组合式输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术在上尿路结石中的应用效果对比

段雪峰,申洋,罗青

(新乡医学院第三附属医院 普外二泌尿外科,河南 新乡 453000)

泌尿系统结石为常见外科疾病,发病率较高,多为上尿路结石(upper urinary calculi,UUC),主要表现为腰腹部绞痛或钝痛、尿频、尿急、血尿等,结石长期存在易形成结石包裹或息肉,若未及时清除还可造成输尿管梗阻、肾盂输尿管感染等,影响患者日常生活及工作[1]。目前,临床针对UUC患者主要采取手术方式治疗,且随医疗技术发展,微创手术日益收到临床医生及患者的重视,具有创伤小、术后恢复快等优势,成为UUC的主要治疗方式[2]。组合式输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy,FURS)与微创经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsis,PCNL)为碎石效果较好的两种结石手术治疗方式[3-4],均具有微创、安全等优势,但两者哪个更优,临床尚无统一定论。基于此,本研究通过对比FURS、PCNL在UUC中的应用效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2022年10月新乡医学院第三附属医院收治的92例UUC患者,研究方案经医院医学伦理委员会审核通过,随机分为A组、B组,各46例。两组一般资料均衡可比(P>0.05),见表1。纳入标准:(1)符合UUC相关诊断标准[5],且经腹部B超、尿路造影、泌尿系CT等证实;(2)无泌尿系统感染或感染已获得控制;(3)符合手术指征,依从性良好,可配合完成相关检查、治疗;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)肝、肾功能不全;(2)精神异常、认知障碍;(3)泌尿系畸形;(4)恶性肿瘤;(5)免疫、血液系统疾病;(6)妊娠期或哺乳期妇女;(7)凝血障碍;(8)严重尿道或输尿管狭窄。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

A组接受FURS治疗,术前常规禁食水,常规喉罩或气管插管下全麻,取截石位,在患侧输尿管将斑马导丝插入,以Wolf F8/9.8输尿管硬镜将导丝置入输尿管、肾盂,观察输尿管情况,确保未存在输尿管狭窄等疾病;退出输尿管硬镜,置入Flexor输尿管输送鞘,然后沿输送鞘置入输尿管软镜,探查结石情况,以钬激光碎石系统(200 μm钬激光,功率0.8～1.2 J,频率10～20 Hz)实施碎石,将结石尽量击碎至直径<2 mm,对于肾下盏较大结石,采用套石篮取出或将其移到上盏或中盏再进行碎石。术后留置2～4周F5双J管,常规抗感染,术后第2天拔出导尿管。术后1个月进行影像学复查,评估残石情况。B组接受PCNL治疗,术前常规禁食水,接受全麻或腰硬联合麻醉,取截石位,将F5输尿管导管在膀胱镜下插入患侧输尿管,将生理盐水注入,然后将体位改变为俯卧位,垫高腹部,凸起腰部,在超声引导下进行穿刺,在穿刺针进入目标肾盏后将针芯拔除可见尿液流出,则继续沿穿刺针将弯钩导丝置入,确保在肾盂肾盏内弯钩导丝头端弯曲,将穿刺针取出,使用筋膜扩张器沿弯钩导丝扩张至16F,并将导鞘留置,建立经皮肾通道,将Wolf F8/9.8输尿管硬镜经鞘置入,探查结石位置,以钬激光碎石系统(参数同A组)实施碎石,以灌洗压力将碎石碎片冲洗出,套石篮取出较大结石。术后留置F5双J管、F14肾造瘘管,常规抗感染,术后第2天拔出导尿管。术后1个月进行影像学复查,评估残石情况。

1.3 观察指标

(1)两组围手术期指标及碎石成功率,围手术期指标包括手术耗时、排气时间、术中出血量、住院时间;术后30 d复查腹部X线,未见残留或残留结石直径不超过4 mm即判定为结石清除。(2)两组术前、术后2 d肾功能[血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、明胶酶相关脂质运载蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、血肌酐(serum creatinine,Scr)],取晨起空腹肘静脉血约4 mL,均采用全自动生化分析仪(日本奥林巴斯,AU2700)测定。(3)两组术前、术后2 d应激指标[肾上腺素(adrenalin,AD)、促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)],取晨起空腹肘静脉血约4 mL,离心(半径8 cm,3 500 r·min-1,10 min),取血清,以放射免疫法测定ACTH、AD水平,以高效液相色谱法测定NE水平。(4)两组术前、术后2 d炎症反应指标[肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)],以酶联免疫吸附试验测定。(5)两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标及碎石成功率

A组手术耗时较B组长,术中出血量较B组少,排气时间、住院时间较B组短(P<0.05),见表2。A组碎石成功率[95.65%(44/46)]与B组[89.13%(41/46)]比较,差异无统计学意义(χ2=0.619,P=0.432)。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 肾功能

