FXR激动剂在非酒精性脂肪性肝炎治疗中的研究进展

虞梦娟，吴雄健

（1. 赣南医科大学第一临床医学院；2. 赣南医科大学第一附属医院消化内科，江西 赣州 341000）

非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）是世界范围内慢性肝病的一个常见原因，在发达国家和发展中国家都非常流行［1］。NASH的病理特征是肝细胞损伤、炎症和进行性纤维化［2］。其发病机制复杂，可能与胰岛素抵抗、脂质堆积、脂毒性、氧化应激和损伤以及肠道微生物区系紊乱等有关［3］。研究［4-7］发现，NASH 与肝脏相关死亡率和肝细胞癌的增加有关，并成为因肝细胞癌接受肝移植的病例中增长最为迅速的适应证，即使在无肝硬化的情况下也是如此。疾病进展模型预测在未来20 年，NASH 引起的终末期肝病的总体负担可能增加2～3 倍［8］。但至今NASH 尚无得到批准的治疗方案，目前很大程度仅限于以减肥和锻炼为重点的生活方式调整［9］。虽然体重减少约8%～10%不仅可以逆转脂肪变性，还可以逆转纤维化，但大多数患者未能实现［10］。

法尼类X 受体（Farnesoid X receptor，FXR）是一种胆汁酸激活受体，临床前研究发现FXR 不同亚型对基因的表达起着不同的调节作用［11］，FXR 是胆汁酸（Bile acid，BA）动态平衡的主要调节者，控制整个肠道-肝脏轴［12］，在维持胆汁酸稳态［13］、调节脂质、葡萄糖代谢［14］、减少炎症［15］、细胞增殖［16］和细胞死亡［17］等方面发挥重要作用。FXR 已被开发为治疗包括肝纤维化在内的各种肝病的靶点［18］。FXR 激动剂作为治疗非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）/NASH 的潜在方法，部分药物目前正在进行临床试验［19］。本综述主要介绍FXR激动剂对NASH治疗研究进展。

1 FXR激动剂对NASH的作用

1.1 OCA OCA 是鹅去氧胆酸（Chenodeoxycholic acid，CDCA）的半合成衍生物，又称6-乙基-CDCA 和INT-747［20］。它被批准用于治疗原发性胆汁性胆管炎（Primary biliary cholangitis，PBC）［21］。关于其作为治疗NASH的潜在药物已进入Ⅲ期临床研究。

1.1.1 保护肠上皮屏障（Intestinal epithelial barrier，IEB）和胃肠血管屏障（Gastrointestinal vascular barrier，GVB） 临床前研究发现，IEB 和GVB的破坏是NASH 发病的早期事件［22］。不仅如此，MOURIES J 等［22］还发现，GVB 破坏导致的肠道通透性增加使细菌或细菌产物通过门静脉循环移位至肝脏，予OCA 靶向FXR 可以导致内皮细胞中WNT/β-catenin 信号通路的激活和GVB 的封闭，进而抑制潜在有害细菌进一步移位，对控制NASH 具有明显效果。因此OCA 可能通过保护GVB，激活内皮细胞中的WNT/β-catenin 信号通路，预防NASH 及相关的代谢综合征。

1.1.2 增加胰岛素敏感性 NASH 与代谢功能紊乱密切相关，又被称为代谢功能紊乱相关性脂肪性肝病（Fatty liver disease associated with metabolic dysfunction，MAFLD）［2］。肥胖、糖尿病和胰岛素抵抗都与NASH 的发生发展有关，可能是其发病机制之一［23］。虽然有几种药物可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，但目前尚无一种药物被批准用于治疗NAFLD 或NASH［24］。鉴于胰岛素抵抗在NASH 发病机制中的作用，MUDALIAR S等［25］研究表明，OCA通过激活FXR 增加NASH 患者的胰岛素敏感性，并且在下降谷氨酰转移酶和丙氨酰氨基转移酶及减重方面起显著作用。

