不同针刺法联合言语训练治疗卒中后失语的网状Meta分析

朱巍明 李波漩 邓士哲 迟世浩 孟智宏

(1 天津中医药大学研究生院,天津,301617; 2 天津中医药大学第一附属医院,天津,300381; 3 国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300381)

失语是卒中后最常见的认知障碍之一,有21%～38%的卒中患者出现卒中后失语(Post-stroke Aphasia,PSA)[1-2],造成患者语言理解与表达上的障碍,给患者生理及心理带来了巨大负担。据报道,在美国和欧洲,每10万人中就有43～60例PSA患者[3-4],并且这种情况在老年人中正在逐步增加[5]。卒中后导致大脑言语相关区域的损伤,患者从而出现持续的失语相关表现,难以说话和理解言语[6],然因其原因及大脑的复杂性,目前尚无最佳的治疗方案。PSA的康复治疗不仅可以减少患者的后期依赖,同时对患者重新回归工作和生活都十分重要。近年来对于PSA的康复治疗方法越来越多,言语训练是目前针对PSA国内指南所推荐唯一具有循证医学依据的治疗方法[7],能促进中枢神经系统的功能重组。然而,高强度和大量的言语训练可能并非对所有患者都可接受[8-9],因此,其他辅助治疗可能有用[10]。目前,有多项研究先后报道了在PSA的治疗中针刺联合言语训练的治疗方式相对于单一的康复治疗效果更佳[11-14]。针灸已被证明对急性期PSA患者具有积极的治疗作用,同时被认为是慢性PSA患者寻求补充和替代药物作为长期治疗且成本较低的良好选择[15]。且针刺联合言语训练治疗PSA的协同疗效得到相关临床研究的证实[16-18]。然而,目前PSA针刺方法较为多样,如头皮针、舌针及其他针刺方法,临床治疗医师选择各不相同,故探讨更有效的干预措施是目前临床亟待解决的问题。

本研究采用网状Meta分析的方法,通过比较在言语训练的基础上联合应用头针、舌针、眼针及醒脑开窍针法等临床常用方法治疗PSA患者的临床疗效和相关指标,以期为临床针刺方法的选择提供依据,为针刺治疗PSA提供可供参考的循证医学证据。本研究参考系统评价和网状Meta分析优先报告条目(PRISMA Extension for Network Meta-analysis)进行报告[19]。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)和中国生物文学数据库(China Biology Medicine Database,CBM),以主题词+自由词的方式进行检索。英文数据库检索词主要为stroke、aphasia、acupuncture等,中文数据库检索词包括卒中、脑梗死、脑出血、失语、针刺、针灸、头针、舌针、眼针和醒脑开窍等,检索时间均从建库至2022年6月。为提高系统评价报告的透明度和质量,本研究符合PRISMA 2020声明,已在PROSPERO注册(注册号:CRD42022315212)。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 RCTs,文中提及“随机”即可纳入,语种限定为中文和英文。

1.2.2 研究对象 卒中后失语的患者,患者种族、地区、职业和年龄不限。

1.2.3 干预措施 观察组应用头针、舌针、眼针及醒脑开窍针法联合言语训练治疗。对照组采用言语训练康复治疗,均根据言语功能缺损的程度对患者进行康复训练方案的制定,主要通过舒尔氏(Schuell)失语症刺激治疗方法对患者进行治疗。

1.2.4 质量评价标准 对纳入文献按照用Cochrane Handbook(5.1.0版)偏倚风险评估工具条目要求进行质量评价,包括以下7个条目:1)随机序列的生成;2)是否行分配隐藏;3)是否对患者和工作人员使用盲法;4)研究结果是否盲法评价;5)结局数据是否完整;6)是否存在选择性报告;7)是否有其他偏倚。依据评价标准对文献做出高、低和不确定3种质量结果的判断[20]。上述均由2名研究者对纳入的文献进行独立评估,若有异议,则由第3位研究者协助解决。

1.3 排除标准 1)重复发表的文献,只保留信息最全者;2)综述、经验总结、个案报道、荟萃分析和动物实验类文献;3)数据资料报告不全且无法获取的文献。

1.4 诊断标准 符合2018年推出的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准:急性起病;局灶神经功能缺损(侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;影像学出现责任病灶或症变体征持续2 h以上;排除非血管性病因;脑CT/MRI排除脑出血。符合西方失语症成套测验(Western Aphasia Battery,WAB):失语商(Aphasia Quotient,AQ)<93.8,即判定有失语。

1.5 资料提取 根据PRISMA流程图,由2名研究员以纳入和排除标准为依据独立筛选文献,并独立提取相关数据(作者姓名,发表年限,样本量,年龄,疗程,干预措施,结局指标)。其中结局指标为治疗有效率、AQ、功能性语言沟通能力量表评分(Chinese Functional Communication,CFCP)、美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS),包含以上1项即可。提取完毕后交叉核对,如有异议,则由第3位研究员协助解决。

