基于络病理论对肠纤维化病机和治疗的理论探析*

马科文，刘京京，管留丹，韩 捷

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种以缓解与复发交替为特征的，可累及全消化道的慢性非特异性炎症性疾病，主要分为克罗恩病（crohn disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）[1]。肠纤维化是IBD发展过程中不可避免的过程，其主要病理改变是反复炎症引起的以胶原为主的细胞外基质（extracellular matrix，ECM）的过度合成和异常沉积，易引起肠道狭窄，导致肠梗阻、穿孔、瘘管等一系列严重并发症的发生。其中，UC纤维化局限于黏膜及黏膜下层。近年研究[2]发现，30%的UC患者会发生肠道纤维化。而CD相关肠纤维化可累及肠壁全层，约20%的患者在诊断时伴有肠道狭窄，且超一半的CD患者会出现临床狭窄[3]，经常需要手术来缓解症状，严重影响患者的生活质量。尽管纤维化是由炎症引起和发展的，但是抗炎治疗并不能阻止其发展，也不能逆转已经形成的纤维化改变。防治甚至逆转纤维化是IBD患者临床治疗亟待解决的重要问题[4]。

目前肠纤维化的病因及发病机制尚未完全明了，现代医学也未找到有效且满意的治疗方式。中医学从整体出发辨证论治取得了较好的效果，但目前仍存在对其病机认识较少，作用机制阐述不清楚等问题。IBD相关肠纤维化在发病原因、病程进展、病变范围等方面与络病理论有着相似之处，属于“络病”的范畴。在中医络病理论指导下，笔者根据文献研究和临床治疗经验，浅析肠纤维化病机与治疗，以便更好地指导肠纤维化的临床治疗。

1 络病理论与肠纤维化的相关性

《灵枢·脉度》载“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首提络脉概念并初步阐述了络脉的循行分布与功能。张仲景在《黄帝内经》基础上，率先创立络病的辨证体系，其认为疾病发生发展的共同原因为“经络不通”，并提出“初病在气，久病血伤入络”。叶天士继承并完善络脉学说，提出“久病入络”“久痛入络”的论断，围绕“络以通为用”的原则开创了理气、化瘀、化痰、补虚等法以通络，并首次提出“肠络”的概念。随着时代发展，现代医家对络病有了更深入的认识。王永炎等[5]认为病络是指邪气侵袭经脉，或因正虚以及经脉本身的病变，导致络脉的形质改变或功能异常，从而造成相应脏腑组织器官损伤，引起疾病或病证的一种共性病理过程。吴以岭[6-7]则通过创立“三维立体网络系统”的络病学理论框架，提出中医完整的经脉理论包括气络与血络，并总结出络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、络虚不荣和络脉损伤等络病的病理变化。

中医学无肠纤维化的明确病名，根据临床症状表现，将其归属于“肠澼”“积聚”“肠结”等范畴，病机属本虚标实。肠纤维化是由肠道炎症反复刺激，疾病迁延难愈，逐渐发展而来。发病原因、病程进展以及病变范围等方面，都与络病有着相似之处，具体包含4个方面。（1）发病原因：患者素体脾胃虚弱，运化失调，湿热瘀毒蕴积肠道，日久损伤肠络。瘀血与其他病理因素凝聚成形，形成肠纤维化。络病的产生多为外邪入里，可因瘀滞痰毒损伤络脉，可因情志内伤损伤脏腑，亦可因久病气血亏虚络脉不荣。肠纤维化与络病有相同的病理基础，在发病原因上有相似之处。（2）病程进展：肠纤维化是一个阶段性的动态病理过程，为IBD的并发症与转归，发展缓慢，病程较长，属“久病”范围，与“久病入络”的理论吻合。（3）病变范围：络脉是一个由经脉别出，沟通、联络全身脏腑、筋骨、肌肉、皮肤的三维网状系统。络病既包括自身病理变化，也包括因络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化[8]。当络脉发生病变时，不仅会引起局部病变，还能通过周围络脉传至它处。肠纤维化病位在肠间质，主要表现为肠道狭窄，属肠之络脉病变范围，可影响整个消化道和全身络脉，出现腹胀、消瘦等临床症状，故肠纤维化与络脉的病变范围有相似之处。（4）病机特点：络病的基本病机为易滞易瘀、易积成形和易入难出。肠纤维化是IBD的后期阶段，湿热、瘀毒相互搏结，久滞肠络，在络脉凝聚成形，最终形成“息积”的病变。

