阶梯性镇痛在妇科腹腔镜术患者中的应用效果

苗杨,雷伟,张金良,宫宏宇

(1.郑州市妇幼保健院 a.麻醉科;b.药学部;c.妇产科,河南 郑州 450000;2.郑州市第一人民医院 麻醉科,河南 郑州 450000)

妇科腹腔镜术是一种微创手术技术,采用腹腔镜设备,经腹部少量穿刺将镜头和微创手术器械送入腹腔内,在显微镜下进行手术,常用于子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等妇科疾病中[1]。妇科腹腔镜术虽然相对微创,但仍有一定程度的术后疼痛,且由于手术器械需要经过腹腔,因此可能会对肠胃产生一定的影响,导致暂时性的胃肠功能紊乱,故需要采取一定的措施进行干预[2]。常规的术后镇痛方案包括局部麻醉和镇痛药的使用,这些方法并不能完全解决术后疼痛问题,可能会引起恶心、呕吐等副作用[3-4]。阶梯性镇痛法是一种常见的镇痛治疗方法,其特点是按照镇痛强度逐步增加的需要来选择镇痛药物和剂量,可以应用于各种疼痛治疗,包括手术后疼痛、肿瘤疼痛等[5]。目前将阶梯性镇痛方案应用在妇科腹腔镜术患者术后干预中的研究稀缺,基于此,本研究通过对280例患者进行分析比较,旨在为患者预后良好提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月至2023年5月在郑州市妇幼保健院行妇科腹腔镜术的280例患者作为研究对象。(1)纳入标准:①行腹腔镜手术,且无手术禁忌证、麻醉禁忌证;②患者和(或)家属均知情,并签署同意书。(2)排除标准:①合并心功能不全;②合并恶性肝肾疾病;③患有血液系统疾病;④凝血功能障碍;⑤患有精神疾病。依据镇痛护理方案分为研究组和对照组,研究组120例和对照组160例,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

对照组:传统术后镇痛方案+加速康复外科理念。传统术后镇痛:每48 h统一采用经静脉患者自控镇痛(patient-controlled1intravenous1analgesia,PCIA)酒石酸布托啡诺注射液10 mg+盐酸地佐辛注射液20 mg+盐酸右美托咪定注射液150 μg。对患者疼痛程度进行监测,密切观察用药情况。加速康复外科干预如下。(1)多学科合作:构建加速康复外科护理小组,将医生、护士、营养师、物理治疗师等多个专业人员纳入到干预小组中。(2)术后早期行动:在术后尽早行动,包括改变体位、行走等,促进肠道蠕动和排气,缓解腹胀感。(3)营养支持:根据患者具体情况合理规划饮食,补充营养物质、促进疾病康复。(4)多模式健康宣教:依据患者不同受教育程度和康复需求,通过图文、视频、微信群等方式进行健康科普,将不同阶段的康复计划告知患者,估计患者家属参与。(5)加强巡房:小组成员每日定时巡视患者,检查并询问康复情况,依据患者实际状况答疑解惑,观察术后并发症及不良反应的发生。

研究组:加速康复外科理念同对照组。阶梯性镇痛方案如下。(1)评估患者疼痛程度:依据视觉模拟评分(visual analogy score,VAS)结果确定需要进行术后镇痛治疗的方案。(2)第一阶梯术后镇痛方案(VAS评分1～3分,轻微疼痛,能够忍受):每48 h给予PCIA酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg。(3)第二阶梯术后镇痛方案(VAS评分4～6分,中度疼痛,可忍受范围):每48 h给予PCIA酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg+盐酸曲马多注射液400 mg。(4)第三阶梯术后镇痛方案(AS评分7～10分,强烈疼痛,无法忍受):每48 h给予PCIA酒石酸布托啡诺注射液10 mg+盐酸地佐辛注射液20 mg+盐酸右美托咪定注射液150 μg。如果第一阶梯的镇痛药物无法缓解患者疼痛,可以即刻升级为第二阶梯术后镇痛方案,以此类推直至获得满意的镇痛效果。(5)如果三阶梯术后镇痛仍无法缓解患者疼痛,复合不同给药途径,选择强效的阿片类药物如芬太尼、吗啡等,包括静脉注射、皮下注射等多种途径。(6)镇痛效果监测:阶梯性镇痛方案和传统术后镇痛方案一样,需对患者疼痛程度进行监测,密切观察患者的疼痛缓解情况和镇痛药物副作用情况。

