基于MDT的个性化呼吸治疗康复一体化方案应用于重症机械通气病人的效果

莫剑妹,余瑞林,魏 艾,邱鸿桢,吴 希

机械通气(MV)是一种常用的急救技术,主要用于各种原因引起的呼吸衰竭的治疗,能够借助对病人肺部通气的增强来改善整体氧合指数,进而达到挽救生命之效,但经临床实践也发现MV使用时间的延长存在一系列并发症,如呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机相关膈肌功能障碍(VIDD),易加重病人疾病负担[1]。目前我国MV管理仍存在撤机、拔管延迟等现象,一定程度延长了病人的住院时间,增加了住院费用。研究表明,在专业人员指导下实施规范化管理能够促使病人实现早日康复,使得通气用时缩短,以改善预后[2]。也有研究认为,早期康复治疗对MV大有裨益,但康复获得率较低,西方发达国家不到1.2%,中国也不乐观[3]。由此可见,为MV病人构建有效的康复治疗方案,以提高其症状管理依从性和生活质量,最大限度地回归社会非常必要。基于多学科协作(MDT)的个性化呼吸治疗康复一体化方案是由呼吸治疗师牵头,整合医生、呼吸治疗师、康复师与护士,共同决策,分担责任,深化优质服务,为病人进行早期规范管理[4]。但目前国内关于上述方案在MV病人中的应用研究报告相对较少,尤其是以呼吸治疗师为主导的呼吸治疗康复方案。对此,本研究将以此展开探讨,以期取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年1月我院收治的70例重症MV病人作为研究对象,以随机数字表法将其分为常规组(n=35)和优化组(n=35)。纳入标准:1)MV时间≥48 h;2)年龄≥18岁;3)生命体征稳定,且对刺激保持反应;4)急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分≤15分;5)病人、家属知情同意。排除标准:1)平均动脉压(MAP)<60 mmHg;2)伴锁骨、肋骨、胸椎骨折;3)合并气胸、支气管胸膜瘘等;4)既往有肺部手术史;5)昏迷者。本研究经医院伦理委员会批准,编号为[2022]第(003-延2)号。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

常规组给予MV常规护理,期间予以糖皮质激素、抗生素、支气管舒张剂等药物治疗;并进行生命体征的严密监测(24 h),实施管道护理,及时排痰、翻身叩背。优化组实施基于MDT的个性化呼吸治疗康复一体化方案,具体如下。

1.2.1 团队构建

主治医师2人,负责诊治疾病;呼吸治疗师2人,负责监测呼吸治疗、设置通气模式;康复师1人,负责整体康复评估;护师4人,负责将质量控制贯穿于整个护理过程。病人进入医院后,由呼吸治疗师和主治医师共同对病人进行评估,确定MV撤除时间,之后先由康复师制订早期康复活动计划,各成员再相互交流讨论,根据病人病情进行康复计划的制定,直到气管插管拔除。期间团队配置主要以呼吸治疗师为主,以保证病人24 h不间断的呼吸支持管理。白班配以呼吸治疗师(制订呼吸治疗计划,建立呼吸监测记录表,每班记录,并协助医生进行插管操作)、康复师(负责胸部物理治疗、康复评估)、主治医师各1人,护士2人(协助所有护理操作的实施),同时责任护士间相互配合。夜班配备主治医师、呼吸治疗师(负责夜间机械通气的监测和呼吸康复的实施)各1人、护士2人。

1.2.2 方案准备

由医务科、护理部共同对团队成员及全科人员开展统一的呼吸机相关知识培训,确保呼吸管理的同质化;由医生、呼吸治疗师、康复师对病人病情[意识状态、Richmond躁动-镇静评分(RASS)、氧合指数、肢体肌力]进行评估,确定早期个性化呼吸治疗方案。

1.2.3 方案实施

第一,一级康复(易唤醒、RASS评分为-3～0分、肌力为0级或1级、氧合指数100～200 mmHg)。1)体位:护士将床头抬高30°～40°。2)肺复张:呼吸治疗师实施持续气道正压通气(CPAP)20～40 s后,切换到原始模式,2 min后进行下一轮;CPAP值每5 cmH2O增加1次,达到40 cmH2O结束;8 h实施1次。3)关节活动训练(康复治疗师、护士):前屈后伸、内收外展、内外旋,每个动作5次,每日2次,每次5 min。第二,二级康复(易唤醒、RASS评分为-1～0分、肌力为2级或3级、氧合指数201～300 mmHg)。1)护士:协助病人坐位/半卧位,每日2次,每次30 min。2)呼吸治疗师:从2 cmH2O通气压力触发值逐渐增加到10 cmH2O,以锻炼膈肌收缩的强度。3)护士:指导腹式呼吸,每天2次,每次5 min。4)肢体运动(康复治疗师):上肢开展扩胸运动、握力训练(采用握力器),均为每日2次,每次10 min。下肢开展直腿抬高、桥式训练(仰卧,将臀部用力抬起至最高位,3～5 s后放下),每次5 min,每日2次。第三,三级康复(清醒、RASS评分为0分、肌力为4级或5级、氧合指数>300 mmHg)。1)脱机训练(呼吸治疗师):病人呼吸稳定后,选择自主呼吸模式,初始支持水平为15 cmH2O,之后逐渐降低,直至6 cmH2O,通过自主呼吸测试。2)呼吸肌训练(护士):深吸气3～5 s,屏气3 s,缓慢向外呼气,每日2次,每次10 min。3)肢体运动(康复治疗师):上肢开展肱二头肌、胸大肌锻炼(采用拉力器),每次10～20 min,每日4次;下肢开展床上自行车锻炼,每日2次,每次15 min。4)转移训练(三方共同协助):床边坐位5 min—床下站立10 min(无不适情况下携带呼吸机进行)—原地踏步10 min—床边步行15 min(助行器、转运呼吸机携带下进行),均为每日2次,并根据个人情况调整训练时间、强度。两组均干预至病人出院。

