医院管理建设中智慧医保的SWOT分析

王珊珊 林振吕 卓生元

2021年国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》[1]中首次提出“智慧医保”作为五大目标之一，要求到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。我国医疗保障系统的不断完善，建设全民医保前提下，医疗服务很大程度上是对医保患者的管理，而医保管理同样离不开医疗服务建设，二者相辅相成[2]。随着互联网不断发展、地域人员流动性加强，参保人员就医体验感的需求，医保稽核审核智能化等多因素共同作用下，智慧医保应运而生。智慧医保在医疗服务的应用中体现优势和机遇，患者少跑路，让信息跑路，提高参保患者就医体验感和满意度，更加规范使用医保基金，但同样面临来自信息系统本身的威胁以及诸多需要各方共同协作来应对的挑战。以下通过SWOT 分析智慧医保在医院医保管理中的优势、劣势、机遇、威胁。

1 SWOT 分析

1.1 优势（Strength）

1.1.1 医保电子凭证的应用

基于国家医保信息平台，随着医保电子凭证的推广与应用，越来越多参保患者选择医保电子凭证取号、就医、缴费、结算、取药等全流程体验[3]。患者也能凭借自己医保电子凭证查看自己医保消费、缴纳、各申请备案进程等，这样患者不用跑到医保中心查询，直接就能获知自己医保使用情况。患者就医体验感增加，缩短就诊时间，满意度自然得到改善。

1.1.2 跨省异地联网结算

国家政策助推跨省异地联网结算工作进展，让更多跨省异地就诊患者不再采用“异地就诊，跑回当地参保地报销”的传统医保服务模式，而是更倾向在线上办理异地就医申请，在就医地一卡即可实现跨省异地医保结算。从住院费用医保直接结算到门诊费用医保直接结算，再到现在信息系统支持特殊病种门诊费用医保直接结算，这是国家重医保、推广智慧医保体现，也是深化医保改革的巨大成果。

1.1.3 特殊病种处方智能管理

患者就诊时出具医保卡，院内信息系统读取患者门诊特殊病种办理情况，就诊时系统会提示医生该患者存在已办理特殊病种，是否需要选择特殊病种。信息系统设立特殊病种药品小目录、诊疗项目小目录并嵌入医生门诊工作站，方便医生为患者开具处方时不会超特殊病种范围。如果医生选择超特殊病种范围的项目时会跳出弹框提示不在此特殊病种小目录内，减少因超特殊病种范围而被医保稽核扣款。这不仅保障特殊病种患者的医保报销权益，同样减少医院不会因为超特殊病种范围而被医保稽核扣款产生的损失。药品种类很多，如果没有设置特殊病种小目录，医生可能不小心就开具超特殊病种范围的药品与诊疗项目。

1.1.4 谈判药品双通道，保障参保人员用药需求

依托信息平台建立医院、药店谈判药品的双通道，保障参保人员用药需求。随着国家推行谈判药落地实施，让更多参保人员用药需求得到保障，先前谈判药进入“国家药品目录，但进不了医院”的局面逐步在扭转。让更多需要谈判药的参保人员不仅能在医院找医生看病复诊，还能得到医保报销，减少这部分患者经济负担。患者对谈判药的可及性及可选择性大大增强[4]。实现谈判药品线上处方流转，患者自由选择药店进行医保线上结算购药。从到药店自费购药到医院看病复诊开药可以医保结算报销，都依托于强大的智慧医保信息平台，这是一项便民工程。

1.1.5 医保智能审核系统减少医院损失

随着国家统一编码贯彻实施进展，医院医疗服务行为越来越透明化，如此更严格要求医院切实开展措施，管控医疗服务行为，规范医保基金的使用，减少医保拒付情况。事前、事中、事后稽核系统的运用就突出重要性及急迫性。通过信息系统嵌入医保审核模块、价格管理模块，将医疗服务项目与医保政策统一匹配，药品限用范围弹框的提示，做到医保事前提醒功能。当医生开具药品、诊疗时超医保支付范围，信息系统会跳出提示弹框，如是否超医保支付限定支付范围、是否存在重复收费等，将事后稽核的滞后性移到前端提醒，减少医生对医保政策了解不透彻等造成的医保拒付。医生开具住院单时设置出院后15 d 再入院提醒。根据智能医保系统可以追踪至医务人员个人，可以通过数据了解医保费用管理情况，实现事后管理。依托信息平台实现医保基金事前、事中、事后全流程监管，规范医务人员医疗医保服务行为，提高医院医保基金使用效能，扎紧“钱袋子”，从源头管控医保基金使用，保障参保人员权益。