1.3 观察指标

(1)数字等级评定量表(numerical rating scale,NRS)评分[6]:无痛(0分),生活正常;轻度疼痛(1～3分),疼痛可忍受,正常生活和睡眠;中度疼痛(4～6分),轻微影响睡眠,不能忍受,需用一般止痛药;重度疼痛(7～9分),疼痛不可忍,影响睡眠及生活,需使用止痛剂;极度疼痛(10分),疼痛不能忍,睡眠及生活质量严重影响,伴其他症状。

(2)5点口头评分法(the 5-point verbal rating scale,VRS-5)评分[7]:无痛(0分);可以忍受(1～2分);不可忍受(3～4分);痛到无法交流(5分)。

(3)应激反应:采用Ramasay镇静评分[8]。1分,焦虑不安、烦躁;2分,合作、定向力良好或安静;3分,对命令存在反应;4分,对轻扣眉间或强刺激反应敏捷;5分,对轻扣眉间或强刺激反应迟钝;6分,对轻扣眉间或强刺激无反应。

(4)胃肠道反应:通过恶心、呕吐及瘙痒评分进行评估[9]。恶心:0分,不恶心;1分,休息时无恶心,体动时存在恶心感;2分,休息时存在间接性恶心感;3分,休息时持续性恶心且在体动后加剧。呕吐:0分,未呕吐;1分,轻度呕吐且24 h发生1～2次;2分,中度呕吐,24 h发生3～5次;3分,重度呕吐,24 h发生>5次。瘙痒:0分,未出现瘙痒;1分,轻度;2分,中度;3分,重度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛情况

重复测量显示,NRS、VRS-5的时间因素、组间因素、时间因素与组间因素交互作用均有统计学意义(P<0.05);事后LSD-t检验显示,术后12、24、36、48 h研究组的NRS、VRS-5与对照组比较更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时点NRS、VRS-5比较分)

2.2 应激反应

重复测量显示,Ramasay镇静评分的时间因素、组间因素、时间因素与组间因素交互作用均有统计学意义(P<0.05);事后LSD-t检验显示,术后12、24、36、48 h研究组的Ramasay镇静评分与对照组比较更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时点Ramasay镇静评分比较分)

2.3 胃肠道反应

研究组恶心、呕吐、瘙痒评分与对照组比较更低(P<0.05)。见表4。

表4 两组恶心、呕吐、瘙痒评分比较

3 讨论

妇科腹腔镜术是一种微创手术技术,具有缩短住院时间、减少出血和术后疼痛等优点,但也存在一些对患者康复不利的影响,如术后疼痛、感染和对肠胃产生影响等[10]。故需采取有效的干预方案对患者预后生存质量进行提升。

李晓娣等[11]研究结果指出,采用三阶梯药物止痛法辅助能够有效改善老年癌症患者癌性疼痛,提升患者的生存质量且无显著的不良反应发生。沈轶彬[12]研究表明,阶梯式急性疼痛管理在烧伤患儿中具有较好的干预效果,能够改善患儿心理状态及创伤后应激障碍。本研究采用阶梯性镇痛方案,对比分析了其在妇科腹腔镜术患者中与传统镇痛方案的应用差异,为拓宽妇科腹腔镜术患者镇痛与康复方案提供支撑与参考。本研究结果显示,术后不同时点(12、24、36、48 h)时,研究组NRS、VRS-5评分均较对照组低,表明该组患者的疼痛情况改善更佳,这是因为阶梯性镇痛方案是利用多种药物联合使用来增强镇痛效果,从而有效地缓解患者疼痛,通过逐层加强的方式给予药物,根据患者的疼痛程度来选择药物种类和剂量,进而提高镇痛效果[13]。术后不同时点研究组Ramasay镇静评分均较对照组低,表明研究组应激反应降低,患者镇静效果更好,这是由于阶梯性镇痛方案采用不同种类的镇痛药物进行逐层加强的给药,其中一些药物(如右美托咪定等)具有较好的镇静作用,能够促进患者的睡眠和放松[14]。针对患者不同的疼痛程度选择不同种类和剂量的药物进行镇痛,可以减少手术和疼痛的刺激,从而降低患者的应激反应。除此之外,研究组恶心、呕吐、瘙痒的评分均较对照组组低,表明研究组胃肠道反应更轻,究其原因在于阶梯性镇痛法在保证镇痛效果的同时,避免过度使用镇痛药物,通过减少药物使用量,阶梯性镇痛法可以有效减少药物的副作用,降低治疗风险,由此体现出阶梯性镇痛法是一种常规的、安全的镇痛治疗方法,能够有效减少胃肠道不适[15]。

4 结论

妇科腹腔镜术患者采用阶梯性镇痛方案干预效果理想,能够显著降低患者术后疼痛、应激反应及胃肠道反应,值得临床参考借鉴。但本研究的不足在于未对患者远期效果进行评价,且未对更多相关指标进行探究,在今后将会针对性改进。