维持性血液透析与腹膜透析对终末期糖尿病肾病患者血压变异性及节律性的影响

赵艳霞，赵倩茹，李艳丽，张丽娜，张 巍

（长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000）

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，病因是糖尿病患者长期血糖控制不佳，导致肾小球滤过率降低并出现蛋白尿，损伤肾功能。目前，临床针对糖尿病肾病发病机制的研究尚不完全，但普遍认为与血压升高、肾小球滤过率降低、糖代谢异常、肾脏血流动力学改变及免疫炎症等因素有关[1]。现阶段，临床针对终末期糖尿病肾病患者以透析治疗为主，其中以维持性血液透析及腹膜透析应用最为广泛。通过透析治疗可延长患者生存期，但随着疾病进展，部分患者会发生心血管病变，从而增加死亡风险。因此，积极对终末期糖尿病肾病患者长期透析后的心血管疾病进行有效预防，对提升患者生存率、改善预后十分重要[2]。有研究指出，血压变异性和节律性与终末期肾病透析患者心血管疾病发生风险密切相关[3-4]。基于此，本研究收入终末期糖尿病肾病患者78 例，就维持性血液透析与腹膜透析对终末期糖尿病肾病患者血压变异性及节律性的影响进行探讨分析，以期为临床治疗终末期糖尿病肾病提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月—2023 年9 月长治医学院附属和济医院收治的终末期糖尿病肾病患者78 例作为研究对象，按照随机数表法分为对照组（n=39）和观察组（n=39）。观察组中男20 例，女19 例，年龄18 ～65 岁，平均年龄（44.16±2.71）岁；糖尿病病程4 ～19 年，平均病程（12.52±1.48）年；透析时间6 ～27 个月，平均透析时间（14.21±2.33）个月。对照组中男19 例，女20 例，年龄19 ～64 岁，平均年龄（44.28±2.98）岁；糖尿病病程3 ～20 年，平均病程（12.59±1.51）年；透析时间6 ～28 个月，平均透析时间（14.18±2.37）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合《糖尿病肾病防治专家共识》[5]中终末期糖尿病肾病的诊断标准；（2）稳定透析时间≥6个月；（3）既往无精神病史、无认知功能障碍；（4）年龄≥18 周岁；（5）维持性腹膜透析患者稳定每日透析3 ～4次，超滤量无异常；（6）维持性血液透析患者每周正常透析3 次；（7）签署知情同意书。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）近14 d 内有降压治疗史；（3）合并血液系统疾病；（4）合并心力衰竭、心肌梗死、心脏瓣膜病变等严重心脏病；（5）其他重要器官功能不全；（6）上肢无法测量血压。

1.2 方法

两组均给予钙剂、叶酸、铁剂等补充，同时行常规药物降压、胰岛素降糖等治疗。对照组采用AK96 型血液透析机（瑞典金宝公司）行维持性血液透析，3 次/周，4 h/次。观察组行维持性腹膜透析，每日交换透析液4次，2 L/次，透析液含糖1.5%或2.5%，待血糖升高后，行胰岛素注射液（武汉长联来福生化药业有限责任公司，国药准字H42022277，10mL∶400 单位）静脉注射，具体注射剂量根据患者血糖水平进行调整。

1.3 观察指标

（1）肾功能。分别于治疗前后采集患者清晨空腹肘静脉血5 mL，3500 r/min 转速下离心10 min，分离血清后于-45 ℃冰柜中保存待检。采用BK-200 型全自动生化分析仪（博科）以酶联免疫吸附法测定血肌酐水平，根据公式（140-年龄）×BMI（kg/m2）/[72×血肌酐（mg/dL）]计算肌酐清除率，其中女性患者×0.85。分别于治疗前后采集患者24 h 内尿液，采用沉淀法测定24 h尿蛋白定量。（2）血压变异性及节律性。采用TM-2430自动血压监测系统（日本爱安德）和无创性携带式袖带法血压仪测量患者的动态血压，记录时间为24 h，日间（7:00 ～22:00）每30 min 测1 次，夜间（22:00 ～7:00）每60 min 测1 次，24 h 有效测试次数大于总测定次数的90%为监测合格。计算患者24 h 血压均值的标准差，获得24 h 收缩压变异性（24hSBPV）、24 h 舒张压变异性（24hDBPV）、日间收缩压变异性（dSBPV）、日间舒张压变异性（dDBPV）、夜间收缩压变异性（nSBPV）、夜间舒张压变异性（nDBPV）；夜间收缩压（SBP）下降率=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%；夜间舒张压（DBP）下降率=（dDBP-nDBP）/dDBP×100%。（3）并发症。统计治疗期间患者发生脑血管意外、心力衰竭、心律失常、感染等并发症的情况，计算并发症发生率并予以组间比较。

1.4 统计学方法

将数据录入SPSS 23.0 软件进行统计学处理，计量数据用±s表示，组间比较行t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较行χ2检验；差异有统计学意义以P＜0.05表示。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较