1.1.3 改善纤维化、NAFLD 活动性评分（NAS） 相关研究［26］表明，肝纤维化的严重程度是唯一独立预测NAFLD患者的肝脏相关疾病、肝移植和肝脏相关死亡的组织学指标，有F3 期或F4 期纤维化的NASH 患者死于肝病的风险比那些很少或没有纤维化的NASH 患者增加50～80 倍。未来，特别是晚期纤维化患者的数量预计将进一步增加，同时NASH相关的肝脏失代偿、肝癌和死亡率的发生率也将增加［27］。NEUSCHWANDER-TETRI B A等［28］报道了关于OCA 用于NASH 治疗的多中心、Ⅱ期临床、随机对照试验。在该试验中，对符合入组标准的219例组织学证实的无肝硬化NASH患者［OCA组（25 mg·d-1）n=110，安慰剂组n=109］进行治疗72 周，分析数据显示OCA组、安慰剂组分别有45%、21%的患者肝脏组织学得到改善（NAFLD活动评分改善≥2分而纤维化不恶化）（相对风险度1.9，95%置信区间1.3～2.8，P=0.000 2），并且在纤维化方面也有小幅改善（OCA组35%，安慰剂组19%，P=0.004）；结果显示服用OCA 的患者NAFLD 活动评分的平均变化大于安慰剂（基线变化=-1.7vs-0.7；P＜0.000 1）。虽然该研究结果显示OCA 在纤维化改善方面作用很小，但至少表明这种疗法在防止NASH 进展为肝硬化方面可能是有益的。同样，在一项关于OCA 治疗NASH的多中心、安慰剂随机对照Ⅲ期临床试验的中期分析显示，OCA 对非肝硬化NASH（FI～F3 期纤维化）的人群在肝脏纤维化及NASH 的缓解相较于安慰剂有一定的优势［29］。

进行性纤维化、肝硬化和随后的肝衰竭是肝脏中细胞外基质沉积的结果，是NASH 患者肝脏相关死亡的最重要原因［30-31］。研究发现，当肝细胞中游离脂肪酸的量增加时，脂毒性物种的形成会导致肝细胞损伤、炎症细胞募集和肝星状细胞活化，使得胶原蛋白大量产生，细胞外基质降解不足［31］，从而有助于其沉积。而ANFUSO B 等［32］研究显示，在体外NASH 模型中，OCA 可剂量依赖性地诱导胶原蛋白减少。由此，OCA 可能成为延缓NASH 患者病情发展和改善预后的主要药物之一。

1.1.4 抑制NASH 依赖型肝癌的进展 研究［4-7］发现，NASH 与肝细胞癌的增加有关，并成为因肝细胞癌接受肝移植的病例增长最快的适应证。肝细胞炎症是NASH的病理特征之一，而ARAVALLI R N等［33］研究发现，Janus 激酶2（Janus kinase 2，JAK2）信号转导和转录激活因子3（Signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）信号轴上调是炎症导致肝癌发生的机制之一，后者通过控制与几条凋亡通路相关的一组基因来驱动肿瘤的形成［34］。另一方面，STAT3 导致细胞因子信号转导抑制因子3（Recombinant suppressors of cytokine signaling 3，SOCS3）基因上调，导致STAT3 反馈抑制［35］，因此，SOCS3 被认为是STAT3的反馈调节因子。

基于SOCS3/JAK2/STAT3 通路的激活与肿瘤的形成、侵袭和转移有关［36］。ATTIA Y M 等［37］研究关于OCA 激活FXR 对饮食诱导的NASH 相关肝癌（NASH-related hepatocellular carcinoma，NASH-HCC）动物模型的SOCS3/JAK2/STAT3 信号轴的调节作用发现，NASH-HCC组与正常组相比，FXR基因表达下调93%（P=0.029 7），而NASH-HCC+OCA 组与正常组、NASH-HCC 组相比，FXR基因表达分别上调了2.3%（P=0.029 7）和32.79%（P=0.003 6），且免疫组化显示，NASH-HCC+OCA组与NASH-HCC组相比，肝脏组织中STAT3的表达降低了24.52%（P=0.000 6）。NASH-HCC+OCA组总STAT3、p-STAT3比NASH-HCC组分别低67.17%（P=0.048 2）和56.14%（P=0.008 8）。此外，直接的FXR 靶基因和STAT3 的反馈抑制因子SOCS3在OCA治疗组中升高，达到未治疗组的1.6倍（P＜0.000 1）。值得注意的是，STAT3 和p-JAK2 在NASH-HCC 组均高于正常组，而SOCS3 则表现出相反的模式，证实了NASH 相关肝癌模型中该通路的紊乱［37］。该研究结果显示，OCA 可能通过干扰SOCS3/JAK2/STAT3通路抑制NASH依赖型肝癌的进展。除此之外，肝切片HE染色显示NASH-HCC+OCA组肝组织结构基本正常，肝细胞排列在中央静脉周围，肝窦正常，而NASH-HCC 组可见间变细胞和肝组织，多形性肝细胞组核深染，核仁大，核浆比高，肝脏正常的骨小梁结构也发生了扭曲［37］。ATTIA Y M等［37］采用qRT-PCR和免疫组化方法检测了APF基因和蛋白表达。NASH-HCC+OCA 组的AFP基因下调达87.59%（P=0.006 4），且P53基因较NASH-HCC高10.77 倍（P＜0.000 1）。综上表明，FXR 激活剂OCA可用于治疗NASH相关疾病。

