吲哚美辛栓联合专科护理预防高风险患者发生ERCP术后胰腺炎的临床经验

陈霖，陈丽君，饶龙华，徐亚运，吴旭波

复旦大学附属闵行医院 肝胆胰外科，上海 201199

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）术是目前胆胰系统疾病诊断和治疗中常用的基本技术之一，是目前治疗胆管结石最有效的方法之一。ERCP中乳头插管、乳头切开、乳头扩张、网篮或球囊取石等操作可能会引起相关的并发症，如出血、穿孔和急性胰腺炎等，其中ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）最为常见，报道其发生率为1.6%～15.7%，平均3.5%[1-2]。PEP是指ERCP手术后出现腹痛或者腹痛加重，伴有血淀粉酶升高超过正常值上限3 倍，CT可表现为胰腺水肿或渗出改变[3-4]。如果只有血淀粉酶指标升高，而无腹痛情况，则考虑为ERCP术后高淀粉酶血症（post-ERCP hyperamylasemia）[5]。研究报道，ERCP术后应用吲哚美辛栓有助于降低PEP和术后高淀粉酶血症的发生率，特别是存在高风险因素的患者[6-9]。但如何定义PEP高风险人群，给予及时的治疗和护理，也是临床难点之一。复旦大学附属闵行医院肝胆胰外科每年完成ERCP手术超过500例次，PEP和术后高淀粉酶血症是最常见的术后并发症。2022年起我们根据我科ERCP治疗的特点，制定相应的高危因素标准，对存在PEP高风险因素的患者术后使用吲哚美辛栓治疗，并加强术后专科护理观察。本研究对吲哚美辛栓联合专科护理预防ERCP术后高风险患者发生PEP在本专科实施的临床疗效进行评价，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2022 年在我院行ERCP手术治疗的480 例患者作为研究观察对象，由手术医师联合专科护士共同评估，参照PEP发生的高风险因素，筛选出164例PEP高风险组患者，给予临床干预和专科加强护理观察。回顾性评估2021年行ERCP手术治疗457例患者作为对照组，以同样的方法筛选出169例高风险组患者。2021年至2022年期间，专科ERCP操作人员无调整，包括3名副主任医师和2名高年资主治医师。

1.2 PEP高危患者筛选标准

PEP的发生与众多因素相关，包括患者自身因素和ERCP操作中的因素[7，10-11]，但都没有统一的结论。根据我科ERCP的治疗特点以及文献报道的高风险因素[5-6，10，12]，将以下因素作为PEP高风险的纳入标准：（1）反复插管次数≥8次；（2）导丝进入胰管次数≥3次；（3）造影胰管显影；（4）ERCP操作时间超过45 min；（5）行十二指肠乳头球囊扩张；（6）50岁以下患者反复插管次数超过5次；（7）以往发生过胰腺炎的患者。以上7项发生任何1项，均列入高风险组。排除标准：（1）3个月内有胃出血或胃溃疡活动期；（2）因急性胰腺炎入院行ERCP。

1.3 治疗方法

所有患者均术前禁食6 h、禁水3 h以上，术前20～30 min肌肉注射安定5～10 mg，哌替啶50 mg，术前10 min给予山莨菪碱10 mg，松弛平滑肌及减少腺体分泌作用，操作前咽部喷涂表面麻醉剂。

ERCP操作：进镜至十二指肠降部，乳头插管，导丝超选进胆管后造影；乳头切开、网篮取石，结石较大者加行乳头扩张，结束时留置鼻胆管或胆管支架。ERCP术后常规禁食，给予生长抑素或奥曲肽抑制胰酶治疗，预防急性胰腺炎发生，给予奥美拉唑制酸护胃治疗；观察患者生命体征和腹部体征。根据ERCP术中操作和患者情况，对于存在PEP高风险的患者，回到病房后立即给予吲哚美辛栓50 mg塞肛治疗，每小时询问腹痛情况。

常规次日早晨检查血淀粉酶水平，评估有无PEP和高淀粉酶血症的发生。一旦发生PEP，均继续禁食、抑酶、制酸护胃等治疗，并密切观察患者生命体征、腹部体征和血淀粉酶水平。对于单纯高血淀粉酶患者，次日可给予流质饮食，并监测患者症状和血淀粉酶水平。

