260例胃镜治疗儿童上消化道异物临床分析

李俣卫,王跃生,周喜红

儿童上消化道异物是消化内科常见的急症之一,可发生于儿童各个时期。天性好奇多动、家长看护不到位是造成儿童上消化道异物的主要原因,儿童表达能力差、年轻父母医学常识欠缺等增大了危险程度。统计资料显示,18.7%的异物可以通过消化道自行排出,其余通过胃镜取出或手术治疗。未能排出的异物多位于食管、幽门及十二指肠等生理性较窄部位或病理性狭窄部位。异物会造成不同程度的并发症,分为无并发症、轻度并发症及严重并发症[1]。异物不及时取出会加重并发症的发生,如黏膜溃疡、出血、穿孔、消化道梗阻等,甚至造成主动脉溃破出血危及生命。在对儿童上消化道异物取出的过程中,胃镜取出是一种比较有效的临床治疗方法[2],经内镜钳取异物方法简便、易行且安全,病人免受外科剖腹之痛,成功率高。我院2016年11月—2018年11月收治上消化道异物患儿260例,我们采用Olympus或Pentax系列内镜在第一时间为患儿取出异物,均取得优异的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年11月—2018年11月我院上消化道异物患儿共260例。其中男168例,女92例。按照年龄统计,4个月至1岁28例,1～3岁164例,>3～6岁54例,>6～14岁14例。

1.2 器械准备

采用Olympus、Pentax电子胃镜以及异物网篮、鼠齿钳、圈套器、异物钳、透明帽等,根据患儿吞食异物的大小、位置、性质来选用合适的器械。

1.3 术前准备

收治的患儿部分由绿色通道办理住院,详细询问家长。临床显示食管异物患儿最初症状并不明显,接诊疑似异物摄入的儿童可通过胸部正侧位片检查确定,以初步判断异物大小、形状等信息[3]。行X射线检查,必要时行CT检查,确定异物的性质及与周边脏器的关系。同时进行血常规、血型、凝血、感染4项等检查,做手术准备,必要时备血。由于儿童依从性差,异物取出均采用无痛电子胃镜。

1.4 术前护理

1)详细了解患儿症状,给予患儿及家长相应的帮助;督促患儿及家长积极完善术前各项检查。2)医护人员应对患儿做出及时的心理护理,及时安抚患儿的紧张情绪。严格控制禁食时间。向患儿家长认真讲解病情及手术中存在的风险,并签署内镜检查及手术知情同意书。3)建立静脉通道,遵医嘱给药;并根据异物种类、大小、性质的不同准备相应的异物钳和止血装置。4)术前与患儿沟通,使其配合口服盐酸达克罗宁胶浆2～10 mL以消除胃内泡沫并润滑麻醉咽喉,从而达到内镜视野清晰和顺利进镜。发现异物后不要立即钳取,首先确定异物位置,再次判断异物与周边脏器和组织的关系,观察嵌顿物周围黏膜有无溃疡、出血和穿孔。选择合适的异物钳进行钳取,出第一狭窄时将患儿头后仰,使咽喉部与口咽部形成一条直线,顺势将异物拉出[4]。

1.5 术后护理

1)无黏膜损伤者术后禁食4～6 h,无恶心呕吐可以食用普通膳食,留院观察1 d后出院[5]。2)术中发现有胃黏膜损伤者常规给予禁食、抑酸、保护胃黏膜治疗,留院观察1～2 d,无异常即可出院;术后1周内食用易消化的食物。3)上消化道溃疡或穿孔者,可以置入胃肠营养管进行管饲,以保证身体的营养所需。管饲前后要用温开水冲洗管道。配合进行抗感染治疗,密切监测生命体征的变化,15 d后复查胃镜,查看病变部位,判断是否可以拔除胃肠营养管。

2 结果

2.1 不同年龄组上消化道异物取出分型(见表1)

表1 不同年龄组上消化道异物取出分型 单位:例

2.2 异物所在部位

嵌顿在食管内的异物有60例,占23.1%,多见于异物较大难以通过生理狭窄处或患有食管狭窄的儿童。胃内异物有168例,占64.6%。十二指肠内的异物有32例,占12.3%,多见于棒棒糖棒、发卡等较长的异物。

2.3 异物所致穿孔情况

误服多枚磁铁患儿15例,穿孔5例,穿孔率为33.3%;误服纽扣电池患儿21例,穿孔6例,穿孔率为28.6%;误服枣核患儿17例,穿孔3例,穿孔率为17.6%。

3 讨论

消化道异物是指各种不能被消化又不能及时排出体外的物体,滞留在消化道内,对消化道有一定的损害作用[6]。较大一部分患儿的异物是由家属及时带入医院检查时发现的,或因临床体征表现为呕吐、异物感强烈,入院检查后发现。既往消化道异物患儿因配合度低,导致异物取出过程困难、风险大,随着无痛电子胃镜的开展,使得内镜检查操作舒适度提高,检查过程安全度也得到了提升,有效提高了异物取出的成功率[7],是目前首选的治疗手段。无痛胃镜操作技术的运用在一定程度上可以促使病人处于完全松弛状态,有效减少各种不良反应[8],也有利于异物在通过生理性狭窄时避免二次伤害。

