化滞柔肝颗粒对湿热中阻型非酒精性脂肪性肝病患者的临床疗效及对炎症因子的影响

谢 萍 孙勤国 易慧芳

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430065；2.湖北民族学院附属民大医院中医科，湖北恩施 445000

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种无过量酒精摄入史，与遗传、环境因素、生活饮食方式等密切相关，以肝脂肪变性和脂质过度蓄积为核心特征的代谢紊乱性疾病。NAFLD的存在伴随着肝硬化、肝癌等死亡风险，且与动脉粥样硬化、心力衰竭、冠心病、脑卒中、肝脏外恶性肿瘤、慢性肾脏损害密切相关，严重影响人类健康[1]。为更好地减少NAFLD 的发病率，减缓疾病进展，深入挖掘其发病机制及干预位点尤为重要。研究发现，各种炎症小体及炎症免疫反应参与了NAFLD 的发病发展，介导了肝细胞的损伤[2-4]。Toll 样受体-4（Toll like receptor 4，TLR4）在肝脏细胞广泛表达，可以识别脂多糖，启动一系列免疫反应[3]。TLR4/髓样分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）/ 核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）作为TLR4 下游经典的炎症通路，可启动免疫反应，介导细胞损伤，加剧NAFLD 病情[5-6]。化滞柔肝颗粒产自于山东新时代药业有限公司，2009 年获批上市，结合现代医学和中医对脂肪肝的认识，以清热利湿、祛浊解毒为准则，由中医经典方二至丸及茵陈五苓散加减而成[7-8]。在2017年中医诊疗专家共识意见中已推荐作为NAFLD 湿热中阻证的治疗手段之一[9]。笔者在临床医疗中，用化滞柔肝颗粒干预湿热中阻型NAFLD 患者，观察治疗前后肝功能、血脂、体重指数（body mass index，BMI）、TLR4、MyD88、NF-κB、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等指标的变化，旨在探索化滞柔肝颗粒干预NAFLD 的可能作用靶点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021 年1 月至12 月武汉市第三医院中医科就诊的湿热中阻型NAFLD 患者90 例，按照随机数字表法将其分为治疗组与对照组，每组45 例。治疗组男30 例，女15 例；年龄18～67 岁，平均（48.73±12.66）岁；病程6 个月～2 年，平均（1.24±0.49）年。对照组男31 例，女14 例；年龄18～69 岁，平均（50.70±12.42）岁；病程5 个月～2 年，平均（1.15±0.50）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通过武汉市第三医院医学伦理委员会审核（武三医伦YW2020-007）。

1.2 诊断标准

NAFLD 西医诊断标准参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》[10]，无饮酒史或无过量酒精摄入史（男摄入乙醇＜210 g/周，女摄入乙醇＜140 g/周）；实验室检查提示丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）等指标异常；肝脏彩超支持脂肪肝的诊断；肝脏病理学检查提示肝脏组织存在脂肪变性。未使用他莫昔芬、糖皮质激素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤等药物，并不包括基因3 型丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、全胃肠外营养、先天性脂质萎缩症、肝豆状核变性、自身免疫性肝病、特发性脂肪泻等疾病。

湿热中阻型中医辨证标准如下，主症：①右侧胁肋部胀痛；②自觉困倦，周身沉重；③胃脘、腹部胀满或疼痛；④大便黏腻，排便不爽。次症：①身体及巩膜发黄；②小便颜色异常，尿色偏黄；③口中黏滞；④口干口苦。舌脉：舌质偏红，苔黄腻，脉濡数或弦滑。临床证候符合主症2 项和次症1 或2 项[11]。