BUN、Scr、NGAL组间术前比较差异无统计学意义(P>0.05),术后2 d,两组肾功能指标较术前有所升高,且B组高于A组(P<0.05),见表3。

表3 手术前后两组肾功能比较

2.3 应激指标

AD、ACTH、NE组间术前比较差异无统计学意义(P>0.05),术后2 d,两组应激指标较术前有所升高,但A组低于B组(P<0.05),见表4。

表4 手术前后两组应激指标比较

2.4 炎症反应指标

TNF-α、CRP、IL-6组间术前比较差异无统计学意义(P>0.05),术后2 d,两组炎症反应指标较术前有所升高,但A组低于B组(P<0.05),见表5。

表5 手术前后两组炎症反应指标比较

2.5 并发症

A组出现感染1例,尿瘘1例,输尿管损伤1例;B组出现出血3例,感染2例,尿瘘2例,输尿管损伤3例。A组并发症发生率(6.52%)较B组(21.74%)低(χ2=4.390,P=0.036)。

3 讨论

泌尿系结石为泌尿系统常见病,多见于UUC,表现为疼痛、血尿等,虽病情进展会导致尿路梗阻、尿路感染等疾病,影响患者生命质量[6]。

既往临床多采用开放手术治疗,结石清除效果显著,但创伤较大,会延长住院时间,影响术后恢复[7]。PCNL、FURS等微创手术能减小术中创伤,对患者预后恢复意义重大,但两者效果对比如何,临床研究较少。前者主要在皮肤与肾脏间建立手术通道,采用超声、激光等击碎结石并取出,具有治疗时间短、清除率高等优势。后者属于新型腔镜技术,无需穿刺肾脏,通过人体自然腔道进入肾盂、肾盏,通过可主动弯曲的输尿管软镜到达泌尿系任意部位,在可视条件下进行碎石,碎石效率高[8-9]。FURS与PCNL在UUC的治疗中各具优势,但UUC采取何种手术方式治疗更优仍存在一定争议。本研究结果显示,FURS与PCNL在UUC中碎石成功率相当,FURS手术耗时较PCNL略长,但其术中出血量少,术后恢复快,术后并发症低。这是由于PCNL需穿刺肾脏建立手术通道,创伤相对较大,术后并发症风险较高,同时在穿刺或扩张通道过程可能损伤肋间及肾实质血管,从而使术中出血量增加;而FURS利用人体自然腔道,无需穿刺肾脏,创伤性操作较少,有助于减轻机体损伤,减少手术操作过程中组织出血量,术后恢复更快,但在手术过程中为确保输尿管软镜在输尿管正确走向使得手术耗时相对延长[10-11]。在上尿道结石碎石过程中,为确保手术视野清晰,常需进行灌注,在灌注压力超过肾盂生理压力时,会使肾盂内液体反流,从而损伤肾功能。BUN、Scr为反映肾功能的常用指标,其水平可在肾脏受到损伤时异常表达,且与损伤程度成正比;而NGAL水平在肾小管发生损伤时升高,且变化先于BUN、Scr[12]。本研究结果显示,UUC患者采用FURS、PCNL治疗后肾功能均有一定损伤,但FURS对肾功能损伤更小,这是由于PCNL不仅存在水灌注造成的损伤,在穿刺及扩张过程中对肋间血管、肾实质也会造成机械损伤,进一步影响肾功能,而FURS利用人体自然腔道,无需穿刺肾脏,因此对肾功能影响相对较小[13]。

研究指出,手术作为侵入性治疗,可使机体产生明显应激反应,主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴激活,在手术创伤及麻醉药物对机体产生影响后,机体处于应激状态,下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活,使AD、ACTH、NE等激素被释放,因此AD、ACTH、NE常被用于评估机体的应激程度[14]。此外,手术创伤等因素可使机体防御反应激活,导致炎症因子释放,且机体在应激状态下免疫功能亦会受到影响,使机体对炎症反应控制能力降低,严重的炎症反应不利于术后恢复[15]。TNF-α、CRP、IL-6为常见炎症指标,检测其水平可评估机体炎症状态[16]。本研究数据显示,术后2 d A组血清AD、ACTH、NE、TNF-α、CRP、IL-6水平较B组低,由此说明FURS治疗UUC患者更有助于减轻术后早期应激及炎症反应。分析原因在于FURS无需穿刺肾脏及扩张通道,能有效减轻肾盏及其周围血管、神经、软组织等损伤,有助于减轻创伤性炎症反应,使术后应激反应降低,进而减少应激对各项生理机能的不良影响[17]。

4 结论

FURS与PCNL在UUC患者治疗中碎石效果相当,但FURS术中出血量较少,术后应激及炎症反应较弱,对肾功能损伤较小,术后恢复更快,并发症发生率更低。