信息化环境下医院病案管理措施的研究

范学雄 陈梦莹

现如今是信息时代，信息技术得到了极大的发展，促进了信息的流通，可以使人们更好地交流和沟通信息，这也为医院开展管理工作提供了很好的帮助。病案是关于患者健康状况的文字资料，也是具有法律效力的文书，其中包括临床检查结果、主观描述、病情分析以及诊疗情况等。随着现代医院改革的推进，病案不仅能够用于医院开展教研活动，还可以作为处理医疗纠纷的证据，对其做好管理工作极为重要，将直接体现到医院的管理水平。过去往往采用纸质档案保存患者的病案资料，不仅容易遗失，还会出现查阅困难的问题。同时，在保存时也需要占据医院内较大的空间，不利于医院的发展。通过将信息化技术融入其中，能够将纸质档案转为网络信息档案，方便医护人员的查阅，并可以更加全面地显示病案信息。所以，这就需要在信息化环境下，现代医院能够与时俱进，利用信息化技术有效改进病案管理质量，从而更好地为患者提供医疗服务。

1 医院病案管理中应用信息化技术的重要性

1.1 强化病案管理效果

通过使用电子病历资料，能够克服以往在电脑上录入资料的限制，满足患者对病历资料的需求。近年来，电子病历不断充实其内涵，扩展其功能，逐渐成为一种全面、立体式的医疗档案。信息化的病历管理方式改变了过去烦琐的工作流程。电子化的病历可以在医院内部各科室之间共享信息、查阅信息，并且为远程治疗提供了便利，减轻了病案管理人员的工作压力，并且能够高效处理大量的病历信息。总体而言，电子病历的采用使病历管理变得更加安全、可靠、高效和便捷，提高了医院的病历管理水平，使其更加科学、规范和快速。

1.2 利于信息资源共享

通过计算机和网络的应用，信息技术可以实现患者档案的共享和访问，并通过设定调阅、查询等功能来实现智能检索、浏览和查询。此外，数据还可以通过遥控传送，使患者能够借助互联网构建一个健康诊疗记录。这种方式不仅在医院内部实现了信息共享，未来还能够在不同的医疗机构之间实现患者医疗数据共享。这一改变彻底颠覆了过去的病历信息提供模式，并为地区和远程的医疗服务提供保障[1]。

1.3 避免出现病案信息丢失

在过去的档案管理工作中，通常使用纸质档案，并且需要大空间设置档案架，不利于医生在进行临床研究时借阅和查阅这些资料；同时，一旦这些资料未归还给患者，患者想要复制这些资料就变得非常困难，在借阅和查阅的过程中，患者的病历也可能会遗失。传统的病案管理中通常堆满了大量的数据，需要摆放许多档案架来存放这些纸质资料。然而现在，医院可以不再需要额外的档案架来存放病案资料，这使病案管理工作更加方便。对于有需求的医护人员来说，只需进行简单的“浏览、检索、复制”操作，即可轻松调取、统计和分析数据，大大提高了数据的管理和利用效率。此外，纸张对存储条件要求较高，而且长时间存放可能导致纸张损坏。然而，医院信息化的推进，患者的数据存储在计算机中，实现了无纸化目标；因此，患者的数据不会受到影响或损坏[2]。

2 医院病案管理中应用信息化技术时出现的问题

2.1 管理人员信息化水平不强

病历是记录患者就诊信息、治疗方案、病情变化等重要医学文书。对于医疗机构来说，病历管理直接关系医疗服务品质和水准，是医院高质量健康发展的基石。此外，在医疗事故纠纷、司法鉴定中，病历管理也扮演着重要的角色。因此，医院必须建立科学的医院病历管理系统，并有针对性地开展病历管理工作。有些医疗机构的病历管理人员专业素质较低，未能完整地进行患者信息的录入、更正和备份工作。同时，工作职责也没有明确划分，导致在争议时经常出现互相推诿的情况。这严重损害了患者利益和医院的声誉，并使患者的合法权益无法得到有效保护。因此，重视病历管理，提高工作人员的专业素养，建立清晰的工作职责分工至关重要。

