差异化视域下婴幼儿口腔保健认知及行为的质性研究

杨 柳,孔 燕,李智慧,于桂玲

口腔保健是指个人在日常生活中采取有利于保持口腔健康的行为,包括定期口腔清洁、培养良好的饮食习惯等。婴幼儿由于生理特性等诸多因素,自身无法掌握规范刷牙、使用牙线等口腔保健行为,往往由照顾者承担主要示范者或执行者的职责[1]。国家卫生健康委员会发布的《健康口腔行动方案(2019—2025年)》指出,亟需强化医疗保健人员和照顾者的婴幼儿口腔健康相关知识和技能[2]。视域,顾名思义指的是某个人或某类人群视角下看到的整个区域。根据伽达默尔解释学,医疗实践过程中的对话实际上是“视域融合”的过程[3],医务人员和病人双方均有各自的视域,通过“对话”和“理解”,实现不同视域的相互融合,从而实现医疗实践目的[4]。医务人员和照顾者作为婴幼儿口腔保健过程中的重要角色,深入了解各方视域下的认知及行为,促进视域融合,对于完善我国婴幼儿口腔健康服务具有重要意义。

本研究运用解释性现象学研究方法,旨在了解差异化视域下医生、护士和照顾者对婴幼儿口腔保健的认知及行为,为医护人员改进婴幼儿口腔健康促进的工作方法提供依据,推动我国婴幼儿口腔保健的普及落实。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,样本量以信息饱和为原则,即访谈对象观点陈述完全以及经研究者判定所获信息已满足研究所需,即使再次组织访谈无法获得新信息[5]。研究对象均知情同意且自愿参与本研究。最终访谈对象为医护人员18人(见表1)、照顾者9人(见表2)。

表1 医护人员一般资料(n=18)

表2 照顾者一般资料(n=9)

本研究已通过青岛大学医学部伦理委员会审查(编号:QDU-HEC-2022190)。

1.1.1 医生及护士

于2022年10月—2023年2月抽取与婴幼儿口腔保健密切相关的某三级甲等儿童医院口腔科及儿童保健科的医护人员作为研究对象。纳入标准:1)从事儿童口腔或儿童保健临床医疗、护理1年及以上;2)已取得执业资格证书;3)工作中与婴幼儿及其照顾者有直接接触;4)表达清晰,沟通能力良好。排除标准:中途中断访谈,且无法继续。

1.1.2 婴幼儿照顾者

于2023年2月抽取某三级甲等儿童医院儿童保健科门诊就诊的婴幼儿照顾者作为研究对象。纳入标准:1)婴幼儿月龄为0～36个月;2)照顾者日常负责婴幼儿食宿起居等;3)照顾者表达清晰,沟通能力良好。排除标准:中途中断访谈,且无法继续。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

回顾国内外相关文献,根据研究目的制定访谈提纲初稿,分别选择2名医护人员及1名照顾者进行预访谈,研究小组根据预访谈结果进行多次讨论,最终将访谈提纲分为医护人员与照顾者2个版本。医护人员访谈提纲概述如下:1)照顾者应掌握的婴幼儿口腔保健知识及技能;2)婴幼儿口腔保健实施情况及影响因素;3)推动婴幼儿口腔保健落实过程中的重要角色及作用;4)为推动婴幼儿口腔保健,有何意见及建议。照顾者访谈提纲概述如下:1)您了解/掌握哪些婴幼儿口腔保健知识及技能;2)您及家人实施婴幼儿口腔保健的情况,影响(促进/阻碍)因素;3)您对婴幼儿口腔保健的态度和看法;4)您对婴幼儿口腔保健有何意见及建议。

1.2.2 质量控制

本研究中,研究者及团队成员已事先接受质性研究相关培训,并掌握质性研究方法;且研究者工作地点为儿童医院口腔科,对研究内容较为熟悉,有利于与访谈对象建立信任关系,推进访谈顺利进行。提前备好访谈所需用物,包括录音笔、签字笔、一般资料表等,确定访谈时间及地点。为确保访谈过程不被干扰,营造轻松的访谈氛围,访谈地点定于研究所在医院的迪士尼欢乐屋(公益活动中心),并提前向访谈对象详细解释本研究及访谈时录音的目的和意义,承诺保证隐私安全,消除疑虑。控制访谈时间在30～45 min,认真倾听发言并及时给予积极反馈,如点头、眼神肯定等,鼓励研究对象尽量表达完全,即刻记录表情、语气、停顿等变化。及时撰写反思日记,便于后续对资料进行解释分析。