1.2 Cilofexor Cilofexor 是一种非甾体FXR 激动剂，主要作用于小肠，诱导FGF15 的释放，从而抑制胆汁酸、脂肪合成以及糖异生［38］。

1.2.1 减轻脂肪变性及抗纤维化 在Ⅱ期临床试验中，NASH 患者接受Cilofexor 治疗的耐受性良好，且能减轻肝脏脂肪变性［39］。当与司美格鲁肽联合使用时，脂肪变性改善程度更大，并且可以降低患者肝脏硬度［40］。这为今后NASH 合并2 型糖尿病患者提供了新选择。LOOMBA R 等［41］研究发现，在NASH 所致的晚期纤维化（F3～F4 期）患者中，与单独使用相比，Cilofexor和一种乙酰辅酶a羧化酶抑制剂联合治疗48周耐受性良好，可显著改善坏死性炎症活动和一些纤维化相关终点。体现出联合治疗与单一治疗相比更高的安全性和潜在的额外益处，为NASH 引起的晚期纤维化患者提供了纤维化消退的可能性。

1.2.2 降低门静脉高压 NASH 患者的预后受到肝纤维化和门静脉高压（Portal hypertension，PH）的显著影响［30］。啮齿动物模型中发现Cilofexor 在不影响内脏血流或全身血流动力学情况下降低了门静脉压力［（11.9±2.1） mmHgvs（8.9±2.2） mmHg；P=0.020］，当Cilofexor与普萘洛尔联合使用时，不仅可减轻肠系膜的高灌注状态，且降低了平均动脉压以及心率［42］。这为NASH 导致的晚期肝硬化患者治疗提供了新思路，这些结果为今后Cilofexor 用于治疗NASH并发PH的患者提供理论依据。

1.3 EDP-305 EDP-305 是一种选择性FXR 激动剂，作为NASH和肝纤维化患者的潜在治疗方法之一仍在研究中。体外研究［43］表明，EDP-305可调节胆汁酸和脂类代谢，减少促炎基因和纤维化基因的表达。在体内通过调节FXR 靶基因的表达，对肝损伤和NASH 的多种啮齿动物具有保肝作用［44］。Ⅱ期临床试验研究（NCT03421431）发现，EDP-305治疗非肝硬化的纤维化NASH 患者12 周，EDP-305 2.5 mg 组、EDP-305 1 mg 组、安慰剂组的肝脏脂肪含量分别减少7.1%、3.3% 和2.4%；EDP-305 2.5 mg 组患者ALT较基线水平的降幅为-27.9 U·L-1（95%可信区间为0.03～24.9；P=0.049），但高达50.9%患者出现瘙痒，导致20.8%患者停止服药［45］。

1.4 MET409 MET409 是一个结构优化的FXR激动剂。在一个为期12 周的随机安慰剂对照研究中，患者随机分为80 mg 组（80 mg MET409，n=20）、50 mg 组（50 mg MET409，n=19）、安慰剂组（安慰剂，n=19）治疗，在第12 周，检测肝脏脂肪含量（Liver fat content，LFC）指标，80 mg 组、50 mg 组、安慰剂组分别降低55%、38%、6%（P＜0.001），以及80 mg 组高达93%的患者LFC 相对下降＞30%（P＜0.001），且MET409 如其他的FXR 激动剂一样可使肝酶下降，起到保肝的作用［46］。目前关于MET409对NASH治疗的相关研究很少，其对NASH 的临床应用仍需进一步探索。

1.5 Tropifexor（TXR、LJN452） Tropifexor 是一种新型非胆汁酸FXR 激动剂［47］。HERNANDEZ E D等［48］报告了其在两种不同的NASH 临床前模型中的疗效，在化学物质和饮食诱导的NASH 动物模型（STAM）、饮食诱导胰岛素抵抗的肥胖NASH 动物模型（AMLN）中，TXR（＜1 mg·kg-1）剂量组的肝脏疗效均优于OCA（25 mg·kg-1）剂量组，STAM 模型中TXR的干预逆转了肝脏纤维化，并降低了NAFLD 活动评分和甘油三酯；对AMLN 小鼠肝脏的转录组分析显示，TXR 治疗后，有461 个基因表达发生改变，其中包括与减少氧化应激、纤维化和炎症相关的信号组合，并且TXR 显著减少脂肪性肝炎、纤维化和促纤维化基因的表达［48］。在Ⅱa/b 期FLIGHT-FXR 研究中，与安慰剂相比，在接受TXR 治疗的NASH 患者中，丙氨酸转氨酶（Alanine transaminase，ALT）和肝脂肪分数持续下降［49］。基于Tropifexor、趋化因子受体CCR2/5 拮抗剂（Cenicriviroc，CVC）的临床前研究［48，50］，ANSTEE Q M 等［51］开展了TXR、CVC 单独及联合治疗NASH 的在Ⅱb 期随机双盲多中心临床试验，这是第一个针对NASH 患者FXR 激动剂与CCR2/5 拮抗剂联合作用的研究，结果显示，TXR 单独治疗时，NASH 患者的ALT 和体重持续下降，但与CVC 联合使用时，在安全性与有效性等方面与单独使用相比并无优势。但与其他相似作用的药物联合使用是否有利于患者仍需进一步考究。

