根据临床医师书写的手术名称进行编码，容易导致错编，为了精准分类，编码员需要参考病理诊断明确疾病性质，仔细研读手术记录来进行手术编码。本文通过参考国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3（2011 修订版）[5]编码原则，结合国家临床版3.0手术操作编码，分析胸壁肿瘤切除术和胸壁重建术的编码要点，通过案例进行编码分析。

1编码分析

1.1胸壁肿瘤切除术ICD-9-CM-3分类  胸壁的解剖结构分为浅层和深层，浅层结构包括皮肤、浅筋膜；深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙及胸内筋膜[6]。胸壁肿瘤发生部位由浅到深有胸壁皮肤肿瘤、软组织肿瘤和骨组织肿瘤。

胸壁骨组织肿瘤切除术：骨组织包括骨、软骨和骨纤维等，常见于肋骨或胸骨。依据肿瘤部位和大小、病理组织学分级和与邻近组织的关系，手术治疗包括：局部切除术、扩大根治性切除术、全切除术[7]。根据胸壁骨肿瘤性质和手术切除范围，手术分类为骨病损切除术、骨部分切除术和骨全部切除术，编码及查找步骤分别为：77.61肩胛骨锁骨和胸廓[肋骨和胸骨]病损或组织的局部切除术，ICD-9-CM-3查：切除术-病损（局部的）--骨--胸（肋骨）（胸骨）77.61；77.81肩胛骨，锁骨和胸廓[肋骨和胸骨]部分骨切除术，ICD-9-CM-3查：骨切除术（部分）77.8；77.91肩胛骨，锁骨和胸廓[肋骨和胸骨]全部切除术，ICD-9-CM-3查：骨切除术（部分）-全部的，除外面部77.9，其中77.8和77.9共用细目1肩胛骨，锁骨和胸廓[肋骨和胸骨]。

胸壁软组织肿瘤切除术：软组织包括脂肪组织、纤维组织和肌肉组织等。对于多数包膜完整的良性肿瘤仅切除肿瘤组织即可，对于恶性肿瘤，为了防止肿瘤的复发和转移，切除范围除了肿瘤组织还包括邻近部分正常组织[8]。根据肿瘤性质和切除范围，手术分类为胸壁病损切除术和胸壁部分切除术，编码均分类于34.4胸壁病损的切除术和破坏术，ICD-9-CM-3查：切除术-病损--胸壁34.4。通过核对类目表发现，34.4包括胸壁病损切除术伴肋骨切除术，因此当手术同时切除胸壁软组织和肋骨时，单独编码34.4即可。

胸壁皮肤肿瘤切除术：包括皮肤和皮下组织。此类在临床上应属于软组织肿瘤[9]，但在ICD-9-CM-3分类中与软组织分类有明显差异，通过核查类目表34.4：不包括皮肤病损切除术86.2-86.3，因此胸壁皮肤肿瘤切除术归类于皮肤或皮下组织的病损切除术86.3皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术，ICD-9-CM-3查：切除术-病损（局部的）--皮膚86.3--皮下组织86.3；当皮肤肿瘤侵袭邻近结构，对于胸壁皮肤肿瘤的广泛切除，分类于86.4皮肤病损根治性切除[10]，ICD-9-CM-3查：切除术-皮肤（局部的）--根治（广泛）（累计皮下或邻近结构）（伴皮瓣闭合）86.4。

另外，当肿瘤侵袭相邻器官时进行受损器官切除，视具体情况附加手术编码，本文主要讨论胸壁相关手术编码，不便赘述。根据肿瘤性质和切除范围，常见的手术编码汇总见表1。

1.2胸壁重建术ICD-9-CM-3分类  胸壁重建术是对胸壁缺损进行修复的一种手术方式，根据缺损部位可分为软组织缺损、骨性缺损、混合缺损和复合缺损，手术治疗方式可以为软组织重建、骨性重建和全层胸壁重建[11]。胸壁重建应从胸膜腔、骨性结构和被覆的软组织3个方面考虑治疗手段：在胸膜腔与骨性结构保留的情况下，应考虑皮肤移植并发症发生率更低的局部皮瓣或肌皮瓣移植；而全层胸壁重建则需要考虑单纯骨性重建还是与软组织重建相结合的方式进行治疗[12]。手术分类视胸壁重建的部位与填充材料不同给予不同手术编码。

