256排CT扫描鼓室盾板在胆脂瘤型中耳炎诊断中的价值

刘大鹏 许佳 孙军

慢性化脓性中耳炎是导致听力异常的常见疾病，一般分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型，其临床表现和预后不同，所需采取的治疗措施也不同。其中胆脂瘤型中耳炎可能发生更为严重的危害及并发症，如面瘫、眩晕和感音神经性耳聋，甚至发生脑膜炎、脑脓肿等颅内并发症，危及生命，一般应尽早手术治疗[1-4]。术前及时明确诊断有利于手术方式的选择、术后的恢复[5]。胆脂瘤型中耳炎的临床术前诊断常可根据反复流脓和听力下降的病史以及查体所见的鼓膜松弛部穿孔或痂皮做出初步诊断。影像学检查尤其是高分辨率CT 检查也是诊断胆脂瘤型中耳炎的重要手段，可以评估中耳乳突的病变范围、骨质破坏状况和临近结构的情况。256 排螺旋CT 对颞骨行高分辨率扫描，克服了以往低排次CT 容易产生伪影以及因扫描间距大和时间长而造成的图像不稳定、不细腻及三维立体成像不直观从而影响观察效果等缺点。256 排CT 扫描可以更清楚显示中内耳的细微结构，发现病变的范围、骨质破坏的程度、病变与邻近关系等[6]。其中，鼓室盾板的CT 表现，尤其是骨质破坏、吸收，对慢性中耳炎分型、进一步诊断胆脂瘤型中耳炎有较高的价值[4]。本研究旨在研究慢行化脓性中耳炎患者256 排高分辨率CT 检查中鼓室盾板破坏有无与胆脂瘤型中耳炎中的最终诊断的符合率，从而评价鼓室盾板状况在胆脂瘤型中耳炎中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山东省荣成市人民医院2017 年3 月—2021 年3月临床诊断为慢性化脓性中耳炎的患者80 例。其中男性52例，女性28 例，年龄18 ～78 岁，平均（46.16±10.02）岁。纳入标准：反复流脓、听力下降的病史；病程超过3 个月；体格检查见鼓膜松弛部或紧张部穿孔；鼓室干燥或见肉芽、分泌物；听力检查表现为传导性耳聋或混合性耳聋。排除标准：多种药物治疗后、病情变化复杂的患者；手术后复发患者。本研究标本均来自工作中病例的积累，患者信息均已隐藏，未违反伦理道德问题，经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对患者行美国GE 公司生产的Revotution 256 排螺旋CT 扫描。取常规颅脑体位及听眶下线。扫描参数为140 kV，11 mA，做层厚0.625 mm 螺旋扫描，0.625 mm 骨算法重建。窗宽约4 000 HU，窗位600 ～800 HU[5]。全部病例均行平扫，并行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。采用冠状位序列评价鼓室盾板的骨质有无破坏，同时评价听骨破坏情况、软组织病灶范围和其他部位骨质破坏状况[6]。

1.3 观察指标

由3 名工作经验丰富、诊断水准过硬的CT 医师，采用单盲法下诊断，对所得到的图像进行独立诊断，得到一致的结果。以手术中所见和术后病理为依据的最后诊断为标准，将CT 诊断与之相比较，计算符合率，评价慢性中耳炎患者的鼓室盾板的骨质情况在确定有无合并胆脂瘤中的价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆脂瘤型中耳炎的CT 表现

56 例慢性中耳炎患者盾板骨质破坏，浦氏间隙扩大。中耳内软组织密度影，CT 值24 ～72 HU，气房填充，邻近见骨质破坏，窦房扩大，3 名工作经验丰富、诊断水准过硬的医师均一致诊断为胆脂瘤型中耳炎。其中，依据手术所见和术后病理最后诊断确认其中54 例为胆脂瘤型，2例为肉芽肿型。

2.2 肉芽肿型中耳炎及单纯型中耳炎的CT 表现

24 例患者盾板无明显骨质破坏，走行自然。中耳乳突混浊，其中气房的填充物密度不均匀，形态不规则。听小骨、内耳均无骨质破坏征象。最后临床诊断确认其中14 例为骨疡型中耳炎，10 例为单纯型中耳炎，见图1、图2。

