LCBDE术中一期缝合与T管引流的术后胆漏发生率比较

陈哲，吕昊阳，黄侠鸣，张启瑜，俞富祥

温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000

胆总管结石是肝胆外科常见的疾病，常常导致胆管梗阻，引起梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎等严重并发症[1]。腹腔镜胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）作为胆总管结石的主要治疗方式之一，在临床广泛开展，但其术后的并发症也时有发生，其中以胆漏最为多见；据相关研究报道，LCBDE术后胆漏发生率约为4%～20%[2-4]。LCBDE术后留置T管引流作为预防术后胆漏的措施已被使用超过一个世纪，但是在较多的研究中，一期缝合和T管引流术后胆漏发生率上没有显著差别[4-6]，但也有研究显示T管引流会导致更多的LCBDE术后胆漏[3]。在临床上，手术医师往往会根据胆总管直径、结石大小及分布、患者一般情况等因素选择闭合方式，如果直接对两种闭合方式的胆漏发生率进行比较，会受到这些混杂因素的干扰。本研究中，我们收集我院行LCBDE的患者临床资料，先分别对两种闭合方式发生胆漏的影响因素进行分析，然后采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）均衡两组的混杂因素，从而削弱选择性偏倚[7]，从而获得更为可靠的结论。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收 集2015 年1 月至2022 年12 月于温州医科大学附属第一医院行LCBDE的患者临床资料。纳入标准：（1）诊断为胆总管结石并接受LCBDE，包括同时行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）；（2）无解剖变异、炎性狭窄等异常情况，经探查确定结石取净；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或严重的心、肝、肺、肾等脏器器质性疾病；（2）同时行肝叶切除术；（3）术中中转开腹。

共纳入1 052例患者，其中143例患者发生术后胆漏，总胆漏发生率为13.5%，一期缝合组506 例，其中79 例发生胆漏，发生率为15.6%；T管引流组546例，其中64例发生胆漏，发生率为11.8%。本研究经本院伦理委员会批准，免于患者知情同意（批号：KY2023-R193）。

1.2 手术方法

1.2.1 一期缝合组 麻醉后取头高脚低右侧稍高卧位，常规消毒铺巾，建立气腹后根据肝脏及胆囊的位置共穿刺4枚Trocar进入腹腔以进行操作。首先显露胆囊，分离周围粘连，解剖胆囊三角：先后游离出胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊管与胆总管的汇入关系。夹闭胆囊管近远端，剪断胆囊管，胆囊动脉近端夹闭后电凝离断，剥离胆囊并电凝胆囊床。在胆总管前壁纵行切开约1 cm，见胆汁流出，用胆道镜探查、取石篮取石，取净结石，确认下端通畅，肝内胆管无结石。取出胆囊及结石，一期缝合胆总管切口，缝合满意，确定无明显胆汁渗漏。冲洗腹腔并止血，温氏孔及肝下各置引流管一根，经右侧腹前壁穿刺孔引出体外，仔细检查腹腔后缝闭切口。

1.2.2 T管引流组 胆囊切除及胆总管探查步骤同一期缝合组，完成胆总管探查后置入合适型号的乳胶T管，间断缝合胆总管，经T管加压冲洗，胆总管切口处无明显胆汁渗漏。冲洗止血，留置引流管并缝合切口。

1.3 观察指标收集

1.3.1 胆漏 本研究中术后胆漏定义为术后引流管排出胆汁，1 d内超过100 mL或者连续3 d每日超过50 mL。或者术后影像检查见腹部液性区，经B超定位穿刺后流出胆汁超过100 mL。

1.3.2 影像学检查 所有患者均在术前行MRCP或腹部CT检查，由一名研究人员在不知晓临床资料的情况下进行评估，包括是否为多发结石，是否有肝内结石，是否有下段胆总管结石（包括十二指肠内段、胰腺段），是否有上段胆总管结石（包括十二指肠上段、十二指肠后段），最大结石直径，胆总管直径。

1.3.3 实验室检查 患者术前血清白蛋白、纤维蛋白原、总胆红素、直接胆红素、白细胞、中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐等指标为手术前7 d内的最后一次检测。