1.2.3 资料收集

本研究以解释性现象学分析(interpretive phenomenological analysis,IPA)方法为指导。IPA常使用访谈、日记和焦点小组等方法收集定性数据,研究者通过持续的自我监督与反思参与数据的收集、分析等整个研究过程,且需阐述既往知识及经验与研究主题间的关联,从而在解释过程中界定彼此间的影响程度[6],以解释主义为主要研究范式,探究个体或群体间的意义差异。本研究中,访谈主持人为研究者本人,1名课题组成员担任访谈助理。主持人提出一系列半开放式问题,访谈对象发表相应的个人见解。访谈结束后48 h内人工逐字转录录音文件,包括语气、表情等非语言表达。医生编号为D1～D8,护士为N1～N10,照顾者为P1～P9。

1.2.4 资料分析

采用主题分析法[7]分析资料,在反复阅读、反思性理解与解释的循环往复过程中产生意义,归纳主题。1)熟悉数据:重复多次阅读转录文本,形成初印象并记录。2)初步编码:研究者及另一名团队成员根据转录文本双人初步编码。3)寻找主题:将初步编码梳理和归纳到不同的潜在主题下,可以选择编码1次或多次。4)审查主题:编码是否全部归纳到对应的潜在主题下、联系是否紧密、潜在主题是否与本研究密切相关。5)定义及命名主题。6)撰写访谈报告:列出主题,总结重要观点,并使用访谈对象的真实记录证实。参考质性研究报告标准(standards for reporting qualitative research,SRQR)进行报告。

2 结果

2.1 主题1:知识水平呈现人群差异性

2.1.1 相关科室医生间存在知识储备差距

口腔科医生具备婴幼儿口腔保健的专业知识,能够支撑其对照顾者进行专业的保健指导;而受访的儿童保健科医生表示对口腔专科知识了解尚欠缺,难对婴幼儿照顾者作出详细、深入的宣教及指导。D1:“婴幼儿包含牙齿萌出之前和萌出之后两个时间段。萌出前每天应至少进行1次口腔清洁,比如用干净纱布擦拭按摩牙床;家长避免用嘴接触孩子的口腔、奶嘴等。乳牙萌出是开始给孩子刷牙的标志;养成定期进行口腔检查的习惯,才能获得更多来自医生的建议。”D6:“我对口腔科的专业知识了解不多,做不到十分详细深入的科普。”

2.1.2 相关科室护士专业知识欠缺

口腔科及儿童保健科护士均表示对婴幼儿口腔保健知识储备不足,尤其是儿童保健科护士。N4:“虽然在口腔科工作,但是了解更多的是口腔疾病的护理,对口腔保健了解不够。”N7:“我们(儿童保健科护士)对婴幼儿口腔保健知识的了解有待加强,无法为家长提供全面且细致的婴幼儿口腔保健指导。”

2.1.3 照顾者知识水平参差不齐

当前处于信息化时代,照顾者主动或被动地接收着大量的口腔保健信息,但这些信息良莠不齐,照顾者们难以甄别。因此,照顾者的婴幼儿口腔保健知识水平差异较大。D8:“家长们获取到正确知识的途径有限,从网络上获取的信息五花八门,很难分清楚对错。”N4:“对于从事医疗行业以外的照顾者,受教育水平不同,工作性质不同,所以不同的照顾者对婴幼儿口腔保健知识的了解程度有很大差异。”P3:“我们的宝妈群里会互相分享一些养育知识,但都是从网上搬运的,很少关于口腔保健的知识。”