图1 同一患者中耳的CT

图2 为同一患者中耳的CT

2.3 诊断符合率

有盾板破坏CT 征象的病例与最后诊断的符合率为94.2%（54/56），盾板破坏的征象指向胆脂瘤型中耳炎的符合率与手术中所见和病理诊断差异无统计学意义（χ2＝0.997，P＞ 0.05）。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是临床常见疾病，其中的胆脂瘤型中耳炎如不及时治疗，往往会有严重的后果，如迷路瘘管、面瘫、失聪、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎，甚至危及生命。256 排CT 的扫描速度快，1 s 即可完整扫描区域，尤其对昏迷的患者、有幽闭恐惧症的患者以及儿童等配合差的患者，可避免移动伪影，能够获得更稳定清晰的图像，同时获得容积数据，为后处理打好基础，比如多平面重建、表面遮盖重建等等，可三维立体观察病变的形态、范围以及对周围结构的影响[7]。本研究病例全部行多平面重建，矢状位可清楚观察盾板的形态改变、骨质破坏的程度以及与临近病变的关系[8-10]。

在临床实践中，慢性化脓性中耳炎有多种分类方法，尚没有统一意见，但一般可分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。中耳炎症从黏膜炎性细胞浸润水肿开始，此时称为单纯型，又称为黏膜型，是中耳炎比较早期、病变局限在黏膜、伴随渗出积液，尚未引起骨质破坏的时期。随着病情的进展，病变未得到及时控制，病变处新生肉芽组织，此时成为骨疡型，在炎症细胞和脓液中酶的作用下破坏听小骨、鼓室壁、乳突气房等，伴出血、坏死[11-13]。胆脂瘤型中耳炎也称中耳胆脂瘤，是由角化的鳞状上皮包绕层状的角化物、脱落上皮、胆固醇结晶及碎屑、炎性渗出物等构成，表面由胆脂瘤母质包裹。发病机制不明，主要有4 种学说，分别是上皮移行学说、鳞状上皮化生学说、袋状内陷学说以及基底细胞增殖学说。

胆脂瘤通常呈软组织结节，周边有胆脂瘤母质，在胶原酶、周围炎症及压迫作用下，邻近骨质很容易破坏吸收，在CT 图像上，胆脂瘤呈软组织密度影，有占位效应，常表现为膨胀性骨质破坏。中耳胆脂瘤又可分为先天性和后天性，两者的CT 表现一般不同。先天性胆脂瘤多始发于砧镫关节区域，逐渐向周边扩张，也有发生于上鼓室，但一般位于锤砧关节内侧。而后天性胆脂瘤，一般原发于上鼓室的浦氏间隙，即锤砧关节的外侧，常导致上鼓室外侧壁即盾板的骨质破坏。随着多层高端螺旋CT 检查技术的进步，多平面后处理技术的完善应用，临床工作中发现，在CT 冠状位上，盾板的形态改变也是判断有无胆脂瘤形成的重要依据。

以往，CT 诊断胆脂瘤性中耳炎，依靠鼓窦的扩大、乳突的骨质破坏吸收、以及相应位置可以看到明确的软组织肿块来推断。鼓窦扩大，邻近骨质吸收是胆脂瘤的占位效应，主要通过压迫、炎症反应，致使邻近骨质破坏吸收，这在单纯型中耳炎中不明显。后者的CT 表现为中耳乳突内的软组织密度影，大致均匀，边界相对清楚，邻近骨质破坏缺如，大多时候合并乳突及中耳的混浊、密度增高。这些征象中，明确的膨胀性的软组织肿块，则是胆脂瘤型中耳炎的直接征象，高分辨率螺旋CT 扫描，对病变部位行MRP 重建，可以直接判断胆脂瘤的形成状态，也是以往观察有无胆脂瘤形成的重要参考。

本病例组研究表明，盾板的骨质破坏，缩短、尖端变钝，也是胆脂瘤型中耳炎的重要表现。256 排螺旋CT 扫描，以MPR 重建矢状位显示盾板最为清楚、直观，正常状态下盾板为一起自鼓室外侧的题骨、尖段指向内下方的尖骨嵴，自根部向内下方延伸、逐渐变细，长度2 ～6 mm，长短因人而异，但CT 矢状位表现盾板明显缩短、变钝，乃至缺如，蒲氏间隙变窄、消失，邻近软组织密度影，则明显指向有盾板的骨质破坏，进而提示胆脂瘤的形成[14]。

