眼睑基底细胞癌患者术后复发风险的影响因素分析△

傅钢 ，唐东润，张玉梦，段海珍

1 陕西省第二人民医院眼科，西安 710005

2 天津医科大学眼科医院眼科，天津 300392

眼睑基底细胞癌（basal cell carcinoma of eyelid，EBCC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于眼睑皮肤基底细胞[1]，若不加以控制，可能导致严重的并发症。EBCC 具有极为缓慢的生长速度、相对较低的侵袭性以及较高的局部复发风险。研究显示，EBCC 占皮肤恶性肿瘤的5.0%～9.2%，但却占眼睑恶性肿瘤的50%以上[2]。与其他类型的眼睑恶性肿瘤相比，EBCC 患者的预后通常良好，并且复发较罕见。目前，针对EBCC 的治疗方法主要涵盖手术、放疗以及化疗等[3]。虽然这些治疗方法对于控制EBCC 的生长和复发在一定程度上是有效的，但不同患者的治疗效果存在明显差异。因此，对患者进行个体化治疗和预后评估，了解影响EBCC 患者远期预后的因素有重要意义。有研究表明，年龄、性别、病理类型、肿瘤大小和肿瘤部位等均可能与EBCC 的治疗效果有关，但不同研究的结果存在差异，尚未达成一致。因此，本研究探讨影响EBCC 术后患者远期预后的相关因素，旨在为EBCC 治疗方案的选择和预后评估提供参考依据，以改善临床疗效和预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月至2021 年3 月陕西省第二人民医院收治的EBCC 患者。纳入标准：①经一系列相关检查确诊为EBCC[4]；②单眼患病；③肿瘤未浸润至眼眶；④病历资料完整；⑤肿瘤侵犯面积不超过下眼睑的1/3[5]。排除标准[6]：①合并重要器官严重功能障碍；②合并造血系统疾病或凝血功能障碍；③合并其他恶性肿瘤；④合并严重心血管疾病；⑤合并急慢性感染；⑥合并精神类疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入66 例EBCC 患者，其中男32 例，女34 例；年龄53～86 岁，平均（68.22±1.88）岁；病程3～14 年，平均（7.51±1.33）年；肿瘤部位：左眼30 例，右眼36 例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

所有患者均接受肿瘤切除术、皮瓣转移术和眼睑修复手术[7]。肿瘤切除术前采取一系列准备措施，包括局部使用0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼2天，对泪膜囊和泪道进行冲洗，使用少量肾上腺素和0.2%利多卡因进行局部浸润麻醉，仔细观察和准确标记肿瘤边缘，并标记需要切除的组织范围。于肿瘤外约5 mm 处精准地切开皮肤，采用高效电刀彻底切除眼睑肿瘤组织，选择部分肿瘤组织进行冰冻切片，并迅速送至病理科进行检查，以确保切缘阴性。

肿瘤切除后根据患者眼睑缺损的大小，仔细在同侧颧部切取带蒂皮瓣，其面积需＞缺损区2 mm，厚度与缺损创面完全一致，然后根据缺损大小切取相应的硬腭黏膜，确保其面积＞缺损区2 mm，采用硬腭黏膜进行内层眼睑重建，采用7-0丝线巧妙缝合硬腭黏膜与眼睑结膜、睑板，以确保连接稳固。若眼睑结膜与残存的睑板没有相连，可以先仔细缝合内外眦韧带与两端硬腭黏膜，采用7-0 丝线将硬腭黏膜与残留于穹隆的结膜缝合，然后将旋转获得的颧部带蒂皮瓣移至眼睑缺损位置，以实现精确的眼睑外层再造，同时将硬腭黏膜与外层移位皮瓣紧密缝合，注意间断缝合带蒂皮瓣与皮肤缺损处的边缘，最后对下眼睑穹窿部位进行褥式缝合，并将线头出针处置于移位皮瓣处进行打结固定，使患者眼睑不易发生外翻，这样操作可以确保眼睑修复术的成功和恢复效果。术后对移植区皮瓣进行细致的加压处理，以促进其正常愈合，然后进行反包扎处理，分离皮下组织，拉拢创缘并实施间断缝合，以确保伤口的稳定闭合。此外，对硬腭创面进行压迫止血，并进行密集的加压包扎，持续2 天，以保护手术区域并促进愈合。通过这些细致而周到的处理，可最大限度地减少术后不适，并提供良好的恢复条件。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫组化法检测跨膜蛋白16A（transmembrane protein 16A，TMEM16A）、Ki-67 和整合素连接激酶（integrin linked kinase，ILK）表达情况取66 例EBCC 患者的肿瘤组织，甲醛缓冲液固定，然后进行脱水、透明和石蜡包埋等，制成石蜡切片，将石蜡切片放在载玻片上，然后在切片上滴加内源性过氧化物酶抑制剂，以减少背景染色。采用链霉抗生物素蛋白-过氧化物酶（streptavidinperoxidase，SP）法检测TMEM16A、Ki-67、ILK 蛋白的表达情况。将石蜡切片放在载玻片上，二甲苯脱蜡，梯度乙醇脱水，滴加内源性过氧化物酶抑制剂，磷酸盐缓冲液（phosphate buffered solution，PBS）冲洗，抗原修复液，对切片进行热处理。滴加一抗和二抗，孵育后加入底物二氨基联苯胺（diaminobenzidine，DAB）显色剂，引发显色反应，产生可见的棕色沉淀并在显微镜下观察染色情况。判定标准：TMEM16A 主要定位于细胞膜，Ki-67 主要定位于细胞核，ILK 蛋白主要定位于细胞质，棕黄色颗粒为阳性细胞，在高倍显微镜下随机选取10 个视野，计算阳性细胞百分比，阳性细胞百分比＞5%判定为ILK、TMEM16A 表达阳性，阳性细胞百分比＞25%判定为Ki-67 表达阳性[8]。