2.2 主题2:口腔保健认知及行为现状

2.2.1 医护人员口腔保健认知存在差异,普及工作推进不畅

受访者均表示医护人员在婴幼儿口腔保健的落实工作中起到举足轻重的作用,但作为婴幼儿口腔保健密切相关的科室人员,作为推动婴幼儿口腔保健落实工作的主力,儿童保健科和口腔科医护人员口腔保健认知存在差异。D8:“我认为口腔科大夫需要加强与儿童保健科的合作,共同改善目前的现状。”N2:“儿童保健科是家长们在医院最先、最容易获得孩子口腔保健知识的科室,儿童保健科医生护士越重视,给家长们传达越多婴幼儿口腔保健方面的信息,家长们了解就会越多,也会越重视。”N7:“婴幼儿口腔保健属于口腔科的专业知识,如果家长有这方面的疑问,我们建议转诊至口腔科咨询。”因此,婴幼儿口腔保健普及工作在一定程度上推进不畅。

2.2.2 照顾者依从性欠佳

大部分照顾者表示在日常生活中没有做到并且坚持婴幼儿口腔保健,即使医护人员给予了相关健康指导或在网络媒体上接触到相关科普内容,依从性仍然欠佳。P3:“我不是全职在家带孩子,没有充足的时间和精力坚持。”D1:“即使给家长详细讲解了如何正确清洁口腔、不良口腔卫生习惯可能导致的危害等,下次就诊时很多孩子的牙齿状况反而更严重。”N4:“照顾者对国内牙科诊所资质存疑,去公立医院检查挂号难,又耗精力,很少有人能坚持带孩子定期接受口腔检查。”

2.2.3 口腔疾病促成照顾者行为转变

本研究中选取的研究对象为三级甲等儿童医院儿童保健科就诊的婴幼儿照顾者,部分照顾者表示发现孩子存在或疑似存在口腔疾病前后,对孩子实施口腔保健行为有所改变。P2:“我知道孩子有舌系带过长后,就有了定期观察孩子口腔状况的习惯。”P5:“我以前也没有重视孩子的口腔健康,上次体检时儿童保健科医生发现孩子可能存在隐性腭裂,去口腔科治疗后才意识到给孩子好好清洁口腔很重要。”

2.3 主题3:推动口腔保健普及面临重重挑战

2.3.1 对口腔保健重要性的认识有待加强

照顾者对婴幼儿口腔保健重要性的认知严重不足,通常表现在对医护人员的健康指导不够重视,日常生活中往往不能规范地执行婴幼儿口腔保健行为,难以达到婴幼儿口腔保健的要求。医护人员对婴幼儿口腔保健重要性的认知同样亟待提高,相关健康宣教不到位。D8:“我认为工作忙是借口,归根到底是家长的重要性认识不够。”N4:“咱们医院作为三级甲等儿童医院,对婴幼儿口腔保健工作的重视程度还有待提高。”P5:“有亲戚从事口腔医疗,但我很少关注孩子的口腔保健,没有向亲戚了解过关于婴幼儿口腔保健的知识,也不觉得给孩子的口腔保健不到位会影响到他的健康。”

2.3.2 医疗资源分配有待完善

不少基层医疗机构未设置正规的口腔相关科室,照顾者需前往上级医院就诊,不仅造成上级医院医疗资源的浪费,由此带来的不便性同样削弱了照顾者向医护人员寻求帮助的意愿,照顾者从医护人员路径获取知识受到较大限制。P1:“我孩子的体检都在镇上的医院进行,儿童保健科医生检查口腔时只会看看孩子牙长了几颗,是否长齐,叮嘱好好刷牙。”P2:“我们县城里的医院没有口腔科,想要做口腔检查必须去市区。”D8:“医疗资源要合理分配,未来科普工作的重心更多应放在基层医院。”N7:“儿童保健科有必要设置口腔保健门诊,为前来体格检查的婴幼儿及家长提供相应的指导。”

2.3.3 医护人员教育及培训力度有待加强,儿童口腔专业人才短缺

口腔科注重于各类口腔疾病的诊治及护理,而儿童保健科则更侧重于儿童的生长发育,对口腔保健关注较少,需要更多婴幼儿口腔保健相关专科教育及培训机会。此外,儿童口腔专业人才数量无法满足当前婴幼儿口腔保健普及工作的需求。D6:“在儿童保健科工作后,口腔专业知识基本没再学过了。”N5:“我们院内的业务培训及考核很少有与口腔保健相关的内容。”D1:“从事儿童口腔专业的医生数量较少,不同区域间还存在人才资源的不平衡。”