1.4 临床护理观察

ERCP术前及术后做好规范宣教、引流管管理和心理护理。对于PEP高风险患者，术后重点观察，加强监护，主动询问患者腹痛情况，观察生命体征和腹部体征。腹痛明显患者，及时通知医师查看患者，检查腹部体征，以防穿孔等并发症的漏诊或延误诊断。此外，观察吲哚美辛栓可能的副作用，胃肠道方面，注意有无胃痛、恶心、反酸、胃溃疡出血、黑便等情况；神经系统方面，注意有无头痛、头晕、焦虑、失眠和精神行为障碍等情况；老年患者是否出现血尿、水肿、肾功能不全，是否有皮疹等过敏反应。对于非高风险患者，如果腹痛明显，医师查看后，也给予吲哚美辛栓治疗，但这部分患者不计入本次研究观察的PEP高风险组。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料不符合正态分布，以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2021年和2022年我院肝胆胰外科施行ERCP分别为457例和480例次，其中PEP高风险患者分别为169例（37.0%）和164例（34.2%），差异无统计学意义（P=0.376），其他基线资料如男女比例、年龄差异也均无统计学意义，两年资料具有可比性，详见表1。

表1 2021、2022年ERCP患者一般情况

2022年PEP和术后高淀粉酶血症的发生率分别为2.9%和8.3%，均显著低于2021年的6.6%和13.6%，差异均有统计学意义，见表1。这说明吲哚美辛栓能有效降低PEP和术后高淀粉酶血症的发生率。

PEP以轻型急性胰腺炎为主，无重症急性胰腺炎发生，仅2021年病例中有1例为中度急性胰腺炎。此外，2021年和2022年高风险组PEP病例数占分别占总PEP的86.7%（26/30）和92.9%（13/14），高风险组术后高淀粉酶血症病例数分别占总术后高淀粉酶血症病例数的91.9%（57/62）和85.0%（34/40），详见表2。这说明PEP和高淀粉酶血症主要发生在高风险组患者中，也印证我们制定的PEP高风险因素入组标准是可行的。

表2 PEP和术后高淀粉酶血症发生情况（例）

2022 年预防性使用吲哚美辛栓的164 例高风险患者中8 例（4.9%）出现可疑副作用，其中7 例表现为头痛、头晕，在12 h后自行好转；1例可疑为应激性溃疡、胃出血，表现为呕吐咖啡色液，加强制酸、护胃治疗后，很快好转。说明本组针对高风险患者应用吲哚美辛栓，是合理有效的，短时应用吲哚美辛栓剂是安全的。

3 讨论

PEP是ERCP治疗最常见的、比较严重的并发症，特别是出现重症急性胰腺炎后，住院时间长、住院费用高，外加给患者身体和心理带来的痛苦，远超患者对ERCP手术风险的认知，容易引起医疗纠纷。随机对照研究提示ERCP术后吲哚美辛栓剂塞肛治疗，可显著降低高风险患者PEP的发生[9]。但因为吲哚美辛栓仍有一定副作用，如何合理有效地使用，以预防PEP，值得临床研究。我们根据文献报道的PEP高风险因素，结合本专科ERCP治疗特点，制定了7项高风险因素标准，用于筛选PEP高风险人群，并针对高风险人群使用吲哚美辛栓预防性治疗，获得良好的临床疗效。

PEP和高淀粉酶血症主要发生于高风险人群，针对PEP高风险人群加强专科护理观察，有助于减轻患者紧张情绪，缓解焦虑，促进病情好转；同时可以观察吲哚美辛栓可能发生的副作用。即使对非高风险组患者，专科护理也可以及时预防PEP等ERCP术后并发症的发生或加重。2022年患者中，有23例非高风险组患者术后出现腹痛，通过专科护理观察，补救性给予吲哚美辛栓治疗，其中1 例发生PEP，3例出现术后高淀粉酶血症。

综上，本研究认为PEP和术后高淀粉酶血症主要发生于存在高风险因素的ERCP患者中。对PEP高风险患者，术后立即给予吲哚美辛栓是可行的、有效的，配合护理检测，可有效预防PEP发生。单剂量或短时间应用吲哚美辛栓是安全的。