胸膜重建：一方面修补胸壁缺损，维持胸膜腔负压稳定，另一方面可以促进软组织粘附，加快修复。常用的补片包括生物补片如牛心包补片，肠系膜补片等，合成补片如聚丙烯补片、PTEE等[13]，ICD-9-CM-3查：修补术-胸膜34.93。

骨组织重建：目的是为了确保胸廓的稳定性和保护胸腔脏器，保证呼吸功能正常进行。常用的修补材料有自体骨移植、异体骨移植、人工骨移植、钛合金材料、3-D打印材料、骨水泥联合人工合成补片等[3，14]。对于小面积或非重要部位的中或大面积骨性缺损常用补片进行修补重建，重要部位如心前区或胸骨等的大面积缺损，采用网格状钛合金钢板修补[15]。通过植入钢板固定装置，编码84.94胸骨插入刚性板固定装置，ICD-9-CM-3查：植入-装置--胸骨固定装置伴有刚性板84.94；通过自体骨移植、异体骨移植、人工骨移植进行重建，编码78.01肩胛骨，锁骨和胸廓［肋骨和胸骨］移植术，ICD-9-CM-3查：移植物，移植术-骨（自体的）（骨库）（异种的）--胸（肋骨）（胸骨）78.01；通过钛合金材料、3-D打印材料等非刚性人工材料，编码78.41肩胛骨，锁骨和胸廓[肋骨和胸骨]的其他修补术和整形术，ICD-9-CM-3查：骨成形术-胸（肋骨）（胸骨）78.41。

软组织重建：重建方式有直接缝合术和移植术，若肿瘤体积较小，预计术后小面积缺损可直接对位缝合，若肿瘤体积较大，预计术后出现中等或大面积缺损，无法直接闭合创面，则采用移植修补，包括皮肤移植、皮瓣移植和肌皮瓣移植，其中肌皮瓣主要有胸大肌瓣、腹直肌瓣、背阔肌瓣[14]。皮肤移植编码86.6游离皮肤移植，皮瓣移植、肌皮瓣移植编码86.7带蒂皮瓣或皮瓣移植[16，17]，ICD-9-CM-3查：移植物，移植术-皮肤（板层）（中厚皮片）86.69--蒂（皮瓣）（管）---附着至部位（前移的）（双）（旋转的）（滑动的）86.74。

根据重建部位和重建方式，常见的手术编码见表2。

2案例分析

案例1：患者2天前自行触摸发现右侧胸壁肿物。肿块位于胸大肌胸小肌之间，术中予完整切除，并切除周围部分胸大肌及胸小肌，快速冰冻病理检查：（右胸壁肿物）软组织肉瘤，考虑多形性横纹肌肉瘤。

编码分析：根据病理结果，国临版2.0疾病编码为C49.300x003 M89000/3胸部结缔组织横纹肌肉瘤；根据手术切除的范围，不仅对肿物进行切除还对肿物周边正常组织进行扩大切除，所以不能采用国临版3.0手术操作编码34.4x01胸壁病损切除，而应为34.4x02胸壁部分切除术。

案例2：患者于2个月前无明显诱因出现胸壁肿块，现要求住院行胸壁肿物切除术。以胸骨前方胸壁肿物为中心切开皮肤、皮下组织，见一黑色皮肤肿物，将皮肤肿物整体切除，术后病理结果示：（胸壁肿物）考虑恶性黑色素瘤。

编码分析：根据病理结果，肿物为恶性肿瘤，国临版2.0疾病编码为C43.502 M87200/3胸壁恶性黑色素瘤。根据手术名称易编到胸壁病损切除术34.4，但通过阅读手术记录可以明确肿物生长部位及手术切除范围仅限于皮肤及皮下组织，故手术编码应考虑使用86.3皮肤及皮下组织病损切除，国临版3.0手术操作编码为86.3x14皮肤色素痣切除术。