1.3.2 炎性因子 收集患者清晨空腹静脉血，酶联免疫吸附测定检测血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平，检测过程中按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.3 复发情况 采用微信、邮件等方法对患者进行为期2 年的随访，记录患者的复发情况，收集患者的临床资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；EBCC 患者复发的影响因素采用多元Logistic 回归分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EBCC 患者复发影响因素的单因素分析

随访2 年，66 例EBCC 患者复发20 例，未复发46 例，复发率为30.30%（20/66）。复发与未复发EBCC 患者年龄、吸烟史、饮酒史、家族史、IL-6 水平、IL-1β水平、TGF-β1 水平、TMEM16A 表达情况、Ki-67 表达情况、ILK 表达情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；复发与未复发EBCC 患者性别、体重指数（body mass index，BMI）、病程、合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 EBCC 患者复发影响因素的单因素分析

2.2 EBCC 患者复发影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、家族史、IL-6 水平、IL-1β 水平、TGF-β1 水平、TMEM16A 表达情况、Ki-67 表达情况、ILK 表达情况作为自变量，EBCC 患者的复发情况作为因变量纳入多元Logistic 回归分析，将共线性诊断方差膨胀系数（variance inflation factor，VIF）＞10 的因子予以删减，本研究删除IL-1β、TGF-β1 指标，结果显示，有吸烟史、有饮酒史、IL-6≥70 pg/ml、TMEM16A 阳性表达、Ki-67 阳性表达、ILK 阳性表达均是EBCC 患者复发的独立危险因素（P＜0.05）。该多元Logistic 回归模型经Hosmer-Lemeshow 检验显示P=0.845，决定系数R2=0.512，表明模型拟合度良好。（表2）

表2 EBCC 患者复发影响因素的多元Logistic 回归分析

3 讨论

眼睑作为保护眼球的重要屏障，正常情况下应该能够正常地闭合和引流泪液，但随着EBCC进展会导致眼睑无法发挥正常功能[9-10]。手术是治疗EBCC 的主要方法，通过完全切除病变组织，特别是围绕肿瘤边界进行手术，可以显著改善患者的病情。手术切除病变组织不仅可以消除肿瘤细胞来源，减少病变扩散和复发风险[11]，还可以提高治疗成功率和远期疗效。本研究结果显示，随访2年，66 例患者复发20 例，复发率为30.30%；单因素分析结果显示，复发与未复发EBCC 患者年龄、吸烟史、饮酒史、家族史、IL-6 水平、IL-1β水平、TGF-β1 水平、TMEM16A 表达情况、Ki-67 表达情况、ILK 表达情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示上述因素可能是EBCC 患者复发的影响因素。分析原因为，随着年龄升高，患者的免疫系统功能逐渐下降，增加了复发风险；吸烟和饮酒可能会在一定程度上导致DNA 损伤和细胞变异[12]，从而增加了复发风险；EBCC 可能具有遗传易感性，有家族史患者的患病风险更高，也可能更容易复发[13]；此外，IL-6、IL-1β和TGF-β1 等炎性因子也可能在肿瘤发生发展中发挥重要作用，其异常高表达可能会促进炎症反应和肿瘤细胞增殖、侵袭和转移，从而可能促进复发。