1.3 纳入标准

①符合NAFLD 诊断及中医证候湿热中阻型辨证标准；②自愿签署知情同意书；③年龄18～75 岁。

1.4 排除标准

①合并急危重、难以控制的心脑血管、肺、肾、内分泌和血液系统原发病；肝脏恶性肿瘤、肝性脑病；②HCV 抗体、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体阳性；乙型肝炎表面抗原（hep atitis B surface antigen，HBsAg）或乙肝病毒脱氧核糖核酸（hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBVDNA）阳性；③血吸虫感染史；④合并自身免疫性疾病，如干燥综合征、多肌炎、狼疮等；⑤妊娠期、哺乳期妇女；⑥糖尿病病史或血糖异常病史；⑦严重药物过敏；⑧筛选前3 个月使用过其他研究药物或脂肪肝同类中药。

1.5 治疗方法

基础治疗：限制高脂、高能量食物的摄入，禁烟酒，加强运动；肝功能不全者要适当休息。

治疗组：加用化滞柔肝颗粒（生产批号：257210 1001；生产厂家：山东新时代药业有限公司；产品规格：8 g/袋×10 袋），1 次1 袋，3 次/d，开水冲服，连续服用3 个月。

对照组：加用多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）（生产批号：DBJD563；生产厂家：赛诺菲（北京）制药有限公司；产品规格：228 mg×24 粒），一次456 mg，3 次/d，口服。连续服用3 个月。

1.6 观察指标

测量身高、体重，计算BMI。分别于治疗前、治疗3 个月后，空腹状态下抽取外周静脉血液3 ml，检测血清甘油三酯（triglyceride，TG）、ALT、AST。酶联免疫吸附试验测定血清TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、白细胞介素（interleukin，IL）-1β 水平。试剂盒均购自福建泉州睿信生物科技有限公司，按照试剂盒使用说明书进行操作。TLR4 试剂盒批号：420210401-AX106273H。MyD88 试剂盒批号：20210401-AX102620H。NF-κB 试剂盒批号：20210401-AX105831H。TNF-α 试剂盒批号：20210401-AX104793H。IL-1β 试剂盒批号：20210401-AX106152H。

1.7 不良反应观察

参照《药物临床试验质量管理规范》要求进行观察[12]。

1.8 安全性指标

包括生命体征（体温、血压、呼吸、心率）和心电图。以上检测指标于各组于治疗前、治疗3 个月后完成。

1.9 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能、血脂指标、BMI 比较

治疗前，两组TG、ALT、AST 水平，BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组TG、ALT、AST水平，BMI 均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表1～2。

