基于SIBR模式经皮内镜下胃造口置管营养对重症脑卒中病人负氮平衡、营养状态及肠道菌群水平的影响

武 婕,董萌萌

重症脑卒中是指病人出现严重脑血管疾病,导致大脑供血受限或完全中断。这种情况导致严重的脑损伤,引起神经系统功能障碍,影响控制咀嚼和吞咽的脑神经中枢,造成吞咽肌肉缺乏协调和控制,使病人发生吞咽障碍[1-3]。由于吞咽困难,病人容易出现误吸的情况,还可能导致营养不良和脱水[4]。对于重症脑卒中病人吞咽障碍,肠内营养的应用具有重要的临床意义[5]。《中国成年病人营养治疗通路指南》指出,经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)为管饲喂养的一种术式,因其操作简便、耐受性强,对于重症脑卒中伴吞咽障碍病人,首选PEG喂养[6]。美国Stein教授于2010年提出多学科结构化查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR),该查房模式是在多学科医务人员共同参与的基础上,使用简明结构化流程开展以病人为中心的医疗护理计划制定、执行及反馈工作。研究表明,多学科营养管理可改善临床病人的营养状态[7]。本研究旨在探索基于SIBR模式经皮内镜下胃造口置管营养对重症脑卒中病人负氮平衡、营养状态及肠道菌群水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年12月—2022年12月98例重症脑卒中病人作为研究对象,采用抽签法分为常规组和模式组。常规组49例,男29例,女20例;年龄26～67(46.13±9.25)岁;文化程度为初中及以下27例,高中及以上22例。模式组49例,男27例,女22例;年龄26～67(45.94±9.71)岁;文化程度为初中及以下24例,高中及以上25例。两组重症脑卒中病人在性别、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),组间可比。本研究经我院医学伦理委员会审核批准(伦理编号20201208)。

1.2 诊断标准

符合《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》[8]中脑卒中的诊断标准。

1.3 纳入标准

1)符合上述脑卒中相关诊断标准;2)吞咽障碍超过2周;3)病人年龄不小于18岁;4)病人和家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)存在胃大部切除;2)有胃部病变;3)鼻窦口腔炎症;4)有胃镜检查禁忌;5)凝血功能障碍。

1.5 方法

1.5.1 常规组

行常规肠内营养支持,即经皮内镜下胃造口置管营养,具体内容:行PEG前引导病人禁食12 h以上,由口腔将胃镜插入,对胃黏膜状况进行观察,胃充气后,于胃前壁区域穿刺,使用2%利多卡因局部麻醉,将腹壁皮肤切开,应用胃镜光纤定位,采用穿刺针由腹壁刺入胃内,将导丝穿入,将导丝拉出至口腔外,将胃镜退出,采用导丝引导胃造瘘管由胃内拉到体外,消毒后固定。将胃镜再次插入,对胃造瘘导管的固定与是否到位予以观察,引导造瘘导管向十二指肠方向。予匀浆膳粉(西安力邦临床营养有限公司)配合肠内营养乳剂(华瑞制药有限公司)营养干预,依据美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)指南[9],营养目标量为104.6～125.6 kJ/(kg·d)。

1.5.2 模式组

行经皮内镜下胃造口置管营养(同常规组),实施多学科结构化查房(SIBR)模式。

1.5.2.1 组建多学科团队

团队成员包括护士长、副主任医师、主管护师、营养师、康复治疗师、临床药师各1人。团队组长由护士长担任,对该干预模式进行整体统筹;营养师负责营养评估等。

1.5.2.2 团队培训考核

以线上线下相结合方式开展培训。通过理论授课、模拟演练、小组讨论等组织成员参与团队培训,了解团队成立目的、意义、制度管理、各自职责等,待培训完成予以考核。培训后意识到目前传统查房的不足,促进结构化查房清单形成,每次查房于病人床旁进行,并依照不同情况进行适宜调整。