2.3.4 其他因素

除了知识水平存在人群差异外,部分受访者表示工作忙碌、职业特性、代际思维差异、照顾者自身存在口腔焦虑、婴幼儿生理特性等因素同样是导致当前婴幼儿口腔保健实施现状不佳的重要原因。P2:“我的工作比较忙,如果我是家庭主妇,我就能够做到并坚持给孩子进行口腔保健。”N8:“我的工作早出晚归甚至需要上夜班,心有余而力不足。”D1:“部分老年人存在不佳的饮食和卫生习惯,并且认为乳牙迟早是要掉的。”D3:“部分家长由于自己看牙过程中的恐惧体验,除非孩子牙齿出现比较严重的情况,才会迫使他带着孩子来医院检查。”N3:“孩子1岁以内配合程度较高,1岁以后自主意识强了,就不会任由你给她进行操作。” P6:“产品五花八门,不清楚该如何选择,担心买到不合格的产品反而影响孩子健康。”

3 讨论

3.1 提升医护人员婴幼儿口腔保健知识储备

本研究显示,医护人员及照顾者对于婴幼儿口腔保健认知不足的首要原因在于口腔保健知识储备不足。医护人员通过医患间的沟通传递健康信息,极大程度影响到照顾者对婴幼儿口腔保健重要性的认识,与黄琼等[8-9]的研究结果一致。儿童保健科医护人员与婴幼儿及其照顾者接触相对频繁,是照顾者获取婴幼儿口腔保健知识的重要窗口,充分利用这一窗口,对于婴幼儿口腔保健的普及具有重要意义。口腔科医生对婴幼儿口腔保健知识相对了解,应更多地将掌握的专业知识及时传递给照顾者以及其他相关医护人员。护士在临床工作中承担着健康宣教的重要职责,然而护理学生在校内接受教育阶段侧重于各系统疾病的综合护理学习,且儿科护理学属于护理学的一个特殊分支,婴幼儿口腔保健又处于儿科护理学与口腔医学、儿童保健学交叉领域[10],临床工作中的继续教育同样较少涉及,即使是口腔专科护士,对婴幼儿口腔保健知识也知之较少[11]。目前我国已开始逐步探索口腔专科护士的培养,但口腔护理教育体系还不够完善,人才培养方案还不够系统,口腔护理人才的高质量培养仍受到影响[11]。因此,儿童保健科、口腔科医护人员以及社区医院的全科医生等与婴幼儿口腔保健密切相关的人员,应加强理论知识自主学习,同时进行跨专业合作,共同承担婴幼儿口腔健康促进职责[12-13];医院应深入开展相关继续教育、业务学习等,拓展相关科室医护人员对婴幼儿口腔保健知识的获取及更新途径;此外,医院应配合医学院校探索并逐步完善我国的口腔护理人才培养体系,大力培养口腔专科护士,满足新时代口腔健康需求。

3.2 强化照顾者“第一责任人”概念

婴儿出生后由于自身免疫功能还未完全建立,极易遭受各类病原菌感染。此外,婴幼儿在发育过程中不断运用自身肢体探索周围环境,易将外界的致龋菌带入口腔。乳牙牙釉质中有机质含量丰富,矿物质含量较少,极易发生龋坏[14]。鹅口疮也是婴幼儿常见的口腔疾病之一,常发生在口腔不洁、营养不良的婴儿中。婴幼儿肢体精细运动能力尚未形成,难以规范清洁口腔,依靠照顾者代替或辅助其完成。婴幼儿无法准确表达,常以“哭闹”作为主要表达方式,家长对此存在不同的理解,可能错过疾病的最佳治疗或预防时机。因此,使照顾者清晰认识到自己是婴幼儿口腔保健的“第一责任人”极为重要。部分婴幼儿日常由家中长辈、保姆、托育机构教师代为照顾,婴幼儿父母应及时将相关知识告知负责照顾孩子日常饮食起居的长辈;专职保姆及托育机构教师则应加强自身职业素养,主动学习婴幼儿口腔保健相关知识,在工作中严格按照婴幼儿口腔保健要求执行,并适时向孩子家长进行知识普及。此外,妊娠期的定期产检同样是绝佳的宣教时机,尤其是孕晚期及产褥期,照顾者对于获取利于孩子健康知识的热情空前高涨,医护人员应充分把握这一时机,推动实现全生命周期健康。