TMEM16A 是一种膜蛋白，在多种细胞中发挥着重要作用，特别是气道上皮细胞，其在调节Cl-通道和液体分泌方面有关键作用，此外，TMEM16A 在肿瘤发生发展中也发挥着重要作用，其可调节溶酶体功能。有研究发现，在TMEM16A过表达的肿瘤细胞中，离子通道蛋白可驱动一种新的信号通路来促进溶酶体产生，从而将顺铂从细胞中隔离和排出。TMEM16A 在乳腺癌、卵巢癌、肺癌等多种肿瘤的发生发展中发挥重要作用，其高表达与乳腺癌患者的预后不良有关，可能是预测乳腺癌患者预后的生物标志物，抑制TMEM16A 的表达可以增强卵巢癌细胞的化疗敏感性，表明TMEM16A 可能是一个新的治疗靶点。本研究结果显示，复发EBCC 患者TMEM16A的阳性表达率明显高于未复发患者，这可能是因为TMEM16A 可促进细胞增殖、迁移和侵袭，并通过调节细胞外钙离子浓度来影响细胞功能，使肿瘤细胞具备更强的存活和增殖能力，导致其更具侵袭性，从而易于复发[14]。进一步的多因素分析发现，TMEM16A 阳性表达是EBCC 患者复发的独立危险因素，表明TMEM16A 可能在EBCC 的发生发展中发挥重要作用。分析原因可能包括以下2个方面：①TMEM16A 表达与肿瘤细胞的增殖能力呈正相关，其不仅可促进肿瘤细胞的存活和生长，还可促进肿瘤细胞的迁移和侵袭，使其具有更强的转移潜能[15]。TMEM16A 高表达可能会增强肿瘤细胞的浸润性，使其能够穿过周围组织和血管壁，促进远处转移，这种较高的迁移和侵袭能力增加了EBCC 患者的复发风险。②TMEM16A 作为离子通道蛋白，在调节细胞外钙离子浓度方面可能会对细胞功能产生一定影响，细胞外钙离子浓度的变化有助于激活多个细胞信号通路，对细胞的增殖、迁移和侵袭能力进行调节[16]。TMEM16A过表达可能导致细胞外钙离子浓度异常升高，进而增强EBCC 细胞的侵袭性，增加了复发风险。因此，TMEM16A 阳性表达不仅被视为EBCC 复发的危险因素，还可能作为预测EBCC 复发的重要指标，并有潜力成为新的治疗策略和预后评估的靶点。

Ki-67 是一种广泛用于评估细胞增殖活性的标志物，其表达水平经常呈上升趋势。Ki-67 作为一种核蛋白，其在细胞增殖期高表达，静止期时表达水平下降[17]。Ki-67 高表达预示着肿瘤细胞的增殖活跃性增强，表明肿瘤细胞处于快速分裂和增殖状态，从而增加了患者的复发风险。Ki-67 的高表达可能意味着肿瘤细胞正在快速增殖，其与EBCC 的侵袭性和复发风险增加密切相关。本研究结果显示，复发EBCC 患者Ki-67 的阳性表达率明显高于未复发患者，Ki-67 阳性表达是EBCC 患者复发的独立危险因素，表明Ki-67 表达水平越高，EBCC 的恶性程度越高，患者的预后越差。此外，肿瘤细胞增殖活性增强时，其生长和增殖速度加快，从而使肿瘤原发灶增大，同时，增殖活性增强也可使肿瘤细胞具有更强的组织穿透能力[18]，其可更容易侵犯邻近血管、淋巴管或其他结构向周围组织扩散。由此可见，临床或可通过抑制Ki-67的表达来抑制肿瘤细胞增殖能力，减少肿瘤细胞进入血管或淋巴系统，从而降低远处转移风险。

ILK 是一种蛋白激酶[19]，其与细胞外基质和细胞内信号转导通路密切相关，其在肿瘤组织中的表达上调，具有一定的促进肿瘤细胞增殖、迁移和侵袭的能力，且与肿瘤细胞的侵袭性和患者的不良预后有关。ILK 可通过调节磷脂酰肌醇-3-羟激酶（phosphoinositide 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又称AKT）和WNT/β-联蛋白（β-catenin）等通路[20]，激活肿瘤细胞的生长和转移能力。此外，ILK 还能促进肿瘤细胞的生长和增殖，调节细胞骨架重构、细胞外基质附着和胞内信号转导等过程，进而促进肿瘤细胞的迁移和侵袭，与EBCC 的发生发展密切相关。ILK 高表达可能会促使肿瘤细胞通过血液或淋巴系统转移至其他部位，增加EBCC 的复发风险，此外，ILK高表达还可导致PI3K/AKT 和WNT/β-catenin 信号通路的过度激活，促进EBCC 治疗后远期恶性转化和复发。因此，ILK 可作为评估EBCC 复发风险和预后的重要指标。

综上所述，有吸烟史、有饮酒史、IL-6≥70 pg/ml、TMEM16A 阳性、Ki-67 阳性、ILK 阳性均是EBCC患者复发的独立危险因素，戒烟、限酒、均衡饮食、适当运动可以改善患者的身体状况，增强免疫力，有助于预防EBCC 的复发，积极手术、放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗，按时按量完成治疗计划，均有助于降低复发风险，并且术后动态监测TMEM16A、Ki-67、ILK 等的表达情况，及时干预，也可降低EBCC 的复发风险。