1.3.4 其他资料 患者年龄、性别、BMI、术前15 d体温最高值、糖尿病史、高血压史、肿瘤史、长期服用抗凝药、胆道手术史、ERCP史、胆囊切除史、主刀医师实施LCBDE是否少于10例、伴发胰腺炎等资料收集于患者入院病历及手术记录。

1.4 统计学分析

所有统计分析均使用R4.2.2 软件进行，使用CBCgrps2.8.2 包进行单因素分析：其中分类变量以[例（%）]描述，组间比较采用χ2检验；连续变量符合正态性分布的以（）描述，组间比较采用t检验，不符合正态性分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。使用logreg6.2.0包进行Logistic回归：将单因素检验中P＜0.1 的指标纳入多因素检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

使用MatchIt4.5.4包进行PSM。根据单因素检验的结果，按P＜0.1 选出既影响胆总管闭合方式，又影响胆漏发生的指标，结合临床分析确定协变量。采用最近邻匹配法对一期缝合组和T管引流组进行1∶1 匹配，卡钳值设定为0.01，绘制匹配前后标准化偏差图和PSM的背靠背直方图以评价匹配效果[7]。

2 结果

2.1 LCBDE中一期缝合组与T管引流组术后胆漏的单因素分析

单因素分析结果显示一期缝合组有无胆漏患者的中下段胆总管结石、胆道手术史比较，P＜0.1；T管引流组中有无胆漏患者的年龄＞60岁、白蛋白、中性粒细胞百分比、血肌酐、最大结石直径、体温最高值、有肝内结石、主刀医师实施LCBDE少于10例、上段胆总管结石、高血压的差异比较，P＜0.1，详见表1。

表1 LCBDE术中一期缝合组与T管引流组术后胆漏的单因素分析

2.2 LCBDE中一期缝合组与T管引流组术后胆漏的多因素分析

将单因素检验P值＜0.1 的指标进行多因素Logistic回归，结果显示一期缝合组中年龄＞60岁为发生术后胆漏的危险因素（OR=1.026，P=0.008），见表2。而在T管引流组中，主刀医师实施LCBDE少于10例为发生术后胆漏的危险因素（OR=3.556，P=0.003），见表3。

表2 一期缝合组术后胆漏的多因素分析

表3 T管引流组术后胆漏的多因素分析

2.3 进行PSM及PSM后一期缝合组与T管引流组的术后胆漏发生率比较

一期缝合组与T管引流组有12项指标的差异具有统计学意义，见表4。其中5项在发生胆漏的单因素检验中差异也具有统计学意义（表1），包括：有肝内结石、上段胆总管结石、最大结石直径、体温最高值和中性粒细胞百分比，因此我们将这5 项指标作为协变量进行PSM，成功匹配383 对数据（共766例），匹配后消除了一期缝合和T管引流组间的差异，达到了均衡效果（图1，表5）。

图1 一期缝合组与T管引流组PSM效果评价

表4 PSM前一期缝合组与T管引流组差异具有统计学意义的指标

表5 PSM后一期缝合组与T管引流组的匹配指标对比

PSM后一期缝合组发生胆漏58 例（15.1%），T管引流组发生胆漏38例（9.9%），两组胆漏发生率差异有统计学意义（P=0.029），见表5，提示在消除了混杂因素的影响后，相较一期缝合T管引流降低了LCBDE术后胆漏发生率。

