通心痹膏穴位敷贴联合耳穴压豆治疗稳定型心绞痛的临床效果

马小东 薛 刚 王道成 汪满意 屈长宏 鲁月凤 殷 俊

(1 扬州大学转化医学院,扬州,225009; 2 扬州市中医院心病科,扬州,225009)

慢性稳定型心绞痛(Chronic Stable Angina Pectoris,CSAP)主要临床表现为胸部、肩部、背部或手臂不适,通常由劳动或情绪压力所诱发,并通过休息或服用硝酸甘油可缓解,为缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease,IHD)最常见的一种[1]。CSAP在高收入国家和中低收入国家均为主要死亡原因,分别占总体死亡人数的17.3%和11.8%[2]。《2016年心血管疾病报告》指出,心血管疾病死亡率在2015年排名第一,估计有2.9亿人患有心血管疾病[3]。目前CSAP治疗中药物存在较多不良反应,包括头痛、体位性低血压和头晕,持续服用硝酸盐可能导致药物耐受[4],β受体阻滞剂可能会在突然停药后引发急性冠状动脉事件等[5],CSAP患者倾向于选择安全有效的替代疗法[6]。中药穴位贴敷一方面通过药物刺激治疗穴位发挥调理气血、疏通经络、扶正祛邪的作用,另一方面药物经皮吸收,避免首过效应及消化破坏,提高了生物利用度,同时也避免口服药物对胃肠道刺激和肝脏损害,提高了患者的依从性。一项前瞻性临床研究证实,穴位敷贴可以缓解稳定型心绞痛患者的症状并改善心功能[7]。动物实验研究表明,穴位敷贴可以改变心脏的电和机械活动,加强缺血区域边缘的心肌细胞代谢,并将心肌缺血损伤降至最低[8]。耳穴压豆是目前临床使用较多的外治手段,可通过刺激神经末梢起到调节心脏功能的作用[9],临床试验亦证实耳穴压豆在改善CSAP患者症状上具有显著效果[10]。穴位贴敷联合耳穴压豆一方面可以相互协作,增强疗效;另一方面二者都简便易行,并且都属于无创操作,具有可操作性。然而,大多数已发表的研究都是小样本观察研究,缺乏高质量的随机对照试验。为了提供更具说服力的证据,我们设计了一项随机、对照临床试验,以评估穴位敷贴联合耳穴压豆在CSAP患者中的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年6月就诊于扬州大学临床中医学院(扬州市中医院)心病科热毒痰瘀、气阴两虚型的住院CSAP患者120例。所有患者按照随机分组分为通心痹膏敷贴联合耳穴压豆观察组(以下简称观察组)和常规西药治疗组(以下称为对照组),每组60例。观察组中男45例,女15例;年龄50～80岁,平均年龄(71.25±6.19)岁;病程0.4～18年,平均病程(6.74±4.11)年。对照组中男43例,女17例;年龄51～80岁,平均年龄(71.43±6.12)岁;病程0.6～17年,平均病程(7.13±3.92)年。2组一般性资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究采用SPSS 21.0统计软件随机工具产生随机分配序列,并将随机分配序列放入不透光的信封中。符合标准的患者按入组顺序领取信封,交给主治医师。随机序列由专人产生,此人不参与临床患者的纳入、治疗及最终疗效评估。本研究遵循《赫尔辛基宣言》(2008年第6次修订版)的原则,于2020年9月8日获得扬州市中医院医学伦理委员会的批准[伦理审批号:(2020)伦审第(10)号]。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:CSAP参照2019年欧洲心脏病学会“慢性冠状动脉综合征指南”诊断标准[11]。1)疑似冠心病和有稳定型心绞痛症状,无论有无呼吸困难的患者;2)新出现的心力衰竭或左心室功能障碍,怀疑冠心病的患者;3)在急性冠脉综合征后1年内无症状或症状稳定的患者,或近期行血运重建的患者;4)无论有无症状,在最初诊断或血运重建1年以上的患者;5)心绞痛、疑似血管痉挛或微循环障碍的患者;6)筛查时发现冠心病无症状的患者。满足其一即可诊断。中医诊断标准:胸痹中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中胸痹(冠心病心绞痛)部分[12]。热毒痰瘀、气阴两虚证辨证标准:胸痛胸闷,心悸气短,神疲乏力,体胖多痰,身体困重,头晕,失眠多梦,唇舌紫暗,口干,舌苔浊黄腻或滑,脉弱而细数或细涩、滑。患者主要症状≥2项兼舌象和(或)脉象异常即可诊断为热毒痰瘀、气阴两虚证。

1.3 纳入标准 1)符合中医胸痹诊断标准和热毒痰瘀、气阴两虚证辨证标准的患者;2)每周发作2次及以上的CSAP患者;3)心电图检查有缺血性改变或运动心电图呈阳性者;4)年龄40～80岁。

