乳腺癌病人手术方式决策冲突现状及影响因素分析

郭 英,韩丽丽,王 静,谷素丽,张玲玲

女性乳腺癌成为全球发病率第一的癌症,占所有癌症病例的11.7%。在我国,乳腺癌新发病例数位居女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺癌目前主要以手术治疗为主,常用的手术方式有改良根治术、保乳手术、乳房重建手术[2]。每种手术方式存在各自的优势与不足,病人在选择手术方式时会出现犹豫不决、摇摆不定等决策冲突现象[3]。决策冲突是指个体对将要接受或拒绝的行动同时有反对倾向,表示病人在选择治疗方案时内心充满不确定性[4]。有研究表明,决策冲突可对病人产生近期和远期危害[5],使病人出现决策后悔,从而导致其社会适应能力减弱、自我效能降低、生活质量降低。减少决策冲突有助于减少决策后悔,减轻病人的烦躁和紧张[6]。目前决策冲突研究主要集中在癌症病人[5]、慢性病病人[7]、疾病筛查[8]等方面。本研究采用横断面调查,旨在了解乳腺癌病人手术方式决策冲突现状及影响因素,为临床医务人员制订决策辅助方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法选取2021年11月—2022年6月河南省洛阳市3所三级甲等医院乳腺外科住院的185例乳腺癌手术病人作为研究对象。纳入标准:1)首次确诊为乳腺癌,知晓诊断;2)年龄18～70岁,符合手术适应证;3)拟行择期手术,病人已知晓;4)知晓本研究,愿意参与本次调查。排除标准:1)肿瘤全身转移或肿瘤较大、有破溃,行姑息治疗者;2)合并精神障碍或有精神疾病家族史影响手术决策执行;3)有严重心、肝功能障碍或其他严重并发症;4)正在参加其他类似研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者自行设计,内容包括病人的年龄、婚姻状况、工作状态、学历层次、家庭人均月收入、居住地、疾病分期等12个项目。

1.2.2 决策冲突量表(Decision Conflict Scale,DCS)

DCS由加拿大学者O′connor[9]编制,用于评估病人的决策冲突水平。量表共16个条目,由3个分量表组成。1)个体在做出决策时的不确定性,3个条目测量不确定度;2)导致不确定性的因素,9个条目测量影响因素;3)个体感知的有效决策,4个条目测量感知决策。每个条目均采用Likert 5级评分法,“非常同意”至“非常不同意”计1～5分。各条目得分相加后进行转换(总分除以16,再乘以25),即标准得分0～100分,得分越高说明决策冲突水平越高[10]。其Cronbach′s α系数为0.878。本研究采用的是中文版的DCS[11],具有良好的信效度。

1.2.3 决策自我效能量表(Decision Self Efficacy Scale,DSES)

该量表由加拿大学者Bunn等[12]编制,王思潼等[13]汉化,用来评估病人在参与决策辅助医疗护理活动相关行为的信心或信念。该量表共11个条目,采用Likert 5级评分法,“非常不自信”至“非常自信”计0～4分,11个条目得分相加取均值,再乘以25,转化为0～100分。DSES得分越高代表病人决策自我效能水平越高。本研究中量表Cronbach′s α系数为0.918。

1.2.4 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)

由Zimet等[14]编制,姜乾金[15]翻译,由家庭支持、朋友支持和其他支持3个分量表组成,共12个条目。采取7级计分法,“极不同意”到“极同意”计1～7分,得分越高表明个体感知其获得的社会支持越多。该量表的Cronbach′s α系数为0.921。

1.2.5 住院病人焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

该表由Zigmond等[16]于1983年编制,广泛应用于医院住院病人非精神类焦虑和抑郁的筛选。量表共有14个条目,7条评定抑郁,7条评定焦虑,采用Likert 4级评分法(0～3分)。两个分量表总分均为0～21分,0～7分属无症状;8～10分属症状可疑;11～21分属肯定存在症状。该量表的Cronbach′s α系数为0.890。

1.3 调查方法

调查前小组成员参与统一培训,包括在读研究生2人和主管护师2人。研究者向小组成员介绍研究目的、内容、方法及注意事项等。在调查前由小组成员向调查对象耐心介绍本次调查的目的,取得其同意后当面发放纸质版调查问卷,采用统一的指导语说明填写要求,调查对象当场独立无记名填写,现场收回,小组成员当场核对有无漏填、识别不清等情况,如有则询问调查对象及时补充。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析处理。统计方法包括描述性统计分析、两独立样本t检验、单因素方差分析、Kruskal-Wallis秩和检验、Mann-Whitney秩和检验、Pearson相关分析及逐步回归分析。所有检验均采用双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