3 讨论

对于胆总管结石的患者，为了避免发生胆道梗阻、胆道感染、胆源性胰腺炎、胆道肿瘤等严重并发症，无论有无症状都应及时治疗[8]，LCBDE+LC可以一次性处理胆囊与胆总管结石，完整保留Oddi括约肌功能，对困难结石的处理也具有优势[1]，因而被作为胆总管结石的首选治疗方式之一。目前LCBDE术中胆总管闭合方式主要有T管引流和一期缝合两种，对二者术后胆漏发生率的比较，在既往研究中存在争议。张正东等[9]对LCBDE手术患者进行比较，结果显示一期缝合组中胆漏发生率，显著高于T管引流组[17.2%（5/29）vs2.6%（1/39），P＜0.05]。Jiang等[4]比较发现LCBDE一期缝合（94例）和T管引流（126 例）患者胆漏发生率差异无统计学意义（P=1.000）。Zhu等[5]采用PSM方法比较了116对LCBDE患者，结果也显示一期缝合组与T管引流组胆漏发生率差异无统计学意义（P=0.344）。而在周泽等[3]的Meta分析研究中，对964例LCBDE患者的术后胆漏发生率进行比较，结果发现一期缝合组胆漏发生率低于T管引流组（20/381vs39/483，OR=0.47，P=0.008）。我们考虑，手术医师在选择胆总管的闭合方式时，往往会考虑胆总管直径、炎症水平、结石大小及分布等因素，而这些因素也可能会影响到术后并发症的发生。因此，如果直接对两种胆总管闭合方式后的胆漏发生率进行比较，会受到这些混杂因素的干扰而产生偏倚。这也可能是上述研究结论不一致的原因之一。

在本研究中，PSM前一期缝合组与T管引流组LCBDE术后胆漏发生率差异无统计学意义（79/506vs64/546，P=0.06]。我们使用单因素检验筛选出同时影响胆总管闭合方式和术后胆漏发生的因素：有肝内结石、上段胆总管结石、最大结石直径、体温最高值和中性粒细胞百分比。通过PSM消除两组的上述指标的差异后，统计分析发现T管引流组的胆漏发生率低于一期缝合组（38/383vs58/383，P=0.029）。这一结论与部分过往研究存在差异[3-6]，或许这些研究正是受到了混杂因素的影响，而本研究消除了该干扰，并且纳入样本量较大，具有较高的可信度，但也还需要前瞻性的随机对照试验来进一步验证。

本研究结果还显示，患者年龄＞60岁是一期缝合后发生胆漏的独立危险因素。老年患者往往基础疾病偏多，机体代偿能力差，手术风险高。随着患者年龄增长，机体机能下降，术后恢复速度以及抵御并发症的能力也随之下降，导致了胆漏发生率的升高[10]。因此我们认为，对于高龄患者，需要对患者营养状况进行评估，积极纠正低白蛋白血症，加强围手术期管理，更加注意防治术后胆漏，比如更重视腹部体征变化、推迟引流管拔除时机和出院时间。本研究显示术者经验相对不足（主刀医师实施LCBDE少于10例）为T管引流组胆漏发生的独立危险因素。当术者年资较低，临床经验相对缺乏，临床手术技能相对不成熟时，更容易发生术后胆漏，以往对于此的研究也基本得到一致结果[11-13]。术者需要反复观摩手术视频，提高腹腔镜手术技巧，积累丰富的临床手术经验。缝合时减少不必要的进针及出针，取石过程动作轻柔，从而缩短手术时间，减少不必要的胆管壁损伤。笔者所在的科室高年资医师在行LCBDE一期缝合的过程中，一般采用4-0 可吸收缝线连续、全层缝合，这样能减少腹腔镜下打结及剪线步骤，提高缝合效率，同时使胆管切口受力均匀，减少胆漏的发生。缝合胆总管上端的第一针时，必须使得缝合位置超过胆总管切口位置上方至少1 mm，缝合过程中保持疏密均匀。缝合胆总管下端最后一针时，缝合位置同样需超过切口位置下方至少1 mm。必要时在连续缝合后再间断缝合胆总管浆膜层，保证缝合效果，避免胆漏的发生。

综上所述，经PSM后分析显示，LCBDE术中选择T管引流可以降低术后胆漏的发生率，一期缝合尚不能替代T管引流，而老年患者和术者经验不足分别是一期缝合组和T管引流组发生胆漏的独立危险因素，需要临床医师根据具体情况灵活选择手术方式。无论是短期还是长期疗效，适当地选择胆管闭合方式对患者的治疗具有重要的临床意义。期待能有更大样本的随机对照研究，对一期缝合和T管引流的疗效比较，进一步明确两种手术方式的适应证。