1.6 统计方法 采用RevMan5.3、Stata15.1和ADDIS1.16.8软件进行数据分析。二分类数据采用比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信区间(Confidence Intervals,CI)表示;连续性变量采用加权均数差(Weighted Mean Difference,MD)和95%CI表示。采用RevMan5.3软件进行文献质量评价;ADDIS1.16.8软件进行贝叶斯特网状Meta分析[21],利用ADDIS软件的节点分裂值进行非一致性检验,当P>0.05,认为不一致性不明显,采用一致性模型。反之选用非一致性模型。4条马尔可夫链进行初始值设定,模型初始数值2.5,细化迭代步长10,调整迭代次数20 000次,模拟迭代次数50 000次;应用潜在尺度缩减因子(Potential Scale Reduced Factor,PSRF)模型判断结果的收敛性,PSRF值落在1.00～1.05时说明迭代效果的收敛性良好,否则采用Extend按钮进行更大参数迭代运算,直至PSRF值落在落在1.00～1.05。Stata16.0软件绘制网络关系图以展示不同干预措施的网络关系,并绘制纳入研究数量最多的结局指标的发表偏倚风险的漏斗图,以判断是否存在小样本效应。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出相关文献1 618篇,经筛选后最终纳入网状Meta分析的文献26篇,筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究表 最终纳入26篇文献[22-47],均为RCT,共1 815例患者,其中观察组910例,对照组905例,涉及5种干预措施:头针联合言语训练,舌针联合言语训练,眼针联合言语训练,醒脑开窍针法联合言语训练,单纯言语训练。各项研究的基线资料均具有可比性。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究文献的方法学质量评价 纳入的26篇文献中有14篇描述了具体的随机方法[23-25,29-31,34,38,41-43,45-46],如随机数字表、抽签法等;12篇文献仅提及“随机”[22,26-28,32-33,35-37,39-40,44,47];2项研究采用了双盲[33,35];所有文献均未报告是否进行随机化隐藏;所纳入文献的结局指标数据完整,均未发现有选择性报告偏倚。纳入研究的风险评价见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险

2.4 治疗有效率网状Meta分析的证据网络 所纳入的研究中有23项报告了患者接受针刺联合语言训练治疗后的有效率,包括4种不同针刺方法联合言语训练的干预措施;8项研究报告了患者接受针刺联合语言训练治疗后AQ的变化,包括4种不同针刺方法联合言语训练的干预措施;6项研究报告了患者接受针刺联合语言训练治疗后CFCP的变化,包括3种不同针刺方法联合言语训练的干预措施;7项研究报告了患者接受针刺联合语言训练治疗后NIHSS的变化,包括3种不同针刺方法联合言语训练的干预措施。所有结局指标的网络关系均以言语训练为中心。见图3。

图3 4个结局指标的证据网络

2.5 治疗有效率的比较 对纳入的研究进行网状Meta分析,结合OR以及95%CI可得出,与单独应用言语训练比较,分别联合4种不同针刺方法患者治疗后其有效率方面具有显著优势;4种针刺方法两两比较差异无统计学意义。见表2。结合网状Meta分析结果,对5种干预措施的有效率进行概率排序,眼针联合言语训练>舌针联合言语训练>醒脑开窍针法联合言语训练>头针联合言语训练>单纯言语训练,眼针联合言语训练可能为改善卒中后失语治疗有效率的最优干预措施组合。见图4。

表2 治疗有效率的网状Meta分析

图4 治疗有效率的排序

2.6 AQ评分的比较 对纳入的研究进行网状Meta分析,结合MD以及95%CI可得出,与单独进行言语训练比较,分别联合眼针及醒脑开窍针法能显著提升AQ水平;干预措施之间两两比较差异无统计学意义。见表3。结合网状Meta分析结果,对5种干预措施的有效率进行概率排序,醒脑开窍针法联合言语训练>眼针联合言语训练>舌针联合言语训练>头针联合言语训练>单纯言语训练,醒脑开窍针法联合言语训练可能为提升患者AQ水平的最优干预措施组合。见图5。

表3 AQ的网状Meta分析

图5 AQ的排序

2.7 CFCP评分的比较 对纳入的研究进行网状Meta分析,结合MD以及95%CI可得出,与单独进行言语训练比较,分别联合头针及醒脑开窍针法能显著提升CFCP评分水平;干预措施之间两两比较差异无统计学意义。见表4。结合网状Meta分析结果,对4种干预措施进行排序,醒脑开窍针法联合言语训练>眼针联合言语训练>头针联合言语训练>言语训练,醒脑开窍针法联合言语训练可能为提升卒中后失语患者CFCP水平的最优干预措施组合。见图6。

表4 CFCP的网状Meta分析

图6 CFCP的排序

2.8 NIHSS评分的比较 对纳入的研究进行网状Meta分析,结合MD以及95%CI可得出,与单独进行言语训练比较,联合醒脑开窍针法能显著降低NIHSS评分水平;干预措施之间两两比较差异无统计学意义。见表5。结合网状Meta分析结果,对4种干预措施进行排序,醒脑开窍针法联合言语训练>舌针联合言语训练>头针联合言语训练>言语训练,醒脑开窍针法联合言语训练可能为降低卒中后失语患者NIHSS评分水平的最优干预措施组合。见图7。