此外，络病理论认为血络在结构与生理病理功能上都与现代医学的微血管和微循环病变相似。在肠纤维化形成的过程中，ECM沉积可以破坏大肠血管正常结构。纤维化组织局部各种细胞因子、生长因子能够促进血管内膜增生，导致微循环障碍。“络脉瘀滞”与这一过程相一致[9]。因此，肠纤维化的形成属于络病的范畴。

2 基于络病理论分析肠纤维化病机的演变与转归

2.1 气血耗伤，络脉亏虚为根本病机 《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”经气的防御保护功能相当于西医的免疫系统，若免疫功能失调，气络的防御卫外功能必定受损。肠之络脉瘀滞必有肠之气络亏虚。一则“邪之所凑，其气必虚”，肠络瘀滞，必伴气络亏虚；二则肠络受损，络中气机不畅，气血津液凝滞，“郁”久化热，耗伤经气，气络失养。同时，瘀血停滞，阻滞新血再生，血络亦虚。气络和血络相辅相成，相互影响。络脉亏虚是湿热瘀毒乘虚而入的内在基础，也是病变迁延不愈的根本原因。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”元气亏虚，致络脉瘀滞，肠络瘀滞日久，血行缓慢，致气络运行受阻，营卫气血输布异常，络中“息积”乃成，故络脉亏虚为肠纤维化发生的根本。脾之大络总统络血、产生络气，能加强气血生化之源，对经络气血的运行、输布和濡养全身起着重要作用[10]。因此肠络长期受损必伤及脾之大络，脾气亏虚，则机体的免疫器官、免疫细胞、细胞因子生化乏源，从而引起免疫功能紊乱[11]。IBD典型症状为腹痛、腹泻，黏液脓血便。日久必耗伤气血，气血亏虚不能濡养肠络，肠络不荣，瘀滞难解，形成毒邪留恋，正气亏虚的恶性循环。故培护正气，改善气络的防御功能，使血行有力，可减缓络脉瘀滞。IBD迁延难愈的特点决定了络脉亏虚贯穿肠纤维化发展的全程，也是其论治的根本。

2.2 湿热久滞，瘀毒损络为关键环节 肠纤维化多由IBD日久不愈发展而来，是局部肠道络脉慢性炎症的结果。IBD的发展离不开湿、热、瘀的参与。《杂病源流犀烛》曰：“湿盛则飨泄，乃独由于湿耳。”脾之大络亏虚，则运化水湿无力，脾胃升降功能失常。水湿滞留肠间，肠络气机不畅，湿性黏滞，久羁大肠，郁久化生湿热。湿热与血搏结，变生湿热瘀毒，阻滞气机，损伤络脉，络脉失养或络脉受损。湿热瘀毒为IBD发展为肠纤维化的关键病理因素。研究[12]表明IBD患者血液呈高凝状态，肠道炎症可导致机体高凝状态。机体高凝状态又会导致微血栓的形成，进而损伤肠黏膜。炎症、凝血和血栓三者关联密切，湿热与血液的高凝状态密切相关[13]。IBD活动期多以大肠湿热为主，患者镜下多显示肠黏膜水肿、糜烂、溃疡、质脆易出血等炎症表现。络脉逐层细分，逐渐细小，气血灌注量更少，导致病变黏膜处溃疡、充血部位逐渐加深，日久导致络息成积的病变，故湿热导致的瘀毒损络是肠纤维化形成的关键环节。根据现代医学观点，活血化瘀法可通过抑制血小板的凝血活性来调节免疫炎症的反应过程，改善血清炎症指标；活血化瘀药物能加快消除炎症，改善血液高凝状态，促进病变破损组织的修复[14]。除湿热，消瘀毒，畅气机，可改善肠络高凝状态，减缓黏膜损伤，预防和抑制肠纤维化的发展。

