负压伤口疗法治疗腹部手术切口愈合不良的临床效果

吴万庆,陈天然,傅聿铭,罗昭锋,杨战锋,闫少鹏

(郑州大学第五附属医院 普外科,河南 郑州 450052)

腹部开放手术、腹腔镜中转开腹手术、手辅助腹腔镜手术均需要在腹部行切口来完成手术操作,腹部手术切口愈合不良是此类手术常见并发症之一,主要表现为切口感染和脂肪液化,据报道,腹部手术切口感染和脂肪液化发生率达7.2%和8.2%[1-2]。研究表明,腹部切口愈合不良与患者因素(年龄、性别、营养状况、体重指数、糖尿病等)和手术因素(手术操作、手术时间、高频电刀的使用等)相关[3]。近年来,负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)作为一项新技术,目前被认为具有改善创面引流、增加血流灌注、促进肉芽组织生长的作用[4],逐渐应用于切口愈合不良治疗的临床实践中。本研究回顾性分析了70例于郑州大学第五附属医院行腹部手术后切口愈合不良患者的临床资料,旨在探讨NPWT治疗腹部手术后切口愈合不良的临床效果,以期为NPWT的临床决策提供合理的证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月至2022年6月郑州大学第五附属医院腹部外科手术切口愈合不良患者病历资料。所有患者均经过郑州大学第五附属医院创面MDT团队评估及指导,由科室内专门的创面医生(高年资主治医生)进行创面处理。(1)纳入标准:①首次行腹部手术;②符合手术切口感染和脂肪液化的诊断标准[5];③切口愈合不良需要重新清创。(2)排除标准:①患者信息或资料在病历中记录不全;②切口全层裂开;③切口愈合不良由吻合口瘘、腹腔脓肿等腹腔内并发症所引起的。根据纳入排除标准,本研究共纳入70例患者,其中男性43例,女性27例,根据当时采取的治疗方式,分为常规治疗组和负压治疗组进行回顾性分析,每组35例。本研究通过医院医学伦理审查委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1清创处理

术后3～7 d换药发现切口红肿,按压切口有脓性分泌物或黄色油状脂滴流出,根据手术切口感染和脂肪液化诊断标准进行鉴别诊断并由郑州大学第五附属医院创面MDT团队评估及指导,切口感染患者根据切口分泌物微生物培养的结果,静脉输注敏感抗生素。探查切口感染和脂肪液化的范围,根据切口情况拆除部分缝线。棉球充分蘸净切口内渗出物,行切口清创,清除失活组织。(1)常规治疗组:切口彻底清创后,填充生理盐水纱布条引流,外部无菌纱布覆盖,注意观察切口渗出量,同样的方法行每日换药或隔日换药,直至切口肉芽组织新鲜,达到二期处理标准。(2)负压治疗组:切口彻底清创后,修剪泡沫敷料(武汉维斯第医用科技股份有限公司,规格型号VSD-B-2-15×10×1)与切口大小适宜,使用自粘性封闭薄膜封闭切口及周围皮肤,将负压引流管与负压治疗仪相连接,模式为持续负压吸引模式,负压值调整为-10.64 ～-7.89 kPa[6]。每隔3 d更换敷料,查看切口情况。

1.2.2二期处理

整个切口新鲜肉芽生长良好,根据切口的具体情况,行蝶形胶布拉拢或二期缝合。

1.3 观察指标

观察两组患者疼痛评分、肉芽组织生长情况、切口水肿消退时间、二期处理时间。

(1)采用视觉模拟评分量表(visual aualogue scale,VAS)对患者疼痛程度进行评分,分值范围0～10分,评分越高,代表患者疼痛感越强烈。(2)清创后第3天更换敷料时记录肉芽组织生长情况,并进一步评分。0分为肉芽组织色泽红润,表面细颗粒状,触之易出血;1分为肉芽组织暗红,触之不易出血;2分为肉芽组织灰白,触之不出血;3分为肉芽组织水肿、糜烂。

(3)切口水肿消退时间指切口由肿胀、变硬转为柔软,恢复至正常状态的时间。

(4)二期处理时间指肉芽组织生长良好,蝶形胶布拉拢或二期缝合时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、性别、体重指数、糖尿病、高血压、手术部位、手术时间、切口长度、白蛋白水平、血红蛋白水平、切口愈合不良(长度、层次、原因)进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05),两组临床资料具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 疼痛评分与切口愈合情况