表1 两组治疗前后TG、ALT 水平比较（）

表1 两组治疗前后TG、ALT 水平比较（）

注TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸转氨酶。

表2 两组治疗前后AST 水平、BMI 比较（）

表2 两组治疗前后AST 水平、BMI 比较（）

注AST：天冬氨酸转氨酶；BMI：体重指数。

2.2 两组治疗前后炎症因子比较

治疗前，两组TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表3～4。

表3 两组治疗前后TLR4、MyD88 水平比较（ng/ml，）

表3 两组治疗前后TLR4、MyD88 水平比较（ng/ml，）

注TLR4：Toll 样受体-4；MyD88：髓样分化因子88。

表4 两组治疗前后NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比较（pg/ml，）

表4 两组治疗前后NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比较（pg/ml，）

注 NF-κB：核因子κB；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL：白细胞介素。

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

2.4 安全性监测

两组治疗前后体温、心率等生命体征及心电图等安全性指标未发现明显变化。

3 讨论

NAFLD 作为慢性肝脏疾病之一，在不合理的膳食结构及生活方式的作用下，患病率显著增加，并呈低龄化。近年来，对其发病机制的探讨逐渐深入，“多重打击”学说逐渐替代了经典的“二次打击”理论[13-15]。中医理论中，NAFLD 归属于“积聚”“痰瘀”“胁痛”等范畴，病机围绕肝郁、脾虚、湿、痰、瘀等因素。化滞柔肝颗粒主要成分为茵陈、决明子、大黄、猪苓、山楂、泽泻、瓜蒌、陈皮、小蓟、柴胡、女贞子、墨旱莲、枸杞子、苍术、白术、甘草。以茵陈和决明子为君药，取茵陈清肝胆湿热，决明子清肝明目通便之功。大黄、泽泻、猪苓、山楂为臣药，其中大黄清泻热毒，化瘀消积，泽泻、猪苓长于利水祛湿，山楂活血行气消积，共用可使湿热分消，瘀积自除。另取苍术、白术、陈皮燥湿理气健脾，佐助君臣。“肝体阴而用阳”，肝脏必须依靠血液的濡养才能发挥其功能，枸杞子、女贞子、墨旱莲加强育阴柔肝之功。瓜蒌通便导滞，化痰散结，小蓟凉血祛瘀，解毒利湿，可助清热利湿祛瘀之力。柴胡作为引经药，疏肝行气解郁。甘草调和诸药[7]。全方共奏清热祛湿、泄浊解毒、疏肝化瘀之功，标本兼治，疏肝化湿同时不伤阴血[16]。临床研究证实化滞柔肝颗粒可以明显减轻湿热蕴结型NAFLD 患者体重，促进BMI 的恢复，改善肝功能，降低血脂，修复肝脏脂肪变性并改善临床症状[17-21]。从本研究结果看，两组治疗后，肝功能和血脂均较前有明显改善，且治疗组效果更为明显，进一步验证了化滞柔肝颗粒对湿热中阻型NAFLD 患者的治疗作用。

分析化滞柔肝颗粒组方，其中多味中药可靶向调节炎症因子，改善机体内炎症瀑布。中药大黄的活性成分——大黄素能够诱导法尼酯X 受体及其靶基因，调控炎症瀑布的爆发，减轻氧化应激，下降体重，修复肝脏损伤[22]。茵陈清热利湿，可以促进转氨酶及血脂水平的下调，遏制炎症因子，提高机体抗氧化能力，促使氧化应激反应趋向平稳状态[23-24]。决明子富含决明子总蒽醌，可以抑制TLR4/NF-κB 炎症通路，减轻炎症反应对肝细胞的损害[25]。泽泻中的多种四环三萜酮醇衍生物，可调节细胞自噬，下调TNF-α、IL-6 水平，改善脂肪变性，抑制氧化应激，缓解非酒精性脂肪性肝炎[26-27]。山楂活性成分山楂叶总黄酮可以靶向调控TLR4/NF-κB 轴，阻断炎症信号[28]；另含有的山楂酸可调控TLR4、NF-κB、NOD 样受体蛋白3、IL-10 和转化生长因子-β，可改善炎症损伤[29]。

TLR4，作为Toll 样受体家族的重要组分，在各种肝脏细胞中广泛表达。炎症细胞外信号通过TIR 结构域呈递给MyD88，MyD88 与IL-1 受体相关激酶结合形成MyD 小体，MyD 小体形成过程中，使NF-κB 活化[30-32]。活化后的NF-κB 启动信号通路，释放细胞因子，引起下游IL-1β、TNF-α、IL-6 等多种炎症因子的转录和表达，进而引起细胞凋亡[33-35]。TLR4/MyD88/NF-κB 炎症通路的激活引起机体内炎症因子的大量积聚，加剧肝细胞的炎症损伤，引起NAFLD 的进展[36]。本研究结果显示，两组经药物治疗后，治疗组TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 等水平明显低于对照组，结合治疗前后肝功能及血脂变化，提示化滞柔肝颗粒改善NAFLD 的机制可能在于抑制TLR4 及下游细胞因子，下调炎症因子，保护肝细胞。同时，治疗组治疗前后体温、心率等生命体征及心电图等安全性指标未发现明显变化，提示化滞柔肝颗粒治疗NAFLD是安全可行的。该方药可作为临床干预NAFLD 的手段之一，其具体干预靶点的深入挖掘需要进行更多的细胞实验或者动物实验，寻求进一步的数据支持。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。