相比高分辨率螺旋CT，MR 在中耳胆脂瘤的影像诊断中也具有重要价值，T1WI 序列呈低或等信号，T2WI 序列呈高信号，而其中起关键作用的是弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在该序列中病变呈高信号，ADC 序列呈低信号。MRI 图像上不同的序列参数有不同的影像学表现，信息比较丰富，对于软组织的组成成分分析有比CT 明显的优势，以此来对中耳胆脂瘤的诊断以及鉴别诊断提供足够的帮助。

但是，相比高分辨率螺旋CT，MRI 也有自身的局限性：第一，空间分辨率不足，对于小的病变容易的观察不够细致；第二，乳突及鼓室内的气体容易产生伪影，尤其是单继发平面回波序列中的DWI，虽然扫描速度快，但是也容易在骨-空气截面产生高信号伪影，当胆脂瘤较小时，会被这种伪影掩盖[12]。临床工作中，往往采用非平面回波序列DWI 序列来规避伪影的出现，而这样就增加了MRI 的第3 个局限性，扫描速度慢。CT 缺乏对中耳软组织的分辨缺乏特异性，而MR 可以通过DWI 等成像技术把胆脂瘤与脂肪和肉芽区分出来，因而把MRI 与CT 结合起来，既能对病变的软组织成分进行分析研究，从病理上更加接近正确的诊断，又能通过CT 后处理技术对病变的空间结构及邻近关系进行评估，就会更加有效地对中耳胆脂瘤诊断、治疗及术后评价、随访。

本研究中，鼓室盾板是较致密的骨质结构，CT 显示更加直观，且可通过多平面重建、表面重建技术等使盾板的显示更加完整、细致，这也是CT 相对MR 的优势[13-14]。因此，CT 是MRI 诊断胆脂瘤的重要参照和补偿。

胆脂瘤型中耳炎主要与骨疡型中耳炎、中耳癌鉴别。肉芽肿型中耳炎也可以引起邻近的盾板等骨质破坏，破坏的程度和CT 表现无特异性。骨疡型中耳炎中的肉芽组织也可以表现为软组织密度影，但相对胆脂瘤型中耳炎，软组织形态不规则、边界欠清、张力不足，表现为非膨胀性的骨质破坏。胆脂瘤为内衬上皮的囊肿，所以，CT 往往表现为软组织结节，根据其中所含的成分不同，密度也不同，其骨性边界相对肉芽肿则更清楚，形态更规则。中耳癌发病率低于胆脂瘤型中耳炎，在CT 表现上，前者的骨质破坏范围更大可累及中耳乳突外结构，骨性边缘不规则，软组织肿块往往较大，其中可见死骨等致密结构，而后者极少见到死骨[15]。本组病例中，鼓室盾板的骨质破坏伴周围软组织肿块的患者，54 例术后证实为胆脂瘤型中耳炎，2 例为肉芽肿，可以认为盾板破坏是胆脂瘤型中耳炎的重要征象，该征象指向胆脂瘤型中耳炎的关联性很高。

综上所述，盾板破坏是胆脂瘤型中耳炎的较特异的CT表现，鼓室盾板破坏提示胆脂瘤形成，可以作为手术的适应证之一。256 排螺旋CT 在诊断中耳炎有无并发胆脂瘤有重要价值，多平面重建技术可以多角度、多效果观察中耳乳突的细微结构，可以清晰判断盾板的形态改变，盾板变钝、骨吸收破坏、邻近软组织肿块可以诊断中耳炎并发胆脂瘤。本文体现了人民卫生出版社的影像专业教材《医学影像诊断学》第3 版对胆脂瘤型中耳炎的CT 诊断标准，研究结果为鼓室盾板破坏在胆脂瘤型中耳炎CT 诊断标准中的重要性提供了借鉴内容，对指导临床诊断、治疗以及选择手术方式、判断预后有重要意义。