2.3 久病入络，络息成积为最终转归 叶天士“久病入络”的观点揭示了络病由外向里，由浅入深，由气入血的发展特点。《素问·痹论篇》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”IBD病程日久，脾肾亏虚，肠络瘀阻，气机不畅，在肠络损伤的部位表现为过度的、异常的ECM沉积。异常的ECM收缩形成瘢痕、组织变形，引起肠道狭窄。肠纤维化的形成和发展由微观到宏观可概括为络瘀-络积-络虚的过程。若失治、误治，瘀毒胶结不解，肠腑气机不畅，加之正气亏虚，络脉失养，最终导致肠络络息成积的结局。络息成积为IBD的晚期阶段，此时除有络息成积的病变外，患者还会伴有络脉亏虚，瘀毒互结等虚实夹杂的复杂病机，为络病“久病入络”的最终转归。在肠络“息积”形成的过程中，湿热、瘀毒、络虚缺一不可，为转归奠定了基础，因此在“既病防变”思想的指导下，肠纤维化是可以预防的。

3 络病理论在指导肠纤维化治疗中的应用

肠纤维化病理性质属本虚标实。络脉亏虚为本，瘀毒损络，络息成积为标。治疗以荣络补虚，畅通络脉为原则。由于肠纤维化病程较久，肠道络脉络体细窄，逐层细分，网状分布的结构特点导致气血流缓。常规药物难达病变部位，其病理实质为“不通”，故治疗肠纤维化的根本目的旨在保持络脉畅通。叶天士根据络病实质提出“络以通为用”的治疗方式，其通络之法多以辛味为主。辛味走窜善行，入络搜邪，可直达病变末端，散络中瘀结。治疗中若补虚与通络不能协调兼顾，病情则会缠绵不愈。肠纤维化的治疗可分为补虚荣络法、清热利湿法、祛瘀通络法、理气畅络法。根据肠纤维化病因病机不同，临床可酌情选用辛味药、藤类药、虫类药、补虚药等药物治疗。此外，需注意药物剂量，以补虚为主者，则加大补虚药用量，减少辛味药用量，奏补虚之功，宣通而不耗气；以通络为主者，则加大辛味药用量，通利络脉。

3.1 补虚荣络法 叶天士强调“大凡络虚，通补最宜”。肾为先天之本，脾胃为后天之本，络脉为气血汇聚之处。病程日久，脾肾亏虚，气血阴阳不足，常致“络虚不荣”“不荣则痛”。肠纤维化出现时瘀毒阻络已久，肠络受损，一味攻伐易致气血阴阳具虚，故在治疗过程中应重视调护脾肾，寓通于补，攻补兼施。根据患者气血阴阳亏虚的程度，选用不同的补益通络之品。如：黄芪、当归等药补气养血通络；熟地黄、麦冬、白芍等药滋阴养血通络；附子、鹿茸、干姜等药助阳通络。在补虚荣络的同时应少量加入辛味药入络搜邪，以行气活血，散络中瘀结，调畅气机。寓通予补，荣则络通。辛味药能通能补，不仅可行气发散，还可扶正调补。如当归既可调畅气机以止痛，又可补虚。慢性病和一些疑难杂症病程长，多伴有络脉亏虚，使用辛味药通补兼施，常用方剂有补中益气汤、归脾汤等。

3.2 清热利湿法 IBD活动期多见大肠湿热证，湿热乃肠纤维化发展之源。清热利湿，可杜致病之源。《沈氏尊生书》曰：“大抵痢之疡根，皆有湿蒸热壅，渐致肠胃之病。”湿为阴邪，重浊黏腻，胶结不解；热为阳邪，其性炎上，易致疮疡。湿热相搏结，致肠道气机不通，肠络瘀毒难解。芍药汤出自《素问病机气宜保命集》，因其具有清热利湿、调气和血的功效，被后世医家推为治疗湿热痢疾的主方。芍药汤不仅可以减缓肠道炎症反应，还能促进黏膜修复，保护肠黏膜屏障，临床中常根据患者体质随症加减。芍药汤全方以黄芩、黄连为君药，祛大肠湿热；辅以大黄清泄通腑，导湿热而去。现代研究[15-16]发现，黄芩苷能明显抑制结肠成纤维细胞中TGF-β1和CTGF的表达，发挥抗结肠纤维化的作用；大黄素可能通过抑制上皮间质转化发挥抗肠纤维化作用。全方虽未直接作用于络脉，但湿热一去，络脉瘀滞得通。吴东升等[17]研究发现，芍药汤可通过清热利湿，减轻肠黏膜炎症，抑制上皮间质转化，从而抑制UC湿热内蕴证肠纤维化的发展。