2.2 对信息化缺乏正确的认知

由于多种原因，国内医疗机构目前尚未充分认识到病历的重要性，导致对病历管理认识不足，这也成为阻碍病历信息化发展的重要因素。通过对医疗机构病案管理场所设置、设备和设施、工作人员信息化水平、业务技能等方面进行分析可以得出结论。因此，医院管理部门需要转变思维，加强对病历的重视，并在资金、技术和人才等方面提供支持。

2.3 存在信息安全隐患

在医疗档案信息化的构建与管理中，安全风险是一个不可忽视的问题，尤其是在当前信息快速扩散、监管不严的互联网环境下，泄露患者的私人信息可能会带来严重后果，因此必须予以高度重视。同时，定期检查、诊断电脑和信息系统也至关重要。这不仅可以保护电脑免受入侵，还可以在遭受攻击后进行修复，从而避免大量病历资料的外泄[3]。

3 医院病案信息化管理的具体流程

3.1 病案资料信息化收集

在医院的医疗记录中，数据来源医院挂号室、医生护士询问患者及家属信息、医生诊疗过程中记录患者的病情变化、治疗方案等。这些数据包括患者的基本个人信息，如姓名、性别、年龄、职业、籍贯、身份证号、户口所在地、现居住地址、工作单位和电话等，作为建立患者姓名索引和病案首页所需的原始资料。对于入院记录来说，工作流程应该从入院记录开始。针对与费用支出有关的资料，可以由财务部门负责。在信息管理方面，应该将信息的统计与获取工作交给病案管理人员，以确保病案的质量。

3.2 病案资料信息化整理

病历的整理是一项审查和检验的过程。它涉及将住院病例按时间顺序进行排版和粘贴。在整理住院病历时，可以将其分成3 类集成病案：按时间顺序排列的病案记录；按数据出处顺序排列的病案记录；以问题形式记录的病案记录。目前常用的是第1 种方式，但应该倡导第3 种方式[4]。

3.3 病案资料信息化加工

病历数据包含了医生记录患者诊疗过程的原始数据，其中将病历数据中的重要内容转化为信息的过程称为“加工”。在处理过程中，根据目的对收集到的资料进行整理。处理方式通常有2 种，一种是手动处理，另一种是电子处理，它包括将病历数据从纸张转换为缩影胶片、光盘，甚至将其输入到电脑硬盘。医疗记录是进行信息处理的最佳依据。目前，在国内，对病历信息的处理主要集中在处理病案首页的内容，将病案首页的信息完全输入到电脑中，将纸质病历转换为电子格式进行存储，这是病历发展的趋势。在病案的首页上，国际疾病分类标准编码（international classification of diseases，ICD-10）用于疾病分类，ICD-9-CM-3 用于手术分类。随着电脑的普及，医疗机构使用的数字化电子产品也日益增多，这使电子化处理病历的操作成了重要议题[5]。

3.4 病案资料信息化储存

病历的存储需要采用科学的管理方式。一个比较好的存储病历系统应该包括以下要素：单个编号、尾号安排、彩色编码、条形码和电脑管理。只有一个号码才能确保病例的唯一性。采用尾号编号法可以提高对纸质病例的检索和归档速度。采用彩色编码可以降低医疗记录中的错误率。而条形码的应用能够有效控制医疗记录的流向。条形码和电脑系统的结合，使医疗病历档案的资料更加准确和高效。

3.5 病案资料信息化质量管理

住院患者病案的质量控制主要涉及2 个方面：记录的形式和记录的内容。病案的质量监测是对病案质量的全面检测和评价，包括出库病历的回收率、疾病分类和编码的准确性等指标。而对病历的内容进行控制，则是指对病历的书写质量、医疗行为的合理性等方面进行控制。通常情况下，卫生领域的临床医师负责对病历的质量进行控制。目前，国家的病案质量控制已开始逐步转移到对住院患者病案首页的质量控制上，但仍缺乏目标管理和科学的质量控制系统，并且控制手段也亟待改进。

3.6 病案资料信息化使用

为了发挥患者病历档案的作用，必须充分利用它。因此，在病案中实现信息化的关键在于提供服务。其中一种是被动式的，根据患者的需求提供资讯或病例，如提供门诊、急诊或住院所需的病例[6]。另一种是积极主动地向医务人员及时提供保存的病种信息和管理信息，协助他们制订科研计划，通过专门的数据库查询、摘录和处理科研数据。近年来，由于患者的高度流动性，必须携带相关的医学档案才能方便患者后续就医。此外，医疗机构必须检查病案的影本，确保信息的真实性与可靠性。以上用途都符合规定的医疗机构应提供的要求。

