乳腺癌保乳术后全乳预防性照射的靶区勾画范围

黄琳，章斌，黄松华，杨力宝，李超

三明市第二医院肿瘤科，福建 三明 366000

目前乳腺癌的发病率居全部恶性肿瘤首位，随着医疗技术的发展，越来越多的患者在条件允许的情况下选择了保乳术。保乳术后全乳放疗是一种关键的辅助治疗手段，已被证明能够有效降低局部复发率，提高远期生存率[1-2]。然而，放疗可能会增加非肿瘤相关死亡风险，因此，如何在确保有效控制肿瘤复发的同时减少照射体积，避免周围重要器官受到过多照射，成为放射肿瘤科医师面临的挑战。根据欧洲放射治疗与肿瘤学会（European Society of Therapeutic Radiology and Oncology，ESTRO）指南，保乳术后的乳腺放疗靶区应根据骨骼、肌肉、皮肤皱褶和血管等标志进行勾画，这些标志因个体差异而不同[3]。传统的以解剖标志为基础的靶区定位方法虽然在二维放疗时代有效降低了胸壁复发率，但在三维放疗时代，临床医师面临的关键问题是如何在降低复发率的同时最大限度地减少放疗不良反应[4-6]。扩大靶区范围虽然可以降低复发风险，但同时也增加了放射性损伤的可能性。因此，靶区勾画的个体化成为放疗中一个重要而复杂的议题。目前尚无统一的靶区勾画标准，每位放疗医师都致力于寻找最佳的个体化治疗方案。保乳术后的全乳预防性放疗不仅降低了瘤床区域的复发风险，也降低了其他乳腺区域的复发风险，因此靶区勾画的精确性显得尤为重要。本研究探讨乳腺癌保乳术后全乳预防性照射的靶区勾画范围，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年12 月三明市第二医院收治的女性乳腺癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为乳腺癌；②乳腺单发肿瘤；③原发肿瘤局限于乳房内，无胸部皮肤及胸壁肌肉组织侵犯；④术前进行MRI 检查。排除标准：①临床分期为T4期；②合并远处转移；③临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入149 例乳腺癌患者，年龄25～80 岁，平均（52.2±9.3）岁；体重指数23～30 kg/m2，平均（25.2±1.8）kg/m2；肿瘤位置：左乳82 例，右乳67 例；病灶在乳腺中的位置：外上区82 例，内上区32 例，外下区15 例，内下区5 例，中央区15 例；病理类型：导管癌137 例，小叶癌9 例，黏液癌3 例；T 分期：T1期71 例，T2期74 例，T3期4例；临床分期：Ⅰ期55 例，Ⅱ期70 例，Ⅲ期24 例；人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性52 例，HER2 阴性97例。本研究经过三明市第二医院医学伦理委员会审批通过（20221201）。

1.2 检查方法

所有患者术前均进行MRI 检查，包括横断位、矢状位和冠状位扫描。T1 加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）参数：重复时间（repetition time，TR）255 ms，回波时间（echo time，TE）2.5 ms，层厚2.5 mm，层间距0.5 mm。T2 加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）参数：TR 3500 ms，TE 102 ms，层厚2.5 mm，层间距0.5 mm。所有患者均注射造影剂钆喷酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA）后进行增强扫描。乳腺MRI 图像由两名高年资副主任医师（一名放射诊断医师，一名肿瘤放射治疗医师）共同阅片。

1.3 靶区勾画

146 例患者中，10 例患者为左侧乳腺癌且采取保乳术。靶区勾画方法如下：患者取仰卧位，双手交叉置于头顶，以热塑体膜及真空垫固定体位，0.3 cm 层厚行CT 定位扫描，扫描后将影像资料输入Monaco 计划系统。依据全乳房靶区勾画的标准方法进行临床靶区（clinical target volume，CTV）勾画，以乳腺腺体消失层面作为上界，乳房下皱褶处作为下界，胸骨柄旁作为内界，乳房外皱褶处作为外界，胸大肌前缘作为后界，皮下0.5 cm处作为前界。然后在定位CT 上勾画乳腺腺体CTV，将乳腺腺体旁开0.5 cm 作为勾画范围。计划靶区（plan target volume，PTV）在左右、上下、前后方向均外扩0.5 cm，同时限制皮下0.5 cm 作为原发肿瘤的CTV。对于这两种靶区，统一施加50 Gy的照射剂量，并对全乳房靶区与乳腺腺体靶区的勾画方法进行物理计划的比较分析。