3.3 祛瘀通络法 湿热、瘀毒为肠纤维化形成的关键环节，祛瘀通络为肠纤维化的治疗大法。因其病因复杂，单独用活血化瘀药治疗肠纤维化并不一定有效。络病理论丰富了肠纤维化的选方用药，临床可灵活选用虫类药、藤类药治疗本病。

虫类药物善于推陈生新，搜剔络中邪气，常用药物为水蛭、地龙、虻虫、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等。叶天士认为血肉有情之品可剔邪通络，其善用虫药通络。现代药理研究[18]发现，水蛭具有良好的抗炎、抗纤维化作用，可以疏通肠络。与传统活血化瘀药相比，虫类药物味辛而咸，药性峻猛，尤善入络，在通血脉、散瘀血的同时，对积聚难消之久病重症常有较好疗效。两者常配伍使用，搜剔肠络瘀毒。藤类药物以藤通络，同气引经。藤类药大多细长，有蜿蜒曲折的形态。从中医取类比象来讲，藤类药形似脉络，通络效果较佳。肠纤维化病位在络，瘀毒损络，迫血妄行，周而反复，导致病程迁延。基于“久病入络致瘀”的理论基础，在治疗肠纤维化时，应加强藤类药物的使用。鸡血藤性温味苦，微甘，具有补血虚、行血滞、通络脉的功效。相关研究[19]证明，鸡血藤可抑制血小板的聚集，增加血流量，改善微循环，达到修复组织的作用，可用于肠纤维化的治疗。藤类药物多有抗血小板凝聚、推动血液循环的作用，这与中医的活血化瘀功效相符合。而西医研究则认为藤类中药中含有的多种化学成分可表现出抗炎止痛、抑制体液免疫、抗变态反应等作用，对于自身免疫系统疾病的治疗，常显良效[20]。另外，徐速等[21]研究发现三棱、莪术可促进大肠微血管生成，达到改善肠纤维性狭窄的作用。因此三棱、莪术两药配伍使用，气血双施，活血化瘀，行气止痛，化积消块力彰，可用于肠纤维化的治疗[22]。

3.4 理气畅络法 《普济方》曰：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止。”大肠以通降为顺，肠腑气机不通，肠络瘀毒胶结，可促进肠纤维化的形成发展。肠腑气机通畅，瘀滞得消，因此调畅气机对肠纤维化的治疗也至关重要，活血化瘀药和理气通络药常联合应用。叶天士重视辛味药在络病中的作用，有“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，“欲宣内闭，须得芳香”以及“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”之说。辛味走窜善行，入络搜邪，可以行气活血，散络中瘀结，也可以理气通络，疏肝解郁。IBD患者因病程迁延不愈常合并焦虑抑郁状态。柴胡、青皮等药可条达肝气，疏肝解郁，常用于治疗肠纤维化合并肝气郁结的患者；木香、陈皮可调畅脾胃气机，除胀满，对肠纤维化合并腹胀的患者有良效；桂枝、郁金等药行肺气、助血行，联用祛瘀通络的药物，可起到事半功倍的效果。肠纤维化多伴有络脉亏虚，辛味药还可扶正调补，如当归既可调畅气机以止腹痛，又可补虚，常与补虚药联用通补兼施。此外，经络在人体存在全息区域，通过针刺或灸法畅通络脉治疗络病相关疾病有章可循[23]。天枢穴为大肠经之募穴，可宣降导浊，调肠胃气机；气海穴为气血之会，可振奋下焦阳气；佐天枢穴调气机，利运行。现代研究[24]发现艾灸天枢穴、气海穴可改善CD大鼠肠纤维化，疗效显著。

4 结 语

目前，临床尚无肠纤维化的直接治疗药物，肠道狭窄主要依赖手术治疗，存在预后差、复发率高等问题。肠纤维化的病因病机与络病存在着密切联系，基于络病理论分析肠纤维化的病机转归，根据“荣络补虚，畅通络脉”的治疗原则提出补虚荣络、清热利湿、祛瘀通络、理气畅络的具体治法防治肠纤维化，发挥了中医辨证论治的特色，验之临床，疗效明显。