手指点穴法按摩联合神经和肌肉电刺激治疗卒中后吞咽障碍临床观察

许 芳 王 燕 颜士娟

（扬州市中医院脑病科，江苏 扬州 225000）

卒中即脑血管意外，为多种病因所致的脑部血液循环障碍性疾病，可分为出血性和缺血性两大类［1］。该病症在日常生活中十分常见，具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点，通常发病急骤、病情进展迅速［2］。随着绿色通道的构建和应用、溶栓技术的广泛应用，卒中患者病死率显著降低，但其后遗症却成为全社会面临的棘手问题。吞咽障碍为卒中后十分常见的后遗症类型，发生率高达40%，也是导致患者营养不良、预后差、生活质量低的主要原因［3］。积极的护理干预在改善卒中后吞咽障碍患者吞咽功能方面发挥了重要的作用，但传统护理手段单一，患者的参与性、积极性差，导致改善效果并未达到预期目标［4］。手指点穴法按摩为传统医学中具有悠久历史的外治法，神经和肌肉电刺激为目前技术成熟的康复治疗方法，二者的作用机制差异显著，在联合应用时可以产生良好的协同效应，提升卒中后吞咽障碍患者的护理成效，但在实际应用中尚处于摸索阶段。本研究对此展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江苏省扬州市中医院脑病科2020年12月—2022年12月收入的64例卒中后吞咽障碍患者，依据护理措施差异分为两组，各32 例。对照组男20 例，女12 例；年龄48～77 岁，平均年龄（62.55±14.38）岁；卒中类型：缺血性25 例，出血性7 例。观察组男17 例，女15 例；年龄44～78 岁，平均年龄（62.74±14.45）岁；卒中类型：缺血性22 例，出血性10 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过扬州市中医院伦理委员会的审批。

1.2 入选标准纳入标准：（1）均为卒中后吞咽障碍；（2）具有较好的认知与理解能力，可以配合手指点穴法按摩联合神经和肌肉电刺激治疗；（3）患者及家属知晓研究方案具体内容，且同意参与此次临床研究。

排除标准：（1）已经合并中重度营养不良者；（2）穴位按摩处存在皮肤破溃者；（3）伴有终末期恶性肿瘤，预计存活周期不长于本研究护理周期者；（4）护理期间转往其他医疗机构或者是卒中康复中心者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组实施传统吞咽障碍护理：由责任护士运用通俗易懂的语言告知卒中后吞咽障碍的发生机制，消除负面情绪，保持乐观的态度面对后续护理。整个方案由基础训练以及进阶训练序贯组成。

基础训练包括：（1）发音训练。通过现场亲身演示的方式促使患者掌握正确的发音技巧，尽量张口至最大发出“啊”的声音，闭口后上下唇向前突出，发出“呜”的声音，或者是从“你”“我”“他”的单音字进行练习，声音由小至大并力争发出的每个音节准确。对于尚不具备发音条件的患者则是从诱导发音开始，即缩起上下唇做吹口哨动作，通过口腔气流发出声音，借助声门的开启与闭合，强化口唇肌肉的力量控制能力以及声门的闭锁功能。每天3 次，每次10～15 min。（2）颊肌、喉部内收肌运动。叮嘱患者自行清洗双手或者是协助其清洗双手，将无菌纱布包裹食指后置于口腔内，模仿吮吸动作锻炼颊肌，力度由小至能够做出的最大力量。张口后轻轻吸一口气后紧闭双唇，促使双侧面颊部隆起，反复做鼓腮动作，感受颊肌的运动，随后通过吹气动作将口腔内的空气彻底排出，如此往复强化颊肌、喉部内收肌控制能力以及力度大小。每天早中晚各进行1 次，每次10～15 min。（3）舌肌、咀嚼肌按摩运动。当患者尚未形成吞咽反射时进行此项训练，反之则可以过渡至进阶训练。叮嘱患者张口至最大，舌头用力向外伸出，维持5 s后首先舔舐上唇，之后按照顺时针顺序舔舐右嘴角、下唇、左嘴角，回归至起始位置后反方向舔舐。闭口之后上下牙齿间互相轻叩10 次、做咀嚼工作10 次。如果患者不具备伸舌能力则由责任护士利用纱布轻轻把持舌体前部，辅助完成上下左右的运动，反复10～15次后还回原处，轻轻托起其下颌做闭口动作，叮嘱其磨牙咬动10～15次。以上训练每天3次，每次5 min。