1.5.2.3 首次行SIBR模式

查房前,由护士长向病人提前告知。团队成员依次进入病房,护士长、责任护士、营养师站于病人左侧,主管医生、康复师站于病人右侧。应用结构化清单进行查房,必要时调整清单内容,责任护士于查房时做好记录。待完成查房,团队成员至会议室,在照顾病人与其家属的感受和需求的前提下,行个性化诊疗方案干预,团队成员同质化地获取病人信息。待确定方案,团队成员各司其职。责任护士对病人PEG肠内营养支持的效果进行详尽记录。康复治疗师对存在吞咽障碍的病人行康复训练。临床药师监督病人所用药物。

1.5.2.4 每周行SIBR模式

护士长于每周二协助查房,待团队成员至病房,应用结构化清单开始查房:1)护士长向病人阐明查房原因;2)主管医生重点说明病人抗生素、抑酸剂等使用情况,观察营养指标变化及其目前存在的问题和待执行的检查,必要时对病人治疗方案进行调整;3)责任护士报告病人生命体征、管路与皮肤情况等,针对具体情况行适宜处置措施;4)各专科汇报相应情况。营养师汇报本周营养风险评估分值,调整病人所使用的营养制剂或流速;康复治疗师汇报吞咽功能康复的效果;5)病人和家属讲述当前所遇到的问题;6)待完成查房,团队成员综合上述信息,优化病人治疗方案。

1.5.2.5 质量改进

实施综合治疗方案后按照团队成员与病人的反馈,对SIBR模式存在的问题进行分析处理,按照“计划—执行—检查—改进”进行质量改进。鼓励团队成员遵守SIBR模式,具体实施依照临床实际予以适宜调整。

1.6 观察指标

1.6.1 负氮平衡

比较两组病人干预1～4周后负氮平衡情况。收集病人24 h尿液,采用生化分析仪测定尿素氮水平,依照氮平衡公式计算氮平衡,即氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[24 h尿素氮(g/d)+4 g]。

1.6.2 营养状态

比较两组病人干预前、干预2周后营养状态。1)抽取病人空腹肘静脉血3 mL,3 600 r/min离心12 min,取适量上清液,应用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪测定血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、总蛋白(total protein,TP)水平。2)由受过专业培训且培训合格的护士进行上臂三头肌肌围(arm muscle circumference,AMC)测量,即测量上臂中点部位的围长与肱三头肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF),依照AMC=上臂中点部位的围长-3.14×TSF,计算AMC。

1.6.3 肠道菌群水平

比较两组病人干预2周后肠道菌群水平。向病人解释收集标本的目的和过程,由受过专业培训且培训合格的护士收集病人适量新鲜中段粪便置于无菌杯中,并立即送检。采用贝克曼库尔特Agencourt AMPure XP试剂盒测定提取粪便的DNA,应用荧光定位分析测定菌株数,如双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌、肠球菌、大肠埃希菌数量。

1.6.4 相关并发症

比较两组病人干预期间相关并发症发生情况,如胃潴留、肺部感染、便秘。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人负氮平衡比较(见表1)

表1 两组病人负氮平衡比较 单位:g/d

2.2 两组病人营养状态比较(见表2)

表2 两组病人营养状态比较

2.3 两组病人肠道菌群水平比较

模式组干预2周后双歧杆菌、乳杆菌水平高于常规组;拟杆菌、肠球菌、大肠埃希菌水平低于常规组(P<0.05),见表3。

表3 两组病人肠道菌群水平比较 单位:lgCFU/g

2.4 两组病人并发症发生情况比较

常规组发生胃潴留2例、肺部感染1例、便秘1例;模式组发生胃潴留1例、便秘1例。经Fisher确切概率法检验,模式组[4.08%(2/49)]与常规组[8.16%(4/49)]比较差异无统计学意义(双侧P=0.678,P>0.05)。

3 讨论

在重症脑卒中病人中,吞咽障碍是常见的并发症。该症状主要由脑卒中导致的中枢神经系统受损引起,吞咽障碍病人进食时易将食物或液体吸入呼吸道,导致肺炎和呼吸道感染的发生[10-12]。而肠内营养能够避免食物误吸引发的肺部感染和呼吸道并发症,同时确保病人获得充足的热量、蛋白质和其他重要营养素,促进身体恢复[13]。现临床对于重症吞咽障碍病人常应用PEG干预,可改善其营养状况,但作用效果有限[14]。研究指出,多学科干预可改善临床病人的营养相关指标,有利于预后[15]。