案例3：患者胸片显示右侧第5肋骨骨质破坏，行手术治疗。于前胸壁作一切口，切开皮肤皮下组织和肌层，显露病损肋骨，切开肋间肌及胸膜，探查病变未累及肺组织，咬骨钳咬除病变肋骨，进一步行胸壁缺损修补，丝线固定涤纶补片至缺损部位。冰冻病理结果显示：软骨瘤。

编码分析：根据病理结果，国临版2.0疾病编码为D16.702 M92200/0肋骨软骨瘤。通过手术记录可知，病变肿物无累及相邻组织，并采用涤纶补片修补本次手术缺损组织，故手术编码为国临版3.0手术操作编码为77.6103肋骨病损切除术+34.7900x003胸壁缺损修补术（人工材料）。

案例4：患者发现右侧胸壁肿物半年余，未予处理，现因肿物压痛且较前增大，行手术治疗。于右侧第6肋间肿物表面作一切口，逐层分离肿瘤组织，探查发现肿瘤浸润破坏第6肋骨，用肋骨剪剪断肿瘤两侧肋骨，肿物长致胸腔，与胸膜有界限并和胸壁明显粘连，电刀游离胸壁内侧肿物，予涤纶补片修补缺失胸壁。冰冻病理结果显示：软组织来源低度恶性肿瘤。

编码分析：根据病理结果，国临版2.0疾病编码为C49.300x003 M80000/3胸部结缔组织恶性肿瘤。阅读上述手术过程得出手术切除范围包括胸壁与肿瘤粘连的组织和肋骨，此时易编码34.4x01胸壁病损切除术+77.6103肋骨病损切除术，但通过核对类目表发现，34.4包括胸壁病损切除术伴肋骨切除术，因此编码34.4x02胸壁部分切除术即可，术后胸壁缺损予补片进行修补，编码34.7900x003胸壁缺损修补术（人工材料），最终国临版3.0手术操作编码为34.4x02胸壁部分切除术+34.7900x003胸壁缺损修补术（人工材料）。

3讨论

3.1思路分析  对胸壁肿瘤切除术进行编码时，首先根据病理诊断结果明确疾病性质，再通过阅读手术记录确定手术部位和手术范围，最后通过手术索引精准分类。对胸壁重建术进行编码时，首先要明确重建部位，再通过阅读手术记录确定手术术式，最后通过手术索引精准分类。

3.2展望  我国医院的管理模式已从粗放式管理向精细化管理转变，通过病案首页数据的采集分析，对各医院的医疗水平、服务能力进行评价，同时也为医院评审、公立医院绩效考核、按病种分值付费（DIP）及疾病诊断相关分组（DRG）等相关领域提供数据基础[18-20]。为了保证病案首页各项数据的真实、规范、准确、完整且符合逻辑，对编码员的业务技能要求越来越高。

首先要掌握ICD-9-CM-3手术操作分类规则。胸壁病损切除术和胸壁修补术是胸外科常见的手术方式，编码员如果仅凭临床医师填写的手术名称进行编码，忽略了疾病性质和具体手术部位，容易造成编码错误。编码员查找编码的过程中，应严格按照标准的查找步骤：确定主导词→查找索引→核对编码，手术操作编码在核对时要仔细阅读包括与不包括，其内容是编码员正确编码的一个指引。结合本文，胸壁软组织伴肋骨切除术与胸壁软组织切除术均编码于34.4，如编码员查找编码后没有对该编码进行核对，易导致多编。

其次要掌握医学相关专业知识。手术操作编码的分类轴心包括解剖部位、手术术式、手术入路和疾病性质。结合本文，如果编码员没有通过病理诊断和手术记录明确疾病性质和手术部位，在临床医师给出胸壁病损切除术这个手术名称时，可能会导致编码全部分类于34.4，如果编码员没有通过手术记录明确手术部位，在临床医师给出胸壁重建术这个手术名称时，可能会导致编码全部分类于34.7，导致编码错误。所以编码员在具备编码知识的同时，还需要主动学习医学相关专业知识，才能做到正确编码。