1.4 排除标准 1)胸痹分级属重度的患者;2)经检查证实为其他疾病所致胸痛者;3)合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或患有精神病不能配合者;4)妊娠或哺乳期妇女;5)过敏体质及对多种药物过敏者。

1.5 脱落(终止)与剔除标准 1)出现过敏反应或严重不良事件者;2)病情恶化者;3)患者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验,向主管医生提出退出临床试验的要求,可以退出该病例临床试验;4)“违反合法性”,即指病例选择违反了入组标准,本不应当进行随机化;5)未曾使用试验用药;6)在随机化之后没有任何数据。资料统计分析前,由统计人员及主要研究者讨论判断病例是否剔除。

1.6 治疗方法

所有试验对象均给予CSAP常规治疗措施,包括饮食指导、健康宣教、调控血压、降脂稳定斑块、控制心率、抗血小板等。必要时视病情给予吸氧、纠正心律失常、维持电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。2组均治疗观察3个月,比较患者治疗前后中医证候积分、心绞痛发作次数及持续时间、心电图改变、全血血清超敏C反应蛋白(仪器:迈瑞BC-6800、试剂盒厂家:迈瑞)、空腹血清血脂四项(仪器:罗氏L1-CD-CC流水线设备、试剂盒厂家:罗氏)等观测指标及安全性指标。

1.6.1 对照组 对照组予以西医常规治疗,包括调控血压、降脂稳定斑块、控制心率、抗血小板等冠心病二级预防措施。

1.6.2 观察组 在上述西医常规治疗基础上,加用通心痹膏剂穴位贴敷联合耳穴压豆,通心痹膏由扬州市中医院制剂室统一配制,药物组成为黄精、金银花、当归、玄参、瓜蒌皮、川芎、水蛭,药物比例为3∶3∶2∶3∶1.2∶1∶0.6(所有中药均由苏州市天灵中药饮片公司提供,制作仪器为:旋转蒸发仪R-1001VN;数显加热套ZNHW3000ML)。操作方法:将通心痹膏剂取适量涂匀在穴位贴上,范围2 cm×2 cm,厚度2 mm。根据2018年《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》取穴心俞(双侧)、膻中及内关(双侧),每次贴敷4 h,每周3次[13];耳部常规消毒,选取双侧心、神门、交感、皮质下、小肠穴位,采用小块胶布将王不留行籽固定于穴位处,并进行按压,以产生发热、发胀感为宜,留置3 d,间隔2 d再次进行耳穴压豆。

1.7 观察指标 主要指标:1)临床综合疗效;2)胸痹中医证候积分。次要指标:1)血清超敏C反应蛋白(High-sensitivity C-reactive Protein,hs-CRP)水平;2)血脂代谢,包括血清总胆固醇(Total Cholesterol,TC)、三酰甘油(Triacylglycerol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-cholesterol,LDL-C)水平;3)不良反应发生率;4)安全性指标,包括生命体征、血尿便常规、肝肾功能;5)药物经济学评价指标,参照2011年版《中国药物经济学评价指南(2011版)》[14],选用效果-成本分析评价药物经济学。

1.8 疗效判定标准 1)CSAP综合疗效参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。临床控制:心绞痛等主要症状消失或达到显效标准,心电图恢复至正常心电图或达到大致正常(即正常范围心电图)。显效:心绞痛等主要症状较轻或达到有效标准,心电图改善达到有效标准。进步:心绞痛等主要症状无改善,心电图基本与治疗前相同。无效:心绞痛等主要症状与心电图较试验前加重。2)中医证候积分参照2002年《中药新药临床研究指导原则》,包括胸闷、气短、心悸、神疲乏力、舌象、脉象等6项,中医证候积分为6项积分之和,疗效指数n为(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%,分为显效:n≥70%、有效:70%>n≥30%和无效:n<30%。3)2组治疗前后心绞痛每周发作次数、持续时间。4)2组治疗前后hs-CRP水平。5)2组治疗前后血脂指标。

2 结果

2.1 2组患者综合疗效比较 2组患者综合有效率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者对CSAP临床干预的综合有效率比较

2.2 2组患者中医证候积分比较 通过比较2组患者治疗前后中医证候积分发现,观察组较对照组的中医证候积分显效例数更多、无效例数更少,2组有效例数则相差不大,中医证候积分效果总有效率观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分效果比较

2.3 2组患者心绞痛发生频率及持续时间比较 2组患者的心绞痛发生频率及持续时间均较治疗前有所改善(均P<0.05),且观察组在减少CSAP患者每周心绞痛发生频次及持续时间上效果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心绞痛发作频次及持续时间比较

2.4 2组患者血清hs-CRP水平比较 治疗后,2组患者血清hs-CRP水平均有所降低,差异均有统计学意义(均P<0.05),观察组的下降水平较对照组显著,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血清hs-CRP水平治疗前后比较

