超声检查对骨折患者下肢深静脉漂浮血栓脱落的诊断意义

徐杨 袁宇 高金妹

作者單位：天津市天津医院超声科（邮编300211）

作者简介：徐杨（1989），女，主治医师，主要从事超声临床诊断学方面研究。E-mail：125134177@qq.com

△通信作者 E-mail：pang5466@sina.com

摘要：目的 探讨超声检查对骨折患者下肢深静脉（DV）漂浮血栓脱落的诊断意义。方法 收集127例下肢DV漂浮血栓并植入下腔静脉过滤器（IVCF）的患者超声资料及临床资料。超声资料包括血栓的回声、活动程度、长度、位置、侧别及彩色多普勒情况；临床资料包括性别、年龄、骨折部位、凝血酶时间（TT）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）。采用Logistic回归分析DV漂浮血栓患者发生血栓脱落的影响因素（P＜0.05）。结果 根据IVCF内有无脱落血栓将患者分为血栓脱落组51例，血栓未脱落组76例。血栓呈极低回声、血栓活动程度为漂浮或轻微漂浮是DV漂浮血栓脱落的独立危险因素。血栓呈极低回声的患者发生脱落的风险是血栓呈中等回声患者的4.182倍（95%CI：1.209～14.468，P=0.024），血栓活动程度为轻微漂浮或漂浮的患者血栓脱落的风险分别是血栓头端漂浮患者的4.979倍（95%CI：1.851～13.391，P=0.001）和11.373倍（95%CI：3.936～32.863，P＜0.001）。结论 超声指标血栓回声及血栓活动程度对外伤性骨折患者DV漂浮血栓脱落具有一定的诊断意义。

关键词：静脉血栓形成；超声检查；危险因素；漂浮血栓；脱落

中图分类号：R445.14文献标志码：ADOI：10.11958/20231288

Diagnostic significance of ultrasonography on free-floating thrombus shedding in deep vein of lower extremity in fracture patients

XU Yang， YUAN Yu△， GAO Jinmei

Department of Ultrasound， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： pang5466@sina.com

Abstract： Objective To explore the diagnostic significance of ultrasonography on free-floating thrombus in deep vein （DV） shedding of lower extremity in fracture patients. Methods The ultrasound and clinical data were collected from 127 patients with lower extremity free-floating DV thrombosis and implantation of inferior vena cava filter （IVCF）. The ultrasound data included the echo and activity of thrombus， thrombus activity， thrombus length， thrombus location， thrombus side and thrombus color Doppler imaging. Clinical data included gender， age， fracture site， thrombin time （TT）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB）. The Logistic regression model was used to analyze influencing factors of thrombus shedding in patients with floating DV thrombus （P＜0.05）. Results Patients were divided into two groups based on the presence or absence of thrombus shedding in IVCF. There were 51 patients in the thrombus shedding group and 76 patients in the non-thrombus shedding group. Thrombus was extremely low echogenicity. Thrombus activity was floating or slightly floating was independent risk factors for DV floating thrombus shedding. Patients with extremely low echogenicity of thrombus were 4.182 times higher probability of thrombus shedding than those with moderate echogenicity （95%CI： 1.209-14.468， P=0.024）. Patients with slightly floating or floating thrombus had a 4.979 times higher （95%CI： 1.851-13.391， P=0.001） and 11.373 times higher probability of thrombus shedding （95%CI： 3.936-32.863， P＜0.001） than those with the tip of thrombus floating， respectively. Conclusion Ultrasonic indicators such as thrombus echo and thrombus activity have certain significance in the diagnosis of DV free-floating thrombus shedding in patients with traumatic fracture.

Key words： venous thrombosis; ultrasonography; risk factors; free-floating thrombus; shedding

下肢深静脉（deep vein，DV）漂浮血栓是外伤性骨折患者最严重的并发症［1］。由于DV漂浮血栓附着在DV管壁、没有完全阻塞管腔的特性，血栓头端漂浮，极易脱落导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），从而引起死亡［2］。DV漂浮血栓发病具有一定隐匿性，甚至很多患者是发生PE就诊时进行相关检查才发现。目前国内外鲜有文献对DV漂浮血栓的细化研究。美国胸科医师学会将超声确定为首次怀疑DV漂浮血栓患者的首选诊断方法［3］，但其未对DV漂浮血栓的具体超声征象作出研究及说明。超声具有实时、动态的优点，不仅可以对DV漂浮血栓作出诊断，还可以详细观察血栓的漂浮状态、血栓与管壁的关系及血管腔内血流动力学等情况。本文对126例外伤性骨折合并DV漂浮血栓患者的超声及临床资料进行分析，旨在探讨超声检查对骨折患者下肢DV漂浮血栓脱落的诊断意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2019年1月—2023年6月天津市天津医院127例超声诊断为DV漂浮血栓的外伤性骨折患者资料。入选标准：外伤性骨折后超声首次诊断下肢DV漂浮血栓；进行下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）植入术并在短期进行下腔静脉数字减影血管造影（DSA）复查者。排除标准：（1）既往有DV血栓病史者。（2）恶性肿瘤者。（3）患自身免疫性疾病。（4）妊娠或哺乳期女性。（5）凝血功能异常者。本文使用匿名化的信息数据开展研究，不对人体造成伤害，不涉及敏感个人信息或者商业利益，故免除伦理审查。