1.6 Nidufexor （LMB763） Nidufexor是一种以三环二氢吡唑为核心的，在体外具有部分FXR 激动剂活性的化合物，并在体内作为一种有效和特异的基因调节剂，可使NASH 模型中小鼠脂肪变性、炎症和纤维化减少［52］。其在健康志愿者中耐受性良好，目前正在对NASH 合并糖尿病肾病患者进行Ⅱ期临床试验（NCT02913105）。

1.7 HEC96719 HEC96719 是一种基于先前高亲和力的非甾体分子GW4064 的新型三环FXR 激动剂，具有良好的生物利用度和稳定性，在肝脏和回肠中的分布分别比血浆高19 倍和208 倍，表明其能高效维持FXR 的激活和FGF15/19 的表达［53］，进而抑制胆汁酸的合成、脂质生成以及糖异生［54-55］。与OCA相比，HEC96719在NASH和肝纤维化的临床前模型中也显示出更好的治疗效果，关于药代动力学特性、有效性和安全性的临床前数据表明，HEC96719是治疗NASH有前途的候选药物［53］。

1.8 TERN-101 TERN-101 是一种FXR 激动剂，正在开发用于治疗NASH。WANG Y J 等［56］研究TERN-101 在健康志愿者中的安全性、药代动力学、药效学，结果表明，在健康志愿者人群中总体耐受性良好，无瘙痒报告，但对于治疗NASH 患者的安全性与有效性方面暂无相关报道，具体作用仍需进一步探究。

2 FXR激动剂的不良反应

2.1 瘙痒 FXR 激动剂相关的不良反应中，瘙痒是一种常见的剂量相关症状，在接受25 mg OCA治疗的PBC 患者瘙痒发生率高达51%［57］，在使用Cilofexor、EDP-305治疗的患者中也出现了不同程度的瘙痒［41，45］。产生瘙痒可能是因为OCA或其代谢物对细胞表面G 蛋白偶联胆汁酸受体1（G protein-coupled bile acid receptor，GPBAR1）的非靶点激活［58］，而GPBAR1 的激活可能会激活皮肤上的瘙痒受体［59］。FXR 激动剂的相似化学结构使其具有活性GPBAR1 的效力，这可能会加剧某些不良反应并限制其在临床上的使用。JIANG L Y 等［60］测量了几种FXR 激动剂（LAC、BAR502、CDCA、OCA、INT-767、Nidufexor、Tropifexor）的效力和选择性，总结了这些FXR 激动剂对FXR 和GPBAR1 的半数效应浓度（Median effect concentration，EC50）值，结果显示，Nidufexor对FXR的效力显著大于GPBAR1，Nidufexor不存在GPBAR1 相关的不良反应（如瘙痒）。然而临床试验表明Nidufexor可引起瘙痒［52］。由此可见，FXR 激动剂除了激活GPBAR1 导致瘙痒，可能还存在其他途径引起瘙痒，有待进一步研究。值得注意的是，新型非胆汁酸FXR激动剂Tropifexor缺乏GPBAR1 激活靶点，可能会减少不良反应，并为NASH提供有希望的治疗选择。

2.2 脂质异常 荟萃分析得出，服用OCA 的患者相比于安慰剂组总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）浓度显著升高，高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）浓度下降［61］。在其他的FXR激动剂相关试验中也得到了同样的结果［46］。但是研究发现阿托伐他汀联合OCA 可缓解OCA 引起的NASH 患者的LDL-C 升高，并且OCA 和阿托伐他汀的联合用药总体上是安全的［62］。LAWITZ E J 等［63］研究发现，非诺贝特可改善Cilofexor 治疗相关的血脂异常，并能有效缓解与乙酰辅酶a 羧化酶抑制相关的甘油三酯升高。所以，FXR 激动剂引起的不良反应在一定程度上是可以减轻的。

3 总结

总之，FXR 激动剂对NASH 患者具有改善肝脏胰岛素抵抗、抗纤维化等作用，在疾病的发展中起关键作用，但对预后是否有明显的改善还需进一步研究。关于FXR 激动剂引起的不良反应，如瘙痒、LDL-C 的浓度升高及HDL-C 浓度下降，对症治疗能在一定程度上减轻不良反应，但其中相关机制仍需进一步探索。