1.4 观察指标

对146 例乳腺癌患者的术前乳腺MRI 影像进行评估。对两种靶区勾画方法进行比较，评估指标包括：照射体积、95%剂量体积比（PTV 中接受≥95%处方剂量照射的体积百分比）、均匀性指数（homogeneity index，HI）和适形性指数（conformity index，CI），以及接受20 Gy 以上剂量照射的左肺体积占总肺体积的百分比（V20）和心脏平均剂量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数表示；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 影像学表现

乳腺癌在MRI 上通常表现为边界模糊、不规则、分叶、呈星芒状或有毛刺的肿块。149 例患者的乳腺癌病灶均位于乳腺腺体内或乳腺腺体边缘，没有患者的乳腺癌病灶独立发生于乳腺腺体外的脂肪组织内。（图1）

图1 乳腺癌患者的MRI图像

2.2 剂量学参数的比较

乳腺腺体靶区勾画的照射体积、心脏平均剂量、左肺V20均明显低于全乳房靶区勾画，差异均有统计学意义（P＜0.01）。全乳房靶区勾画和乳腺腺体靶区勾画的95%剂量体积比、HI、CI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 乳腺癌患者两种靶区勾画方法剂量学参数的比较

3 讨论

关于早期乳腺癌保乳术后的靶区勾画，虽然已有众多专家达成共识，但关于术后残余乳腺可能复发的具体部位，目前尚缺乏明确的影像学证据。MRI 检查可较为清晰地显示乳腺肿瘤，对乳腺癌的诊断和治疗具有至关重要的作用[7-8]。本研究应用乳腺癌患者术前MRI 所示的肿瘤原发部位，推测保乳术后残余乳腺可能复发的区域，结果发现，149 例乳腺癌患者的肿瘤均位于乳腺腺体内或乳腺腺体边缘，没有患者的肿瘤独立发生于乳腺腺体外的脂肪组织内。因此，在进行保乳术后全乳靶区勾画时，除原发灶部位需适当外扩以覆盖潜在的残留浸润病灶外，其余乳腺靶区勾画范围仅需包括影像学可见的乳腺腺体组织，这样不仅可以杀灭残留腺体内可能存在的多源病灶，还能减少周围器官的照射剂量。

对于早期乳腺癌患者，除非特定情况下可免除术后放疗，大多数患者仍需接受术后预防性放疗[9-10]。目前的放疗方法包括全乳和部分乳腺放疗。与全乳放疗相比，部分乳腺放疗能够减少靶区周围器官的照射剂量。然而，乳腺癌可能在乳腺内呈多中心分布，除原发灶外，乳腺腺体内可能还存在微小病灶[11-12]。一项Meta 分析显示，在行加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）时，通过MRI 检查能够有效识别多个病灶[8]。尽管有研究指出，部分乳腺放疗与全乳放疗在局部复发率、远期无病生存率及总生存率方面没有显著差异[13]，但保乳术后接受APBI 患者的复发部位往往位于照射区域外的乳腺组织[14]。因此，在选择APBI 时需要对患者进行严格筛选，否则可能会增加患侧乳腺局部复发的风险，特别是对于年龄＜50 岁的患者[15]。同时有Meta 分析证实，与全乳照射相比，部分乳腺照射的局部复发率较高[16]。因此，对于早期乳腺癌患者，保乳术后全乳预防性放疗仍是标准的治疗方法，全乳照射能有效降低原发灶区域外的复发风险。这一点在临床实践中应得到充分重视。