1.2 检测方法及相关定义 应用GE Logiq E9、迈瑞R7彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头（6～10 MHz）检查。患者取仰卧位，由从业10年以上资深超声医师由上至下连续检查股总静脉（CFV）、股浅静脉（SFV）、腘静脉（POPV）、胫后静脉（PTV）、腓静脉（PEV）。扫查时首先采用二维灰阶超声观察深静脉管壁及管腔内情况，然后应用彩色多普勒血流成像技术（color doppler flow imaging，CDFI）观察深静脉内血流充盈情况，检查时实时调节图像深度、血流方向与声束的角度以获得最佳超声声像图。将DV漂浮血栓的位置、大小、回声、活动程度、彩色多普勒血流成像等记录在工作站中。检查过程中应手法轻柔，一旦发现DV漂浮血栓，为防止检查时血栓脱落应避免挤压血管或瓦氏试验。所有患者均记录骨折部位、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）等信息，确诊后及时进行IVCF植入术，术后短期内由DSA复查IVCF情况，以IVCF内有无血栓将研究对象进行分组。

假设IVCF中的血栓形成与DV漂浮血栓的脱落有关［4］。将仅可见稍高回声边缘、内部同血液回声的血栓定义为极低回声血栓；将回声同脂肪组织者定义为低回声血栓；将回声高于脂肪组织者定义为中等回声血栓。将头端漂浮血栓前后壁与静脉壁分离，且分离长度≥3 cm的血栓定义为漂浮血栓；以游离长度1～3 cm者为轻度漂浮的血栓；仅头端与静脉壁产生轻微位移者为头端漂浮的血栓。CDFI成像观察时，将取样框放置在漂浮血栓头端处，观察静脉管腔内自发血流充盈情况，将彩色多普勒围绕血栓显影定义为CDFI绕行（图1），将未探及明显彩色多普勒信号定义为无CDFI信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。采用K-S正态性检验或直方图检验计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料以[x] ±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的资料以M（P25，P75）表示，通过Mann-Whitney U检验比较组间差异；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用二分类Logistic回归分析DV漂浮血栓患者发生血栓脱落的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情況 127例DV漂浮血栓患者中血栓脱落组51例（40.2%），未脱落组76例（59.8%）。2组年龄、性别、血栓长度、血栓位置、血栓侧别、CDFI、FIB、D-D、TT、骨折部位比较差异无统计学意义；血栓脱落组较未脱落组血栓呈极低回声的比例、血栓轻微漂浮及漂浮的比例更高（P＜0.05），见表1。

2.2 发生血栓脱落的影响因素分析 以血栓是否脱落为因变量（未脱落=0，脱落=1），血栓回声（中等=1，低=2，极低=3，中等为参照水平）、血栓活动程度（头端漂浮=1，轻微漂浮=2，漂浮=3，头端漂浮为参照水平）以及临床上常见影响血栓脱落的指标血栓位置（CFV=1，PEV=2，POPV=3，PTV=4，SFV=5）、血栓侧别（左侧=1，右侧=2）作为自变量，多分类变量均作哑变量处理，进行逐步回归分析，其中允许变量进入的显著性水平为P＜0.10，变量保留的显著性水平为P＜0.05。结果显示，血栓呈极低回声、血栓活动程度为漂浮或轻微漂浮是DV漂浮血栓脱落的危险因素，见表2。

3 讨论

3.1 预测DV漂浮血栓脱落风险因素的意义 有文献报道，美国每年有30%的DV血栓患者最终会发生PE，其中大部分为DV漂浮血栓［5］。DV漂浮血栓是DV血栓中的一种特殊类型，表现为血栓的一部分游离于静脉壁，相比固定血栓不稳定程度更高，容易脱落并发生PE。外伤性骨折患者手术时常需牵引、钻孔、搬扛等动作，或者使用牵引装置固定［6］。此类患者治疗时血栓脱落发生的可能性更大，严重威胁患者生命。临床对此类患者常用植入IVCF来解决。IVCF可拦截来自下肢深静脉的脱落血栓，但也常可造成滤器滤丝穿出下腔静脉、滤器断裂、腔静脉缩窄、梗阻、穿孔等并发症［7］。美国食品药物管理局（FDA）于2014年发布安全警示，建议应审慎应用IVCF，避免过度应用产生的并发症，此后全美IVCF应用量下降［8］。近些年来国内也开始重视因过度放置IVCF而造成相关的不必要的并发症。超声检查对于DV漂浮血栓的准确性高，且具有实时、动态、经济等优势，不仅可以准确观察血栓的回声、长度、位置等情况，还可以动态观察漂浮血栓的活动程度。通过超声检查可以对血栓更易脱落的患者放置IVCF来预防PE，对相对不易脱落的患者进行充分评估后再决定处理方式，帮助患者及医师规避风险。