共发放185份问卷,有效回收问卷175份,问卷的有效率为94.6%。175例病人年龄为18～67(41.17±4.62)岁。其中年龄在41～50岁病人例数最多,占37.7%。

2.2 乳腺癌病人手术方式决策冲突现状

乳腺癌病人手术方式决策冲突总分为(42.25±9.86)分;乳腺癌病人手术方式决策冲突各维度得分按照从高到低的顺序依次为决策不确定性因素维度、导致不确定性因素维度、有效决策维度,具体详见表1。

表1 乳腺癌病人手术方式决策冲突总分及各维度得分情况(n=175)

2.3 乳腺癌病人手术方式决策冲突单因素分析

单因素分析结果显示:不同决策冲突水平在乳腺癌手术病人年龄、文化程度、工作状态、家庭人均月收入、居住地、组织学分型的乳腺癌病人手术方式决策冲突总分比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 乳腺癌病人手术方式决策冲突单因素分析 单位:分

2.4 乳腺癌病人手术方式决策冲突与决策自我效能、领悟社会支持、焦虑抑郁的相关性分析

相关性分析结果显示:乳腺癌病人决策自我效能总分、领悟社会支持总分与决策冲突总分及各维度得分呈负相关(P<0.05);焦虑抑郁总分与决策冲突总分及各维度得分呈正相关(P<0.05)。详见表3。

表3 乳腺癌病人手术方式决策冲突与决策自我效能、领悟社会支持、焦虑抑郁的相关性分析(r值)

2.5 乳腺癌病人手术方式决策冲突影响因素的逐步回归分析

以乳腺癌病人手术方式决策冲突总分为因变量,以单因素分析结果中差异有统计学意义的6项变量及决策自我效能、领悟社会支持、焦虑抑郁总分为自变量,进行逐步回归分析,进入回归方程的标准设为0.05,移出的标准设为0.10,各自变量使用“逐步”进入方程,变量赋值方式见表4。逐步回归分析结果显示,共有6个自变量按照家庭人均月收入、文化程度、决策自我效能、居住地、组织学分型、焦虑抑郁的顺序依次进入回归方程,可解释乳腺癌病人手术方式决策冲突67.5%的变异。检验模型得出F=61.234,P<0.001。回归结果具体见表5。

表4 变量赋值情况

表5 乳腺癌病人手术方式决策冲突影响因素的逐步回归分析

在进行逐步回归分析的同时用方差膨胀因子(variance inflation,VIF)和容差判断自变量是否存在共线性,本研究结果显示,该回归方程的容差为0.657～0.892,VIF为1.121～1.521,以容差<0.1、VIF>10判定存在共线性的标准,本研究自变量之间不存在共线性问题。

3 讨论

3.1 乳腺癌病人手术方式决策冲突水平较高

本研究结果显示,乳腺癌病人手术方式决策冲突得分经百分制换算后为(42.25±9.86)分,说明病人存在决策冲突,在选择手术方式时存在延迟决策,对做出的决策感到不确信;这一结果明显高于王露等[17]针对直肠癌病人手术方式决策冲突得分。分析原因:乳腺癌女性病人要承受生命和女性形态美受到损害的双重威胁,因此在选择手术方式时不仅单单要考虑手术方式的获益与风险,同时还应该审慎权衡预后、复发率、疾病不良影响、女性象征缺失造成的自我形象紊乱等因素,这些均会增加病人选择手术方式时的决策难度。本研究中病人年龄为(41.17±4.62)岁,该年龄段病人的事业及生活处于最旺盛的状态,其感情的脆弱及对恶性肿瘤的恐惧、手术方式的不确定感、巨额的医疗费用等,均会导致其在选择手术方式时出现较高的决策冲突水平,这与唐涵[18]的研究结果一致。