负压治疗组疼痛评分[(4.02±1.72)分]低于常规治疗组[(4.88±1.54)分],差异有统计学意义(P<0.05)。负压治疗组清创后第3天肉芽组织中位评分为1(1,2),低于常规治疗组肉芽组织中位评分2(1,2),负压治疗组第3天肉芽组织生长情况优于常规治疗组,差异有统计学意义(P<0.05);负压治疗组切口水肿消退平均时间为(5.74±1.5)d,短于常规治疗组切口水肿消退平均时间(6.97±1.75)d,差异有统计学意义(P<0.05);负压治疗组二期处理平均时间为(9.17±1.63)d,短于常规治疗组二期处理平均时间(11.68±1.86)d,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

腹部切口愈合不良作为腹部外科手术后发生率较高的并发症,不仅影响患者术后恢复,而且给患者带来了额外的精神和经济负担。研究表明,切口愈合不良会引起患者死亡率升高,增加手术后住院费用,延长住院时间[7]。针对切口感染和脂肪液化引起的切口愈合不良,临床传统治疗方法是彻底清创后,规律换药,充分引流,待新鲜肉芽组织覆盖切口后行二期处理,此方法存在换药次数多、切口恢复慢、愈合周期长等缺点。NPWT已经逐渐应用于糖尿病足溃疡、坏死性筋膜炎、烧伤、慢性或感染切口、压力性损伤等[8]体表难愈性伤口的治疗。2019年中国医师协会制定了《负压封闭引流技术腹部应用指南》[9],针对NPWT在腹部切口使用提出了初步意见,但对于患者疼痛等临床症状缓解及切口水肿消退等方面描述尚不具体。在本研究中,评估了NPWT对腹部愈合不良切口治疗的临床效果,研究结果显示负压治疗组疼痛评分低于常规治疗组;负压治疗组肉芽组织生长情况优于常规治疗组;负压治疗组切口水肿消退时间及二期处理时间均短于常规治疗组。

在切口愈合不良早期,往往伴有较多的渗出液,在治疗过程中,为防止切口感染或感染进一步加重,通常需要频繁进行外科换药,不仅增加了临床医生的工作负荷,也加重了患者的痛苦程度。NPWT使用泡沫敷料及封闭薄膜覆盖切口形成一个负压环境,通过持续低负压吸引,能够及时引流切口渗出液,避免炎症递质反复刺激,同时也减少了更换切口敷料的次数[10],减轻外科换药引起的疼痛感。研究荟萃分析了NPWT与标准伤口治疗相比对Ⅲ/Ⅳ 压力损伤的潜在益处和疗效,在纳入的3项NPWT与标准伤口治疗的疼痛对比研究中,均表明NPWT对减轻患者疼痛有明显优势[11-12]。Carrano等[13]首次将NPWT应用于回肠及结肠造口还纳后切口的治疗,结果显示NPWT可以减少切口疼痛,并使切口愈合更加美观。本研究表明NPWT用于治疗腹部切口,亦可以改善患者疼痛,与前述研究结果类似。

切口愈合是人体中最复杂的过程之一,肉芽组织增生是切口愈合过程中组织增殖阶段的关键过程。本研究发现,NPWT可以促进切口肉芽组织增生,减少二期处理切口时间,加快切口愈合。相关研究报道,负压吸引系统可对切口创面产生5%～20%的张力,在细胞层面,会对细胞产生一定的剪切力和变形力,这种机械应力会诱发细胞产生一系列的愈合级联反应,引起血管内皮生长因子、转化生长因子、成纤维生长因子和血小板衍生生长因子表达水平增加,进一步促进细胞增殖、血管生成及肉芽组织增生[14-16]。Chen等[17]荟萃分析了NPWT治疗糖尿病足溃疡的效果,结果发现NPWT治疗组肉芽组织形成的时间短于标准治疗组。本研究显示,NPWT对腹部切口肉芽组织生长促进作用优于常规治疗组,对腹部切口愈合起着积极作用。

切口愈合不良常伴有周围组织水肿,创面组织水肿,会引起局部毛细血管受压,导致组织灌注不足,影响肉芽组织生长。本研究发现,NPWT可改善切口水肿状态,缩短切口水肿消退时间。NPWT可以通过负压装置将物理负压作用传递至切口床,去除因压力梯度增加而产生的细胞间隙液,减轻组织水肿。Agarwal等[16]认为NPWT的负压作用会引起组织受压,导致血管受压和血液流速增加,进而毛细血管静水压下降,减少血管内液体外流并促进细胞外液重吸收,减轻组织水肿。因此,NPWT对减轻组织水肿起到积极促进作用,可以改善组织缺血缺氧状态,促进肉芽组织增生。

4 结论

通过疼痛评分及切口愈合情况来评估NPWT治疗的临床效果,在腹部切口愈合不良的患者中应用NPWT,可以减轻患者疼痛,缩短切口愈合时间。