当患者能够自主完成以上训练后，进行进阶训练。协助患者端正坐姿且头部前倾，进食时头部偏向一侧，每次进食量以20 mL 为宜；取湿润但不会溢出水分或者是汁液的食物；揉搓成团后置于舌根附近并按压患者口角，刺激吞咽反射，顺利将食物咽下，且患者在吞咽过程中配合指令吸气、憋气、完成吞咽动作。每次进食结束后0.5 h内不得更换体位并仔细清洁患者口腔。

1.3.2 观察组在传统吞咽障碍护理基础上，加用手指点穴法按摩联合神经和肌肉电刺激治疗。

（1）手指点穴法按摩。选取患者面部的天突、廉泉、承浆、人中、地仓、颊车、颧髎、完骨穴，责任护士手腕稍稍屈曲，利用食指、中指、无名指的指腹以揉法、按法环旋按摩以上穴位，力度以患者能够耐受、主诉存在“酸胀”感为宜；每个穴位按摩时间60 s，正餐前0.5 h按摩1次。

（2）神经和肌肉电刺激治疗。协助患者取卧位或者是坐位，将电极片置于参与吞咽动作的二腹肌前腹、下颌舌骨肌、舌骨、甲状软骨、胸锁乳突肌、环状软骨处，启动HB610B 型吞咽神经和肌肉电刺激仪（苏州好博医疗器械有限公司），连续模式，输出频率以及脉宽根据患者实际情况而定；每次20 min，每天1次。

两组均持续护理1个月。

1.4 观察指标（1）误吸率：护理后统计。（2）营养不良（轻度、中度、重度）总发生率：护理后统计各营养不良分度发生率之和。依据血清白蛋白测定结果，各分度标准依次为28～35 g/L、22～27 g/L、＜22 g/L［5］。（3）吞咽功能总评分：分别在护理前后利用标准吞咽功能评价量表测定，包括临床检查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL水3个维度，亚总分依次为8～23分、5～11分、5～12 分，总评分18～46 分；得分越高代表吞咽功能越好［6］。（4）脑卒中生活质量总评分：分别在护理前后利用脑卒中患者生活质量量表［7］测定，包括工作和经济状况、家务劳动、家庭关系3个维度，亚总分依次为4～24 分、6～36 分、5～30 分，总评分15～90 分；评分越高代表生活质量越好。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的误吸率、营养不良总发生率比较观察组误吸率3.13%（1/32）低于对照组的25.00%（8/32）；观察组营养不良总发生率6.25%（2/32）低于对照组的25.00%（8/32），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组卒中后吞咽障碍患者误吸率和营养不良总发生率比较[例（%）］

2.2 两组患者吞咽功能总评分比较护理前，两组患者吞咽功能评分相近，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理后，观察组各项评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组卒中后吞咽障碍患者吞咽功能总评分比较 (± s，分）

表2 两组卒中后吞咽障碍患者吞咽功能总评分比较 (± s，分）

注：与本组护理前比较，1）P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值例数32 32临床检查护理前9.37±1.03 9.40±1.05 0.115 0.909护理后17.89±1.121）20.11±1.241）7.516＜0.001吞咽5 mL水3次护理前5.60±0.23 5.57±0.21 0.545 0.588护理后8.57±0.401）9.66±0.531）9.286＜0.001吞咽60 mL水护理前6.45±0.11 6.47±0.14 0.635 0.528护理后9.87±0.181）11.32±0.231）28.085＜0.001总评分护理前21.42±1.38 21.44±1.41 0.057 0.955护理后36.33±1.871）41.09±2.101）9.576＜0.001