3.2 乳腺癌病人手术方式决策冲突水平受多种因素影响

3.2.1 一般资料影响

本研究单因素分析结果显示,乳腺癌病人的年龄、工作状态、文化程度、家庭人均月收入、居住地、组织学分型会影响病人的决策冲突水平,这与睢琪玉[19]的研究结果一致。研究发现18～30岁病人的决策冲突水平较高,在选择手术方式时该年龄段病人不仅要考虑不同术式的优势与不足,还要考虑生育和哺乳能力以及病人伴侣对性生活的要求,均增加了病人的决策困难。文化程度对乳腺癌病人决策冲突水平也有影响,乳腺癌病人文化程度越高,其对乳腺癌手术方面知识的理解能力越强,病人会在对比不同手术方式并发症过程中出现决策延迟或决策不确定性等决策冲突情况。工作状态对乳腺癌病人决策冲突水平也有一定的影响,尤其是在职的女性病人在工作单位都承担着工作任务,在选择手术方式时不但要考虑疾病带来的失业,更要关注治疗期间重返工作岗位会遇到的问题,均会增加病人选择时的心理负担。家庭人均月收入越低的乳腺癌病人决策冲突水平越高,与田畅等[20]的研究结果一致。乳腺癌治疗周期长,同时病人需要反复多次住院,对于收入水平较低的病人在选择手术方式时不但要考虑手术治疗的费用问题,还要考虑后续治疗及康复、各类检查的费用,均会加重病人的选择困难。农村、城市两种居住地病人决策冲突得分差异有统计学意义(P<0.01),不同的居住地其经济发展水平、病人收入水平、医疗保障水平存在差异,对于经济和医疗保障水平较低的病人,在选择手术方式时要考虑经济负担。多项研究表明,不同组织学分型的乳腺癌病人其临床病理特点及预后存在明显差异,这些均在不同程度上加重了病人的选择负担,从而导致其决策冲突水平增加[21-22]。

3.2.2 决策自我效能对决策冲突水平的影响

相关性分析结果显示,乳腺癌病人手术方式决策冲突总分与决策自我效能总分呈负相关关系(P<0.05),病人决策自我效能越高,决策冲突水平越低;这与王丽萍等[23]的研究结果一致。决策自我效能是病人在参与决策辅助医疗护理活动中相关行为的信心或信念,当乳腺癌病人有较高的决策自我效能时,能积极地参与决策辅助,其获得的疾病相关信息越多,对手术方式的利弊分析更透彻,最终提高其决策信心,这些均会减轻病人的决策恐慌和决策冲突[12]。此外,病人有较高的决策自我效能,其心理压力更小,在选择治疗方案时更关注解决手术方式中存在的问题,而不是关注困难和失败。因此,医护人员对于决策自我效能较差的病人要重点关注,鼓励病人参与治疗决策,加强与病人的沟通和交流,从而使病人的决策自我效能提升。

3.2.3 社会支持对决策冲突水平的影响

相关性分析结果显示,乳腺癌病人手术方式决策冲突总分与领悟社会支持总分呈负相关关系(P<0.05),病人的社会支持水平越高,决策冲突水平越低;这与Lee等[24]的研究结果一致。社会支持包括家庭支持、朋友支持和其他支持,病人在住院期间得到的家庭内部支持不但可以给病人带来经济支持和安全感,同时也能够跟病人共同面对医疗决策带来的压力,了解彼此的价值观偏好,保证决策的一致性,从而降低病人的决策冲突水平。朋友、医务人员及其他社会支持可使病人得到更多的情感支持和信息支持,降低病人的心理压力,提高病人参与决策的信心。

3.2.4 焦虑抑郁对决策冲突水平的影响

本研究结果显示,病人焦虑抑郁总分与决策冲突总分呈正相关关系(P<0.05),病人焦虑抑郁程度越严重,其决策冲突水平就越高。焦虑抑郁是乳腺癌病人常出现的情绪反应[25],在一定程度上影响病人的预后,降低病人的生活质量,增加疾病负担及心理负担,故焦虑抑郁的乳腺癌病人决策冲突水平较高,国外学者Köther等[26]的研究也证实了这一观点。这提示医护人员要加强乳腺癌病人的心理疏导,给予病人心理、教育支持,帮助病人缓解焦虑抑郁情绪;引导病人细致认真地评估决策选项和结果,明确自己的决策目标和价值观;运用心理学的方法促进病人心理健康与发展,从而降低病人的决策冲突水平。

4 小结

乳腺癌病人手术方式决策冲突水平较高,且与病人的文化程度、家庭人均月收入、居住地、组织学分型、决策自我效能、焦虑抑郁等有一定的相关性,因此在构建决策辅助方案的过程中要多关注这些因素。对低决策自我效能和焦虑抑郁病人要给予更多的心理支持以及疾病知识宣教,缓解病人负性情绪,提高病人决策自我效能;针对不同工作状态和家庭收入的病人,尽可能为病人提供不同手术方式的利弊、治疗费用、是否需要后续治疗等方面的知识,尤其是在职的病人,尽可能讲解不同手术方式对其重返工作岗位的影响。在构建方案时也应考虑病人的居住地和组织学分型,考虑后续治疗和复查的花费,同时针对不同组织学分型的病人要充分讲解不同手术方式的适应证和禁忌证,提供针对性和个体化的决策辅助方案。