3.1 儿童消化道异物于幼儿阶段频发

1～6岁误服异物儿童共213例,占81.9%。其中男孩138例,女孩75例。本调查结果显示,男孩上消化道异物发生率明显高于女孩。与男孩活泼好动、调皮外向的性格有关,女孩相对来说文静、内向、乖巧听话[9]。此年龄段儿童性格活泼好动,对身边的细小物品有较大的好奇心、喜欢模仿成人动作、缺乏危机意识,是异物的多发年龄段。

3.2 不同异物护理操作配合

本研究上消化道异物类型主要为硬币类、长条状异物、不规则物、纽扣电池、磁铁、枣核等。因异物种类特征不同,会导致滞留位置呈现一定的相关性,在此总结以下护理配合治疗经验。1)硬币类:多数硬币类异物因直径大小而出现滞留于食管和胃两个部位,在与医生配合钳取时,采用在胃镜前端加装透明帽,使用异物钳进行钳取。需要注意食管异物嵌顿时间过长,压迫局部黏膜导致坏死,增加感染风险,超过24 h并发症发生率明显升高[10]。2)长条状异物:棒棒糖棍等长条样异物,在圈套时尽可能套住长条一边边缘处,使其与镜身保持大钝角状态,在圈套成功后缓慢退镜,使异物轴向与食管平行,退镜要求缓慢。3)纽扣电池:纽扣电池取出方法与圆形异物类似,但纽扣电池具有较强腐蚀性。纽扣电池金属帽极易破损,其内的电解液具有强碱性、强腐蚀性。当纽扣电池嵌顿至食管处时能造成食管黏膜的损伤、出血甚至食管穿孔[11]。对于已发生严重腐蚀时,可在取出纽扣电池后经胃镜引导下置入胃空肠管,来保证患儿的肠内营养支持。纽扣电池滞留于食管时,能在较短时间内因电池液泄露腐蚀食管组织,取出不及时易造成食管穿孔、食管气管瘘,继而危及生命[12]。当上消化道异物为纽扣电池时,应及时发现、及时诊断、及时取出,尽量缩短异物在体内停留的时间,取出后要严密观察病情。4)枣核:因枣核两端较为锐利,嵌顿于食管时极易发生穿孔。在胃镜钳取时应缓慢进镜,仔细观察并记录食管黏膜受损情况。钳取后发现患儿食管穿孔,可使用可重复开闭软组织夹进行夹闭。对于反复操作尝试取出的尖锐类异物造成的食管穿孔可能需要进行严格的内镜检查或颈段食管切开术/胸廓切开术[13]。5)磁铁:误食多枚磁铁常因在胃肠道管壁内互相吸引,导致胃肠道管壁受压坏死、穿孔、肠梗阻、瘘管形成,甚至肠扭转导致中毒性休克,抢救不及时可威胁生命[14]。其中1例患儿误食多块磁铁,磁铁滞留在胃底,因互相吸引造成穿孔。此患儿胃镜下取出失败,与外科医生商讨后,转入外科治疗。6)误服强腐蚀类化学制品导致食管器质性损伤,进而出现食管糜烂、狭窄、穿孔,当腐蚀主动脉导致破裂大出血等严重并发症时应组织多学科会诊(MDT)[15]。症状较轻的食管腐蚀伤,在内镜检查后置入大号胃管或留置空肠营养管,不仅可预防出现食管不规则狭窄,也能保证营养支持,预防营养不良[16]。需要注意在置入胃管时,动作轻柔,遇阻力不能强行插入,如遇插入困难,可先置入导丝,在内镜观察下循导丝置入。

儿童上消化道异物种类繁多,处理不同的异物要选择合适的对策。且要分清轻重缓急,针对误吞危险类异物比如纽扣电池、强酸强碱化学物质、大而不规则异物,异物滞留于食管或异物留滞时间>24 h的患儿,应急诊采用胃镜处理[17]。

3.3 针对儿童上消化道异物应早发现、早治疗,减轻并发症

随着内镜技术的发展,内镜下取出异物技术已相当成熟,病人痛苦小,费用相对较低,恢复时间快。能更加精准地判断异物滞留造成的并发症,对于并发症的处理能更及时,避免外科手术治疗。同时,内镜处理并发症可显著影响临床疗效及预后[18]。

3.4 健康教育

本院收治的儿童消化道异物多数为健康儿童误服异物后不能及时排出;部分为继发性食管狭窄、食管运动障碍。大多数异物能经腔道自然排出体外,10%～20%需内镜处理,约1%需外科干预[19]。收治误服异物患儿后,应依据患儿误服异物特征、临床症状,采用不同的诊疗方案。为避免儿童上消化道异物的发生,做好健康宣教及预防管理是重中之重。医护人员可通过制作并发放消化道异物宣教手册、办理健康大讲堂等活动为家长普及消化道异物的危险性和紧急救护知识。看护家长也应养成良好的习惯,把细小物体放在儿童不宜触及的地方,并耐心细致地教育孩子勿将小物品放置在口中玩耍,保证孩子们明白此行为的危险性。对于孩子们喜欢的各种玩具,应教会他们正确的玩法,避免玩具被吞食[20]。

综上所述,处理儿童上消化道异物需要特别谨慎,充分考虑到风险与并发症的存在。儿童不是成人的缩小版,其在生理和解剖结构特征等方面均与成年人不同,消化道管腔相对狭窄,可供操作的空间有限、黏膜薄、血管多,均为异物的取出增加了难度。对于术前评估取出较为困难或胃镜取出风险较大的异物,应及时联系外科医生帮助[21]。医护人员应将消化道异物的危险性广而告之,并推广相关预防知识,以减少和避免此类事件的发生。