1.2 劣势（Weaknesses）

1.2.1 信息平台安全性问题

医院依托信息平台多数时候需要将端口与外联信息平台相通，在信息互通有无过程中，无形就增加医院信息安全隐患，所以需要足够强大防火墙保障医院信息系统安全性，保障医院各信息问题。参保人员使用医保电子凭证，需警惕信息泄露遭到诈骗损失[5]。信息系统安全性问题需要专人专项维护，发现问题马上解决。信息是一把无形“双刃剑”，服务于人民也可能造成人民经济上的损失。

1.2.2 依托信息平台需要经济、人力等多方面支撑

相对私立医院来说，公立医院的发展需要依靠政府的财政支持，但来源这方面的支持力度有限，而依托信息化平台开展医保服务、医保监管的精细化管理需要投入足够的人力、物力、财力、信息技术和时间成本等，无形中给医院增加一定管理成本和难度。信息平台越智能、越有效，这种经济成本、人力成本等方面压力都会很大程度上增加[6]。

1.2.3 医务人员过于依赖信息系统

虽然信息系统智能的提醒功能给医务人员临床医保工作带来方便，但由于可能存在医务人员过于依赖信息系统，当医保信息系统崩溃或者升级更新时，医务人员可能就无法判定医保费用是否合理合规。如出院时通过信息系统智能判别住院期间护理费、床位费是否超量，辅助医务人员检查收费情况。当如果信息系统无这项提醒功能，医务人员可能就容易忽视费用审核，因为过于依赖信息系统，反而将人工审核费用这步骤忽略。

1.2.4 医院信息系统更新与各地政策有出入

随着医保局、医保中心下发的政策，各医院需要及时更新目录、限用范围等，但由于各属地医保中心接收政策文件时间上会有出入，执行政策上会有时间差，导致各属地部分患者不能得到及时医保直接结算。由于信息系统需要导入相关文件，可能导致出错影响患者正常医保结算。

1.2.5 信息平台功能不够强大完善

国家的医保“贯标”实现了医保标准的统一化，拥有强大的信息监管条件和平台，但是由于从上至下的（医保中心到医院）医保信息系统建设不够完善，软件平台不够统一，第三方平台的端口相互屏蔽或不通，存在信息平台漏洞，信息孤岛和壁垒可能造成医务人员在开具处方时存在从源头上造成医保基金的损失，如开具大处方、存在分解住院行为、非医保项目按医保结算、女卡男用等情况发生，但可能医务人员非有意而为之，可能存在对政策不了解、信息系统未设置、医保中心端未拦截等问题存在，导致医保基金的损失。

1.3 机会（Opportunities）

1.3.1 国家重视医保信息建设

2021年9月，国务院正式发布《“十四五”全民医疗保障规划》[1]，这是新时期医疗保障工作的指导思想，提出了建设“五个医保”的具体目标，其中建设“智慧医保”就是要达到：“医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷”。传统人工抽查存在漏查、少查、错查等问题，通过信息手段进行全方位、全流程、全环节调取大数据实现基金监管透明化，医院必须加快医保智能建设才能跟上国家医保信息平台，为临床诊疗提供更加便捷的医保医疗服务。

1.3.2 促进医疗机构全面实现医保基金精细化监管

随着医保基金智能监控系统的知识库和规则库不断完善，监测维度不断丰富，在大数据面前各大医疗机构医疗行为暴露无遗。在如此强大信息库面前，医疗机构应更加严格要求自己，主动探索医保基金智能审核系统，提高医保稽核规则覆盖面，及时合规合法将稽核规则嵌入医生工作站，并在医生工作站宣传医保政策。根据药品库、医疗服务项目库、耗材库，医保办与信息中心等多部门合作解读医保政策、细化规则，将审核提醒嵌入系统，动态调整、及时维护“三库”，增补或废弃知识和规则，更改相关字段、规则，以适应医保中心的政策，医生开立医嘱、处方、申请检查、检验，护士在收费、扣费时，如违反医保规则将自动触发“报警”提示，实现事前提醒、事中审核[7]。