PEG营养干预通过提供适当的氮源,如氨基酸和蛋白质,对负氮平衡有一定程度的调节效果[16]。SIBR模式下,营养师负责营养评估并提出相应的建议,可根据病人的营养状况、负氮平衡程度以及其他相关因素,调整营养制剂的配方和流速,有助于优化病人的营养状态,减少氮平衡的负担;康复治疗师为病人提供针对吞咽功能的康复训练,改善病人的吞咽能力,增加自主进食的机会,减少负氮平衡的影响;主管医生可根据病人的负氮平衡情况调整抗生素、抑酸剂等药物的使用,采取措施改善病人消化吸收功能,减少氮的丢失。其在治疗方案的调整中起关键作用,有助于纠正负氮平衡[17]。本研究结果发现,模式组干预1～4周后负氮平衡水平均优于常规组,表明基于SIBR模式经皮内镜下胃造口置管营养可改善重症脑卒中病人负氮平衡。

本研究结果显示,干预2周后模式组Hb、ALB、TP、AMC水平高于常规组,表明基于SIBR模式经皮内镜下胃造口置管营养可改善重症脑卒中病人营养状态。PEG营养干预可使营养物质直接通过胃管输送至胃肠道,绕过吞咽功能障碍,确保病人获得全面、均衡的营养支持,但PEG管经皮埋入胃内,长期使用可影响肠道的消化吸收功能,导致肠道黏膜萎缩和功能障碍,致使其对病人营养状态的调节作用有限[18]。多学科团队成员包括护士长、副主任医师、主管护师、营养师等,各自担当不同的角色、拥有不同的职责,通过共同行动并共享病人信息,团队成员能够进行全面的营养评估。SIBR模式中每周查房会进一步评估病人的营养状态和治疗效果,主管医生重点关注病人正在使用的药物(如抗生素和抑酸剂)以及营养指标的变化情况,根据这些信息及时对治疗方案进行调整,最大限度地满足病人的营养需求。对于存在吞咽障碍的重症脑卒中病人,SIBR模式中康复治疗师会进行康复训练,有助于改善病人的吞咽功能,降低误吸风险,有助于病人更好地从口腔摄入营养。SIBR模式中的临床药师负责监督病人正在使用的药物,确保药物的合理应用,有助于减少药物相互作用和不良反应的发生,从而提高营养支持的效果,改善病人营养状态[19]。

PEG营养干预可通过提供适当的膳食纤维保持肠道菌群平衡,减少便秘发生;短期使用可能导致吞咽功能的康复受阻,影响肠道菌群的干预效果[20]。长期广谱抗生素的使用会扰乱肠道菌群平衡,导致菌群失调。SIBR模式中,团队成员可密切监测病人的抗生素使用情况,并及时调整抗生素的使用方案,以减少对有益菌的不良影响,从而有助于维持良好的肠道菌群水平。SIBR模式中,营养师负责对病人的营养状况进行评估,并制订个性化的营养方案,提供适当的营养支持,包括肠内营养制剂的选择和合理流速的控制,改善病人的营养摄入,为肠道菌群提供适宜的营养环境;对存在吞咽障碍的病人,康复治疗师指导其进行康复训练,在一定程度上促进肠道的蠕动,有助于食物在肠道中的正常传输,减少食物在肠道内滞留的可能性,从而减少有害菌的生长,维持肠道菌群平衡[21]。本研究结果显示,两组并发症发生率比较差异无统计学意义;干预2周后模式组双歧杆菌、乳杆菌水平高于常规组,拟杆菌、肠球菌、大肠埃希菌水平低于常规组。表明两种方式均有良好安全性,且基于SIBR模式经皮内镜下胃造口置管营养可改善重症脑卒中病人肠道菌群水平。

综上所述,基于SIBR模式经皮内镜下胃造口置管营养可改善重症脑卒中病人负氮平衡,调节营养状态,调控肠道菌群水平,有良好的安全性,对脑血管病所致吞咽障碍病人的临床预后有重要指导价值。