2.5 2组患者治疗前后血脂四项比较 2组患者较治疗前TC、TG、LDL-C水平均有所下降,差异均有统计学意义(均P<0.05),且观察组效果优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);HDL-C水平的提升方面2组较治疗前均有提升,但2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后血脂四项比较

2.6 成本-效果分析 对照组成本/效果比为12.31元,观察组成本/效果比为13.96元。2组成本/效果比差距较小,观察组每月医疗增量成本为73.8元,远低于2021年人均GDP。见表6。

表6 成本-效果分析

2.7 不良反应 患者治疗前后血压、心率等生命体征,血、尿常规,肝肾功能均正常,无明显不良反应。

3 讨论

根据CSAP的临床表征可归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”“卒心痛”等病范畴。全国名老中医、江苏省中医院博士研究生导师李七一教授认为,当今社会冠心病心绞痛的病因病机较古代发生了重大改变,提出“热毒痰瘀、气阴两虚”是当前冠心病心绞痛高发的重要病机。李教授援引《黄帝内经·素问·刺热篇》“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛”,提出嗜食肥甘厚味,脾胃损伤,津液输布失常,变生痰浊,痰浊郁久化热,形成伏邪,若遇烟酒、情志刺激,则成热毒,耗损心营,痹阻心脉,发为胸痹。李教授认为热、毒、痰、瘀是造成胸痹本虚标实重要的病理基础。故益气养阴、活血化痰、清热解毒是治疗胸痹的重要治法[15]。李七一教授根据多年的理论积累和临床实践将古方“四妙勇安汤”去甘草,加瓜蒌皮、川芎、水蛭、黄精化裁而成“通心痹合剂”,用于治疗胸痹热毒痰瘀、气阴两虚证。研究发现通心痹合剂具有改善CSAP患者血管内皮细胞损伤程度、抑制血小板活化、抗动脉炎症反应、改善动脉硬化的作用[16],可以显著改善CSAP患者的临床症状和中医证候积分[17]。本研究选取心俞(双侧)、膻中及内关(双侧)作为贴敷穴位,其中心俞为心之背俞穴,位于背部,近心脏,与心脏里外相应,是手少阴心经之气的输注之所,具有通络安神、理气养血、活血通络的作用,主治惊悸、胸痹、心痛等心脏疾病。膻中为心包之募穴、八脉交会穴,具有通利上焦、理气宽中、活血通脉的作用,主治胸痹心痛、心悸等。内关为手厥阴心包经之络穴、八脉交会穴,具有益心安神、理气止痛、活血通经的作用,是治疗心绞痛的特定穴。本研究选取心、神门、交感、皮质下、小肠5个穴位进行耳穴压豆,心、小肠属于五脏六腑穴位,心与小肠脏腑相表里。神门、皮质下、交感属于神经系统穴位,耳郭的神经均有分支到此,可通过刺激神经末梢起到调节心脏功能的作用。

本研究通过对120例冠心病稳定型心绞痛患者的随机、对照临床试验,发现观察组与对照组对冠心病稳定型心绞痛患者均有治疗作用,且观察组的临床综合疗效、减少心绞痛发作频率及持续时间效果优于对照组(均P<0.05)。提示通心痹膏穴位敷贴联合耳穴压豆治疗在改善患者临床症状、提升患者生命质量及减少不良反应方面具有较大优势,表明通心痹合剂外用同样具有较好的疗效,值得临床进一步推广。同时本研究通过对比患者治疗前后血清hs-CRP、血脂四项指标发现,观察组在降低患者血清hs-CRP、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平等优于对照组(均P<0.05),但在提升高密度脂蛋白水平上差异无统计学意义(P>0.05)。提示通心痹膏穴位敷贴联合耳穴压豆可能是通过改善患者血管炎症、调节血脂、抗动脉粥样硬化等方面起到临床干预作用的,相关动物实验也提示通心痹合剂具有调节血脂、降低炎症介质水平及抗动脉粥样硬化的作用[18]。本研究发现通心痹膏穴位敷贴联合耳穴压豆治疗在改善患者临床症状、提升患者生命质量及减少不良反应方面具有较大优势,扩大了通心痹合剂的临床使用范围,同时为口服中药汤剂依从性差的患者提供了一条新的治疗路径。但目前本研究尚存在诸多不足,如临床样本量不足、缺少多中心研究、缺乏广泛性的研究,尚不能完全明确通心痹膏穴位敷贴联合耳穴压豆干预冠心病稳定型心绞痛患者的作用机制,观察指标较少,药物透皮效率低等问题。希望可以在接下来的研究中,进一步发挥中医药在治疗相关疾病中的优势,更好地造福人民大众。

利益冲突声明:无。