全乳预防性照射的靶区勾画精确度和个体化是放射治疗质量控制的关键。根据ESTRO 标准进行保乳术后全乳靶区勾画时，通常以解剖标志或体表线标志作为参考[17]。然而，由于欧美女性与中国女性的乳房大小和脂肪比例具有差异，加之患者个体差异，导致国内外医师在全乳放疗靶区勾画上存在显著差异。大多数情况下，医师会根据指南建议勾画全乳区域、内侧同侧胸骨旁、下侧乳房反折以上及乳腺外侧缘。国际指南通常以解剖标志作为外侧界的参考，但对于那些乳腺腺体至解剖外侧界含有丰富脂肪组织的患者，这种勾画方法可能导致不必要的组织照射，从而使靶区过大。因此，需要更加注重个体化靶区勾画，以减少对富含脂肪组织乳腺癌患者的过度照射。Xu等[18]研究表明，保乳术后单纯勾画乳腺腺体靶区可明显减少照射面积，本研究结果与之相符。本研究的149 例乳腺癌患者中，137 例为导管癌（91.95%），9 例为小叶癌（6.04%），3 例为黏液癌（2.01%），所有病灶均源自乳腺腺体组织。因此，全乳预防性照射靶区只需包括乳腺腺体组织即可。根据ESTRO 指南和早期乳腺癌术后靶区勾画共识，建议在保乳术后的全乳房靶区侧边勾画时，仅包括影像学上可见的乳腺腺体部分[17,19]。为了降低局部复发率，原发灶部位需要适当外扩。而在原发灶加量照射区之外，全乳预防性照射靶区的勾画应限于其余乳腺腺体，这样做可以有效减少全乳受照射的体积，从而降低对肺组织和心脏的照射剂量，减轻对这些器官的潜在损伤。本研究结果显示，乳腺腺体靶区勾画的照射体积、心脏平均剂量、左肺V20均明显低于全乳房靶区勾画，差异均有统计学意义（P＜0.01）。进一步证实了仅勾画乳腺腺体靶区可以降低对肺部和心脏的照射剂量。目前，保乳术后预防性照射推荐使用大分割照射技术，研究显示，大分割照射引起的不良反应与照射体积呈正比[20]。因此，在保乳术后预防性照射时，除原发灶外，针对影像学可见的剩余乳腺组织进行靶区勾画，就能够确保足够的安全边界。

随着女性年龄的增长，乳腺会经历退化和萎缩的过程，脂肪组织逐渐填充其中。这一变化引起了一些研究者的担忧，他们认为乳房退化可能会使侧边的边缘变得模糊不清，从而可能导致乳腺组织周围的脂肪组织内潜在的乳腺癌病灶复发[18,>21]。然而，本研究发现，不论年龄、乳房类型，乳腺癌病灶均位于影像学上可见的乳腺腺体内或乳腺腺体边缘。研究表明，乳腺癌发生与乳腺内致密组织具有一定的关系[22]。因此，在保乳术后，全乳预防性照射的靶区勾画仅需覆盖同侧乳腺腺体。尽管CT 检查在诊断乳腺肿瘤方面不及MRI检查[7]，但由于乳腺腺体与周围脂肪组织的密度差异，CT 检查仍能清晰区分两者。在乳腺预防性照射的靶区勾画中，使用MRI 辅助勾画与仅依靠CT勾画相比，两者的体积并无显著差异，因此CT 检查也可以准确勾画出所需的靶区[23-24]。本研究存在一定的不足，病例数较少且病理类型不完全，有待于进一步扩大样本量并进行其他病理类型乳腺癌的验证。

综上所述，在对保乳术后患者进行全乳预防性照射时，除原发灶部位需要外扩以降低复发风险外，靶区勾画应仅限于影像学上可见的残余乳腺腺体，无需涵盖整个乳房，从而减少全乳腺照射体积，降低肺部和心脏照射剂量，对部分乳腺癌患者的长期生存有益。