3.3 充分发挥各类媒体特性,拓宽科普途径

根据第51次《中国互联网络发展状况统计报告》,我国互联网普及率已达75.6%,在线教育、互联网医疗等数字化产业服务用户攀升[15],大众获取健康信息的渠道方式较过去发生了翻天覆地的变化,健康科普应充分顺应新媒体发展的特性[16]。身处后疫情时代,大众的健康意识得到强化,医务工作者应充分把握时代契机,合理运用各类新媒体,充分发挥不同媒体的特性将婴幼儿口腔保健科普工作真正落实到位[17-18]。同时,警惕科普乱象,医务工作者要对科普的内容严格把关,杜绝无中生有、东拼西凑[19-20],在保证内容科学性的同时注意贴近生活,易于理解。龙玲等[21]指出,医疗机构应不断创新科普形式及科普载体,比如根据短视频“短、小、快”的特点,充分利用碎片化时间制作宣教短视频,强化大众对婴幼儿口腔保健的认知,避免长时间持续的内容输出给受众带来较大负担。此外,应加大图片、动画的占比,或采用直播时提问、制作互动视频等形式不定期与受众进行交互,缓解视觉疲劳,增强知识传播效果[22]。考虑到老年人及全职宝妈等特殊群体的生活习惯,还可利用地铁、公交站台的广告牌、社区宣传栏等作为载体,拓宽科普途径,扩大受众人群。

3.4 规范儿童产品及口腔医疗市场秩序,满足多元健康需求

本研究发现,照顾者对儿童产品及口腔医疗市场存在不同程度的担忧。婴幼儿口腔保健产品种类繁多,一方面为照顾者提供了众多不同的选择,能够更好地满足各类家庭的个性化健康需求;另一方面,市场规范仍待完善。为了规范我国婴幼儿辅食市场,在我国制作或销售的辅食营养品成分须符合我国食品安全国家标准《辅食营养补充品》(GB 22570-2014)[23]等政策规定。然而,市面上婴幼儿食品质量参差不齐,存在游离糖含量远超标准,销售未获得婴儿辅食生产许可证的产品等乱象,家长难以辨别[24-25]。法律法规的落实需要执法人员监督及行业内生产商自身的规范管理。除公立医院外,各类私立口腔医疗机构同样可供照顾者选择,然而民众大多对此类机构的专业性存在质疑,私立口腔医疗机构务必认真审核医护人员资质,不断提高员工专业素养,承担起婴幼儿口腔健康促进的社会职责。

3.5 推动分级诊疗制度落实,资源向重点科室倾斜

口腔保健作为婴幼儿健康成长过程中的重要一环,与照顾者日常行为习惯息息相关[26]。受访者表示,社区医院等基层医疗服务机构相对三级医院就诊更为便捷,需要将更多重心放置在婴幼儿口腔保健的科普工作中来,促使医疗资源利用效率最大化,这与邵玉姿等[27]的观点一致。上级医院可以通过教育培训等方式提高基层医疗机构的专业知识及技能水平,促进科普宣教活动在社区、乡镇、农村开展[28]。三级医院尤其是三级甲等儿童专科医院则应进一步优化院内资源分配,推动资源向重点科室倾斜。可在儿童保健科或口腔科门诊开设儿童口腔保健诊室,开展早期龋易感性检测等工作,拓宽照顾者知识的获取途径,最大限度降低婴幼儿患龋风险[29];出于对医院专业实力的认可,照顾者的依从性更佳。

4 结论

本研究通过对婴幼儿口腔保健相关利益人群的半结构式访谈,共归纳出3个主题,10个亚主题,可为今后婴幼儿口腔保健的普及落实工作提供现实依据。本研究也存在一定的局限性,访谈对象均来自青岛市某儿童医院,未来可扩大取样范围,控制选择偏倚。此外,可考虑结合量性研究进一步深入分析婴幼儿口腔保健普及落实的影响因素。