通过信息智能系统实现药品、医用耗材进销存的监管，完善“政策类、管理类、医疗类”的规则库和“临床指南、医保信息业务编码”等知识库，结合医保审核规则，协助医保办对临床、医技科室进行病历、费用核查以及能够进行院内大数据分析等，规范临床医疗行为，合理合法医保收费，提高医院医保办监管基金使用情况的精准水平，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管[8]。

1.3.3 参保患者人脸识别就诊推广

医保电子凭证的大力推广，越来越多参保患者选择此方式进行医保结算。但存在不会使用智能手机的老年人、无法使用手机的特殊群体，以及部分就医环节不便使用手机的群体，如抱儿童就医的家长，办理实体就诊卡不方便同时无法及时进行医保报销[9]。基于此应用人脸识别技术进行就诊，将医保服务终端与医院信息系统（hospital information system，HIS）对接，实现与医保中心系统的交互。如此一方面充分满足所有参保人员就诊需求，另一方面可以保障就诊时参保患者人“卡”一致，及时发现冒名顶替就诊、住院等欺诈骗保行为，减少医院损失。

1.3.4 智能医保基金监管下违法违规无处遁形

基于医保智能监管系统可以通过信息系统调取数据，对出现药品、耗材、诊疗项目反复出现、金额大的项目开展重点检查。同时医保办可以通过医保智能监管系统分析可疑违规开单、扣费、大处方的临床医护展开重点核查。以往多为医保中心下发稽核数据，医疗机构才能发现导致医保基金损失行为的存在，往往都滞后2 个月甚至半年之久，而此间已发生的医保违规行为产生已久。对比传统医保监管模式，这种事后追溯责任源头，及时发现问题，立查立改，可以有效减少医保基金损失，从而减少医院损失。

1.3.5 全面推进建设“互联网医保结算医院”

当前大多数医院可实现互联网线上诊病，但线上开具处方、线上医保结算等服务项目并未完全实现。目前更是助推体现“互联网医保结算医院”的价值所在[10]。特别是门诊慢性特殊性疾病患者复诊购药需求可以得到大大满足，即可通过互联网实现线上复诊、线上开方、线上医保支付、线上物流配送等，真正享受“让信息跑路”的医疗信息化时代。医院需要重视院内信息化建设，主动提升医疗服务供给能力，促进优质医疗服务共享同时为患者提供便捷、高效就医环境。

1.4 威胁（Threats）

1.4.1 医院信息系统安全性问题

医院医保智能建设必须依靠信息平台，信息平台需要与外界连接互通数据，就存在需要面对来自网络病毒攻击的风险。一方面参保患者的医保相关信息以及医院医保运行数据存在泄露问题，负面影响极大；另一方面因信息安全漏洞可能引起患者、医院、国家三方面经济损失。

1.4.2 欺诈骗保行为层出不穷

由于信息技术的高速发展，不少不法分子利用高科技手段钻信息漏洞骗取医保基金，造成医保基金损失；并且存在有组织地依托信息平台进行更加隐蔽的新型网络欺诈骗保。

1.4.3 信息智能化发展患者接受度不均一

目前医保电子凭证“无卡”就诊模式推广，特别对于老年人、信息接受能力差、身体疾病障碍等部分患者就存在实施困难的问题，在刚开始实行阶段，医疗机构需要派驻专门人员进行引导，指导参保患者使用医保电子凭证，消耗人力、物力。

1.4.4 医疗机构需要多部门通力合作

随着国家医保工作不断推深、推广、推精、推严，医保政策越来越繁杂，医保下达的自查自纠越来越频繁，医疗机构必须与时俱进，医保不单单是医院医保办的工作，需要多部门通力合作才能把医院医保工作做细、做强、做深、做精。如果只有单一部门唱独角戏，那损失的就是医院本身。