最后要加强与临床医师的沟通。一份高质量的病案首页，是编码员和临床医生共同努力的成果，当编码员遇到无法明确编码的手术名称时，需积极主动与术者和主管医生沟通交流，同时也要積极查阅相关文献资料，保证不错编、多编和漏编，同时不断积累和更新知识储备。

病案首页信息是进行DRG评价和DIP医保付费的凭据，其中以病案首页的主要诊断和主要手术操作为重要的数据来源，其将决定DGR正确入组或是判定为歧义病案、医保正常支付费用或是医院自身承担超额费用，这要求编码员要严谨地对待每一份病案，保证每一份病案首页数据的准确性，还原实际的医疗过程，从而为医疗大数据的分析和应用提供一份准确的数据报告。

参考文献：

[1]郭潇雅.胸壁外科：从理念革新到技术创新[J].中国医院院长，2022，18（8）：88-89.

[2]周振宇，谭锋维，滕啸，等.2022纵隔及胸壁肿瘤围手术期及全程化综合诊治中国专家共识[J].中国胸心血管外科临床杂志，2023，30（3）：325-332.

[3]王磊，李靖，钟代星.胸壁肿瘤切除及胸壁重建手术中国专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志，2019，26（1）：1-7.

[4]刘博豪，张言鹏，陶润仪，等.胸壁恶性肿瘤术后复发分析[J].临床外科杂志，2022，30（4）：331-334.

[5]刘爱民，主编译.国际疾病分类第九版临床修订版手术与操作ICD-9-CM-3[M].2011版.北京：人民军医出版社，2014：4.

[6]崔慧先，李瑞锡.局部解剖学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，2018：68.

[7]金煜翔，趙学维，王良哲，等.常见胸壁肿瘤临床诊治分析[J].人民军医，2019，62（3）：244-246，298.

[8]雷雨.胸壁肿瘤切除与胸壁重建围术期治疗效果分析[D].重庆：重庆医科大学，2020.

[9]邓舒萍，曾玉佩，袁翠霞，等.儿童胸壁肿瘤的外科诊治：单中心经验分析[J].临床小儿外科杂志，2022，21（3）：220-224.

[10]刘伦，黄爱丽，曾云，等.皮肤外科局部皮瓣移植术的编码探讨[J].中国病案，2020，21（8）：43-45.

[11]肖高明.胸壁缺损的修复与重建[J].中国肺癌杂志，2018，21（4）：277-278.

[12]周振宇，李晨蔚，吴志刚.胸部肿瘤（一）：纵隔及胸壁（胸膜）肿瘤诊治——浙江省胸外科专家共识[J].浙江医学，2022，44（8）：787-800，811.

[13]俞楠泽，孙怡馨，张海林，等.基于多学科综合治疗模式的胸壁肿瘤术后巨大复合组织缺损的修复策略[J].中国美容整形外科杂志，2022，33（11）：688-692.

[14]戴志兵，麦尔旦江·麦合木提，孙亚超，等.胸壁巨大肿瘤切除与修复重建[J].组织工程与重建外科，2022，18（6）：470-475.

[15]王少强，陈静，魏松洋，等.胸壁肿瘤切除后胸壁缺损的修复[J].组织工程与重建外科杂志，2019，15（4）：237-240.

[16]许萍，陈玲，吴妙婷.皮肤移植术编码思路及案例分析[J].现代医院，2022，22（11）：1703-1705，1709.

[17]郑金龙.游离皮瓣移植术编码分析[J].中国病案，2021，22（6）：39-40，112.

[18]王海波，史赢，周稚烨，等.医院质量监测系统在医疗质量管理中的应用[J].中国医院，2021，25（6）：70-71.

[19]陈晔，董四平.我国三级公立医院绩效考核指标体系解读与评析[J].中国卫生政策研究，2020，13（2）：19-25.

[20]李小丹，梁嘉诚，邝倩仪，等.病案首页ICD编码的准确率对DRGs付费影响[J].广州医药，2022，53（6）：96-99，132.

收稿日期：2023-05-04；修回日期：2023-05-22

编辑/成森