相较于治疗前，两组治疗后肌酐清除率均升高（P＜0.05），24 h 尿蛋白定量均降低（P＜0.05）。相较于对照组，观察组治疗后肌酐清除率更高（P＜0.05），24 h 尿蛋白定量更低（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，★P ＜0.05。

组别24 h 尿蛋白定量（g） 肌酐清除率（mL/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=39） 11.38±1.25 4.17±0.33★ 5.21±1.51 11.33±3.07★对照组（n=39） 11.42±1.28 8.42±1.02★ 5.28±1.49 8.21±2.08★t 值 0.140 24.757 0.206 5.254 P 值 0.889 ＜0.001 0.837 ＜0.001

2.2 两组血压变异性比较

观 察 组24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 均低于对照组（P＜0.05），两组dSBPV、dDBPV 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组血压变异性比较（mmHg，±s）

表2 两组血压变异性比较（mmHg，±s）

组别 例数 24hSBPV 24hDBPV dSBPV dDBPV nSBPV nDBPV观察组 39 142.74±27.42 88.06±10.29 153.15±26.59 153.32±25.74 141.56±24.69 80.31±9.47对照组 39 158.96±30.05 99.88±11.44 153.17±26.54 153.29±25.71 158.88±23.17 90.06±12.37 t 值 2.490 4.797 0.003 0.005 3.194 3.908 P 值 0.015 ＜0.001 0.997 0.995 0.002 ＜0.001

2.3 两组血压节律性比较

观察组夜间SBP、DBP 下降率均低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为5.13%，显著低于对照组的20.51%（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

糖尿病是临床常见的慢性病，随着疾病进展，部分患者会出现肾脏微血管病变，进而引起糖尿病肾病，表现为肾小球高滤过、下肢水肿等，若不及时干预，可危及患者生命[6]。糖尿病肾病是诱发终末期肾病的重要原因之一，目前临床针对终末期糖尿病肾病仍以透析治疗为主，包括血液透析和腹膜透析。但患者在长期透析的过程中易发生多种心血管病变，而这正是导致透析患者死亡的危险因素之一[7-8]。研究指出，高血压是缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管事件的独立危险因素[9]。终末期糖尿病肾病患者在透析的过程中，普遍存在血压变异性和节律性异常，但不同透析方式对患者血压变异性和节律性的影响目前尚存在一定争议[10]。

本研究结果显示，相较于对照组，观察组治疗后肌酐清除率更高，24 h 尿蛋白定量更低，表明维持性腹膜透析对患者肾功能的改善效果优于维持性血液透析。究其原因，相较于维持性血液透析，维持性腹膜透析对血液中中分子物质的清除效果更好，且更贴近人体生理状态，可维持血流动力学稳定，从而保护残余肾功能[11]。血压变异是指在一定时间内患者血压波动的程度，以特定时间段测量采集的血压值标准差或变异系数来表示，当患者体内血压波动异常时，血压变异性可激活肾素-血管紧张素系统，导致组织灌注失衡，损伤血管内皮细胞，引起炎症反应，导致心血管疾病发生。同时，血压变异性还会对患者心肌细胞的凋亡产生促进作用，是诱导心血管疾病发生的重要因素。终末期糖尿病肾病患者在不同时期及治疗模式下，血压变异性及昼夜节律变化也不尽相同。本研究结果显示，相较于对照组，观察组24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 均更低，表明终末期糖尿病肾病患者采用维持性腹膜透析治疗期间血压相对平稳。究其原因，维持性血液透析患者多采用3 次/周、4 h/次的透析方案，其他时间均依靠残余肾功能维持正常生理代谢，可能引起患者血流动力学紊乱及内环境的周期性改变，逐渐加重患者透析期间的水负荷，使大量尿毒症毒素及代谢废物在体内蓄积直至下次透析，进而引起血压波动。而维持性腹膜透析采用4 次/d、8 h/次的透析方案，患者腹腔内的腹透液会24 h 缓慢、不间断、均衡地交换水与溶液，使血流动力学保持稳定，进而可维持血压的稳定。

本研究结果显示，观察组夜间SBP、DBP 下降率均低于对照组，提示相较于维持性血液透析，维持性腹膜透析对终末期糖尿病肾病患者血压昼夜节律的影响更低。血压节律异常也是终末期肾病进展的危险因素，夜间血压升高可引起心、脑等靶器官损害[12]。液体负荷过重、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、钙磷代谢紊乱及血脂代谢异常均是影响透析患者血压节律性的重要因素，其中液体超负荷是维持性血液透析患者血压难以控制的关键原因。患者一周仅接受3 次透析治疗，可能增加体液负荷，从而导致血压升高。透析结束后，机体为维持正常血压，夜间血压会降低，导致血压节律性异常，增加对血管损害的程度。而维持性腹膜透析可有效避免血流动力学异常，维持透析期间血压的稳定，避免日间与夜间血压变化幅度过大而损伤血管。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，进一步证实了维持性腹膜透析可降低终末期糖尿病肾病患者并发症的发生风险。

综上所述，采用维持性腹膜透析治疗效果显著，可改善终末期糖尿病肾病患者肾功能，维持其血压稳定，保持其血压正常节律，降低并发症发生率，值得推广。