2 基于SWOT 分析医院智慧医保管理策略

智慧医保的建设是国家医保信息化发展的必然趋势，也是构建医保高质量发展的必然要求。随着医保监管新时代来临，患者认知提升、信息公开化，医疗机构的智慧医保管理面对不一样的历史机遇与挑战，建设智慧医保是功在当下，利在千秋，是一项利民惠民的举措。

2.1 智慧医保要及时改进系统，更适应患者就医及临床的需求

智慧医保借用信息平台对门诊患者、住院患者进行全流程管理，逐步实现让“患者跑腿”到“信息跑腿”局面的转换，节约参保患者就医等待时间，能够及时掌握就医信息，让患者明白就医、清楚消费，提高患者就医体验感、满意度，改善医患之间矛盾。参保患者通过医保平台进行医保结算，因此医保中心信息平台稳定性关系着患者结算成功率。发现问题及时解决问题，医疗机构与医保中心相关部门需要互通有无，以人民至上为宗旨，耐心为患者解答。医疗机构需要与时俱进，掌握最新信息数据动态，强化信息数据安全建设，维护信息运行安全。医疗机构提供智慧便民就医设施，患者得到有效医治的同时，又能享受优质贴心服务，患者在心理上能够获得对医疗机构、医务人员满满的信任感，同时有效改善医患关系。医院为患者提供优质便捷服务，有利于保持医院良好的竞争优势，打造医院品牌效应[11]。医疗机构也需要根据临床需求及时进行信息系统改造，让临床医务人员有更多时间去重视患者病情，而不是因为信息系统问题浪费更多时间。

2.2 智慧医保要求医院医保管理必须从“粗管放”向“精细化”转变

在医保严厉监管时代背景下，在医保大数据面前，医院医疗行为逐步透明化，促使医院内部必须依靠信息手段加强内部运营，提高医院医保精细化管理效率，让信息为临床诊疗服务，规范医疗服务行为，减少医保违规违法拒付情况[12]。信息平台必须根据实际情况动态调整、更新，为临床医务人员提供更便捷、简单的系统操作，让临床工作效率和质量更上一台阶，信息系统不应该成为临床诊疗绊脚石、阻力带，以解决临床需求为前提，尽量更科学、便捷、易操作。信息平台的维护需要多方面共同投入成本。各相关部门及时动态维护医保药品、医疗服务项目分类与代码等15 项医保信息业务编码标准；信息部门优化医院医保运行，完善平台功能。医院医保监管需要多部门同心勠力共同合作，才能保证在全民医保时代下让医保为民消费，医疗医药为民治病，信息为民便捷。

2.3 智慧医保进一步推动“医疗、医保、医药”三医联动机制实现

互联网医疗随着医保支付政策调整也将助力“医保+医疗+医药”三医联动机制的实现。未来的慢性病复诊患者、异地患者通过线上互联网诊病、开处方、结算、物流配送药，有机会享受“人坐家中，药送到家”的全流程便民服务。对于医疗机构来说以数字化、智能化、标准化为手段，促进优质医疗资源纵向流动和有效共享，加之有医保支付政策支持，参保患者得到诊病同时又能减少经济支出，是一项促进医院协同发展又惠民的举措，这是未来一种医疗趋势[13]。

综上所述，医疗机构需要牢牢抓住时代的趋势，依靠自身优势以及信息技术的加持，不断加强医疗实力同时，注重智慧医保的机遇与威胁。目前医保飞行检查多为事后监控，医保信息智能平台不断完善、精进不仅为医保中心的飞行检查、交叉检查、日常稽核等提供了强有力的监管手段，对于医疗机构来说构建具有强大、安全、及时更新迭代的医保信息智能化监管模式对控制不合理医疗费用增长、减少违规使用医保基金具有长远、实际的价值；同时积极构建便捷、高效的智能化服务环境能够带给患者满意的就医体验感。医疗机构在享受智慧医保带来的福利同时，也要通过智慧医保更加规范医院医保基金监管，仍要不断思考如何优化信息系统让患者能够更便捷诊病，让患者在实处体验到智慧医保带来的便民服务。