3.2 DV漂浮血栓脱落的风险因素分析 DV血栓初期成分主要由血小板、纤维素和少量白细胞组成，因此在超声检查中回声偏低。随着血栓的成熟，血栓成分发生动态变化，血栓中纤维蛋白和钙盐沉积逐渐增多，红细胞和血小板小梁逐渐减少，血栓的回声逐渐增高，且从均匀回声转变为欠均匀回声。这可能是本研究中极低回声和低回声DV漂浮血栓较中等回声漂浮血栓更易脱落的主要原因。

DV漂浮血栓往往是由固定的急性期血栓顺血流方向蔓延而成：急性期的固定血栓在蔓延期间逐渐增大，造成静脉管腔远端堵塞，导致血栓近端的静脉血液发生瘀滞，不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞相互黏附，继而蔓延而形成了随血流漂浮的血栓。漂浮血栓的活动度越大，说明形成时间越近，越容易脱离管腔，顺血流的方向发生漂移。这可能是本研究中活动性较大的漂浮血栓以及轻微漂浮血栓相比活动性相对较小的头端漂浮血栓更易脱落的原因。

本研究未发现血栓位置是漂浮血栓脱落的影响因素，这可能是因为漂浮血栓的成分类似，脱落原理相同，不同位置的漂浮血栓均有可能发生脱落，且急性期血栓往往会导致静脉管腔扩张，即使是一些发生位置较远、静脉血管较细的DV漂浮血栓也有可能发生脱落［9］。有研究指出，左髂静脉的特殊位置导致左侧DV较右侧更易形成血栓［10］。这与本研究结果不一致，可能是因为本研究纳入的患者均有骨折病因，因此结论不同。

既往研究表明，D-D虽能作为反映血栓形成指标，但其水平受患者年龄、肾功能、妊娠及肿瘤形成等因素的影响，易出现假阳性［11］。因此未发现该指标是DV漂浮血栓形成的影响因素。FIB、TT不是围手术期DV漂浮血栓形成的影响因素，可能因为两者的升高不仅与血栓形成有关，还可受肝肾功能不全、基因等多种因素的影响。本研究中CDFI绕行也不是血栓脱落的危险因素，这可能与DV漂浮血栓的特性有关，DV漂浮血栓在蔓延期间逐渐增大，造成了静脉管腔远端的堵塞，回心血流不容易自发通过，对CDFI的显影产生影响，导致CDFI图像不易显示血栓头端血流信号的特征。因为下肢骨折患者在手术前均需要下肢制动，而制动和创伤均是血栓形成的诱因，因此本研究未得出骨折部位是DV漂浮血栓的影响因素。DV漂浮血栓的脱落与头端和静脉管壁游离程度有关，而与血栓整体长度无关，因此本研究中血栓长度不是DV漂浮血栓脱落的影响因素，这也进一步说明在观察DV漂浮血栓时应将侧重点放在血栓活动程度，而血栓整体长度对DV漂浮血栓与否脱落影响不大。陈曦等［12］通过超声测量下肢静脉横切面的周长及面积，计算周长2/面积预测DV血栓形成，但是在检查时，由于需要接触皮肤，有可能出现探头加压导致血管变形情况，且骨科患者若使用弹力袜或足泵也会导致血管变形，对测量结果产生一定影响。Durmaz等［13］应用实时剪切波弹性成像判断DV血栓的急性、亚急性期，这种方法具有一定的先进性，但实时剪切波弹性成像受患者体型影响较大，且血栓形成而导致的血管壁改变也有可能对成像产生影响。本研究充分利用超声检查实时、动態的特性对DV漂浮血栓进行观察，结果准确，能够较好地对血栓脱落进行预测。

综上所述，超声观察DV漂浮血栓具有实时、动态的优势，超声指标血栓回声、血栓活动程度对外伤性骨折患DV漂浮血栓脱落有一定的预测价值，可为临床IVCF植入提供参考。然而本研究样本量较小，结论尚需大样本、多中心的研究加以验证。

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（2023-08-28收稿 2023-10-31修回）

（本文编辑 李鹏）