2.3 两组患者脑卒中生活质量总评分比较护理前，两组患者脑卒中生活质量评分相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，观察组脑卒中生活质量各项得分均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组卒中后吞咽障碍患者脑卒中生活质量总评分比较 (± s，分）

表3 两组卒中后吞咽障碍患者脑卒中生活质量总评分比较 (± s，分）

注：与本组护理前比较，1）P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值例数32 32工作和经济状况护理前9.31±1.12 9.35±1.15 0.141 0.888护理后17.94±1.261）20.87±1.431）8.696＜0.001家务劳动护理前12.67±1.13 12.64±1.10 0.108 0.915护理后29.85±1.371）33.58±1.531）10.274＜0.001家庭关系护理前15.10±1.23 15.07±1.21 0.098 0.922护理后25.66±1.291）28.39±1.411）8.081＜0.001总评分护理前37.08±1.52 37.06±1.50 0.053 0.958护理后73.45±2.741）82.84±2.961）13.169＜0.001

3 讨论

卒中是一种危害性极大的脑血管疾病且全球发病率呈现逐年上升态势［8］。吞咽障碍为卒中患者常见的并发症、后遗症，研究［9］指出，诱发吞咽障碍的原因与单侧/双侧脑干、皮质延髓束损伤有关，其中尤以中央沟前部损伤最为多见，大脑前部白质区以及脑室周围白质区损伤次之。吞咽是最为复杂的行为之一，要想顺利完成1 次吞咽需要6 对以上颅神经、位于口咽以及食道的26块肌肉共同参与、协作，因此吞咽障碍发生后必然会对营养代谢、水代谢造成影响，加大营养不良发生风险，甚至是影响患者预后［10］。所以在此类患者康复治疗期间实施良好的护理干预成为重中之重。

本研究观察组患者的误吸率、营养不良总发生率、吞咽功能总评分、脑卒中生活质量总评分均较对照组更佳，提示手指点穴法按摩联合神经和肌肉电刺激治疗更有助于提升卒中后吞咽障碍患者的康复效果。总结原因如下：传统吞咽障碍护理是在责任护士主导下完成的，患者居于从属位置，缺乏主动参与的积极性。同时基础训练与进阶训练的手段单一，内容枯燥，在长时间锻炼中，患者的依从性下降，护理效果难以保障［11］。手指点穴法按摩是针灸疗法与推拿学的有机结合，利用按摩的方式刺激面部的天突、廉泉、承浆、人中、地仓、颊车、颧髎、完骨穴，可以激发经络之气，达到通经活络、通利咽喉，促进吞咽功能恢复的目的［12］。神经和肌肉电刺激治疗则是现代物理疗法的重要代表，通过低频脉冲电流刺激喉颈部神经肌肉，可以促使位于此处的神经组织以及吞咽肌群处于兴奋状态，提高受损神经复苏速度，提升患者对吞咽肌群的控制能力［13］；同时解除神经元的麻痹状态，重建吞咽反射弧功能［14］。连续模式下可以大幅提高咽喉部肌群的兴奋程度，维持良好的肌群系统协调性，帮助患者完成一整个连贯的吞咽动作［15］。二者联合应用可产生良好的协同效应，对于提升护理效果、改善患者机体营养状态发挥了重要的作用。然而需要注意的是，误吸始终是困扰卒中后吞咽障碍患者的主要问题，观察组患者在护理期间仍然发生了1 例误吸，提示在手指点穴法按摩联合神经和肌肉电刺激治疗期间，需要密切观察、动态评估患者的吞咽功能恢复情况，不宜过早进行经口摄食，以免加大误吸风险。

综上所述，在卒中后吞咽障碍患者的护理中使用手指点穴法按摩联合神经和肌肉电刺激，有助于改善其吞咽功能及生活质量，降低误吸率及营养不良总发生率，值得推广。