表5 NIHSS的网状Meta分析

图7 NIHSS的排序

2.9 发表偏倚 以治疗有效率为代表做发表偏倚的漏斗图,漏斗图显示大部分圆点分布在漏斗图中部,基本呈散在对称,可能存在一定程度的发表偏倚和小样本效应。见图8。

图8 治疗有效率的漏斗图

3 讨论

目前临床关于针刺方法的选取各个医家各不相同,尚不清楚不同的针刺方法联合言语训练是否对PSA的治疗有差异,其治疗的内在机制尚不明确。由于针刺方法的设计一直是针刺临床研究中的巨大挑战,本研究严格筛选了26项临床研究,并对不同针刺方法联合言语训练进行了网状Meta分析。据我们所知,目前本研究是第1次选取临床常见的头针、眼针、舌针及醒脑开窍针法对不同针刺方法临床治疗卒中后失语的疗效进行系统性评价,探寻针刺配合言语训练治疗PSA的最佳治疗方案。在本研究中,定义了一项具有严格纳入和排除标准的RCTs的Meta分析,以提供对现有证据的可靠的定量评估,该证据表明了不同针刺方法联合言语训练在治疗PSA疗效中的差异性,全面评估不同针刺配合言语训练治疗的价值,为临床治疗的选择提供参考。

在本研究中,不同针刺方法联合言语训练在失语疗效方面要优于单纯应用言语训练,眼针联合言语训练在提升治疗卒中后失语有效率方面更优;醒脑开窍针法在改善患者AQ评分及CFCP评分方面最优;醒脑开窍针法在降低患者NIHSS评分方面最优。目前眼针治疗可以显著改善患者临床症状,现代研究亦有证实眼针通过眼穴局部联系周身脏腑经络,促进中风后功能的恢复[48],通过调理阴跷脉、阳跷脉以交感阴阳,通利诸窍,促进语言及运动功能的恢复[49]。

本研究中,醒脑开窍针法在改善患者AQ评分、CFCP评分、NIHSS评分方面均优于其他针法,提示醒脑开窍针刺能够在一定程度上更好地改善患者日常生活的交流能力,提高听说理解、复述、命名等方面的评分,更强调患者语言说、读、理解、写及其他功能性的发挥,同时其神经功能的恢复也优于其他针刺方法。导致以上结果的可能是由于醒脑开窍针法其有别于传统的取穴配方及操作,注重针刺手法量学的规范[50],其在临床得到广泛应用且其疗效得到公认。现代研究亦有证实醒脑开窍针法或通过改善血液循环,增加脑供氧量及脑电活动,促进脑代谢,减少卒中后脑组织的坏死,挽救缺血半暗带,刺激语言功能的恢复[51]。醒脑开窍针法治疗过程中针刺穴位主要集中于头颈部,如DU20,DU26,RN23等。CHAU等[52]通过增加受损半球的语言相关活动,针灸头颈部可能会增加额叶和颞叶的血流量和血容量,并调节因中风而受损的语言区域。

本研究中对针刺联合言语训练治疗PSA患者的疗效进行了评价,但目前仍存在部分局限性:1)所纳入的26项研究均为低质量,其中有14项研究描述了具体的随机方法[23-25,29-31,34,38,41-43,45-46];仅3项研究采用了盲法[32,34,42],余研究均未提及;所有文献均未报告是否进行随机化隐藏,故可能存在选择、实施或统计等偏倚,影响结果的真实性。2)本研究所纳入文献数量不均衡,其中纳入文献最多的为头针联合言语训练的相关文献共15篇,最少的为眼针及舌针联合言语训练的相关文献各2篇,对结果的可信度造成了一定影响。3)本研究所纳入研究的患者基础疾病不尽相同,存在一定的临床异质性,影响结果的外推性。

鉴于以上局限性,未来开展RCT时应注意,需要严谨执行RCT的设计与实施,严格参照国际规范进行报告,如CONSORT声明[53],以减少偏倚风险,提高研究和报告的质量,增加结果的可靠性和推广性;开展更多不同针刺方法之间直接比较的RCT,以弥补间接比较带来的缺陷,未来应开展更多高质量、大样本和多中心的RCT。

综上所述,在言语训练的基础上联合不同针刺方法可提高PSA患者的临床疗效,其中眼针、舌针、醒脑开窍针法及头针联合言语训练均较单纯言语训练更能提升患者临床有效率,其中醒脑开窍针法在改善患者神经功能及语言功能方面较为突出,相较其他针法提升患者AQ评分及CFCP评分,具有一定的临床参考价值。但鉴于本研究纳入文献质量偏低,部分结局指标异质性较大,本研究结果尚待更多高质量的临床研究进一步验证。

利益冲突声明:无。