4 信息化环境下优化医院病案管理的有效方法

4.1 树立明确的信息化发展目标

医院病案信息化的建设需要充分的支持。医院各部门应提高对病历管理工作的重视程度，并增加经费投入，购置适当的设备和技术，引进最新的技术。同时，还应加强制度建设和引进人才。管理者的行为对病案管理小组的工作方式会产生直接影响。因此，在管理者的带领下，病案管理人员应进行思想上的革新，不断提升自身的综合素质，以满足病案管理现代化和信息化对员工的新要求[7]。

4.2 优化信息化病案管理流程

在成功实施信息化建设后，医院病案管理系统不仅具备数字化和网络化的功能，还能通过检索和查询功能实现信息数据的共享。病案管理系统具有数字化和多媒体化的显著特点。针对医院自身情况和发展特点，应加强对管理过程的梳理，并根据需求完善系统功能，优化信息系统和软件的选择，以使系统功能与实际管理工作相融合，充分发挥其优势，提高病案管理的信息化水平，从而提高医院精细化管理能力。

4.3 提高对信息化技术的重视

为了成功实施病历管理信息化建设，必须充分关注该领域。只有符合医院高质量发展条件下，提高病案管理能力，优化管理流程，如配置完备的设备和招聘高水平的病案信息技术管理人员[8]。其中最重要的一点是，当医院领导充分关注病案信息化建设时，工作人员的工作热情将被激发并提高，他们会更投入地从事自己的工作，从而大大提高工作效率。这是构建病案管理信息化体系的可靠依据和后盾。

4.4 积极创新病案管理

为了完成患者病历信息的采集工作，并持续对医院管理系统软件进行技术升级，医院必须重视这项任务[9]。这样做的目的是加强信息化医疗病历管理体系的科学发展，为患者提供更为方便和高质量的病历管理服务。在开展病案管理工作时，医院需要收集患者信息并计算病案统计报表等基本操作。为了确保这方面工作的顺利进行，负责病案管理的人员必须与病案管理软件专家和公司进行长期合作。这样可以实现信息化医院病案管理的科学建设和发展，提高对病案信息的收集和管理工作的科学化与规范化。需要强调的是，病案的标准化规范不仅仅依赖于一家医院或某一特定部门的努力。因此，在推动信息化医院的病案收集和管理过程中，应采取实际行动推广和应用信息化病案管理技术，提高整个医院病案资料的收集和管理的标准化和规范化水平，以实现医院信息数据库资源的高效整合和使用。

4.5 加强对管理人员的培训工作

病案管理员是实施病案管理的关键因素，为确保病案管理的顺利进行，需要加强对管理员的培训[10]。培训内容应包括病案管理体系的建设方法以及与之相关的医疗和专门技术知识，还应包括各种疾病和外科手术的分类知识。特别是在疾病编码方面，应提供尽可能全面的培训，并在省级以上开展相关业务培训，以提高管理员的系统性和专业性知识水平；此外，医院职能部门工作人员也应了解并掌握与病案管理相关的法律知识[11]。只有在病案的收集、整理和利用过程中，他们才能合法、理性地进行操作，并且必须严格遵守法律要求，确保患者资料的保护，防止涂改和伪造，以保证患者病案资料的真实可靠性[12]。

综上所述，在信息化时代，医院也需要主动拥抱信息化技术，积极主动地将信息化融入到各个环节中，这样才可以提高医院的医疗服务和管理水平。特别是在病案管理中，相比传统的管理方式，应用信息化技术有着极为显著的优势，可以显著提高病案管理效率。同时，能够方便医护人员以及患者的查阅，既可以提高医院的教研活动水平，也可以更好地为患者服务。并且，可以切实保障病案资料的安全性与有效性，避免出现遗失的问题。所以，现代医院有必要在开展病案管理工作时，沿着信息化、数字化以及精细化的轨道发展，使其作用能够更好地发挥，充分提高我国的医疗服务水平。