1.2.4 质量控制

由医生和呼吸治疗师共同对病人呼吸衰竭症状缓解情况进行评估,缓解则进行撤机评估(自主呼吸试验),成功则撤机,失败则共同讨论原因,再次制订康复计划。未缓解则由所有成员根据病人血气分析情况共同评估通气需求,以进行呼吸康复计划的制定。

1.3 观察指标和评价标准

1)恢复情况:记录两组病人呼吸困难消失时间(干预开始至面色灰白、鼻翼煽动、呼吸急促、肺部湿啰音消失时间)、机械通气时间(干预开始至撤机时间)及住院时间。2)呼吸功能:干预前、出院时,抽取病人外周桡动脉血3 mL,经济南来宝医疗生产的DD-5M离心机行血清分离后,使用济南欧莱博电子商务生产的BG-800血气分析仪以电化学法对氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)进行评价;并采用迈瑞M9彩色多普勒超声诊断仪进行吸/呼气末膈肌厚度的测量,计算膈肌增厚分数(DTF)=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度)/呼气末膈肌厚度×100%。3)统计两组病人并发症发生情况(VAP、VIDD、谵妄)。

1.4 统计学方法

2 结果

表2 两组病人恢复情况比较 单位:d

表3 两组病人呼吸功能比较

表4 两组病人并发症发生情况比较 单位:例(%)

3 讨论

随着医疗技术的不断进步,针对重症MV病人(呼吸系统疾病)加强撤机管理,以改善病人预后已成为重点关注内容[5-6]。呼吸系统重症病人呼吸功能较为低下,病情复杂多变,而各医务人员知识储备不同,对早期康复的理解也存在差异,导致其在规范化培训的欠缺下所实施的单一性常规护理措施缺乏针对性,难以满足病人的个性化需求[7]。综合性多学科一体化康复是一种主导(主科室)-辅助型(不同学科人员密切合作)新型诊疗管理模式,强调以病人为中心,借助康复计划的量身定制,避免了专科单一的缺点[8]。先前有文献报道,将MDT应用于肺康复中形成综合性康复模式安全性较高,可加快重症监护室(ICU)病人身体障碍的缓解,避免院内感染发生[9]。鉴于以上结果,本研究将为重症MV病人提供基于MDT的个性化呼吸治疗康复一体化方案,旨在达到相同的干预效果。

人体呼吸肌中最主要的组成部分为膈肌,有文献报道MV>48 h者,其膈肌厚度每天将减少6%[10]。膈肌萎缩程度与MV时间呈正相关,即MV持续时间越长,膈肌萎缩程度越重,很可能导致病人呼吸肌无力症状的出现,从而对呼吸机形成依赖,影响撤机[11]。先前的研究表明,经团队制定的早期康复计划可有效改善MV病人的临床效果[12]。邢娟等[13]发现,早期呼吸康复训练对ICU MV病人效果良好,可促使MV时间缩短,有利于病人脱机。就重症MV病人而言,上述研究主要以ICU护士为主导,而本研究采取以呼吸科护士为主导的基于MDT的个性化呼吸治疗康复一体化方案,结果显示,与常规组相比,优化组病人呼吸困难消失时间、MV时间、住院时间更短,PaO2、DTF更高,PaCO2更低,与上述研究结果基本相符,说明该方案能够改善病人呼吸功能,缩短MV时间,加快疾病恢复。可能的原因:基于MDT的个性化呼吸治疗康复一体化方案结合了康复、呼吸等临床各部门的优势,确保整个康复指导的专业性和针对性,并在专业人员的指导下对病人进行肌力、呼吸等相关功能训练,增强了呼吸肌和周围肌肉力量,促使病人运动功能增强,使得呼吸频率降低,氧合指数升高,有效避免了因氧气消耗增加而导致的PaO2降低,改善病人呼吸功能,有利于病人尽早脱机[14-15]。同时,该计划侧重于组织化、科学化康复服务的改善,在呼吸、康复治疗计划中借助呼吸、康复治疗师的专业性,与医生共同构建专业的综合运动处方,使得病人能够在整个MV期间获得呼吸康复治疗的无缝性;在一级康复中,通过扩胸、握力训练来增强肋间肌力量,协调呼气肌群;在二、三级康复中,利用渐进式呼吸训练逐渐增强病人膈肌收缩,提高最大吸气压力(MIP),促使肺泡通气增强,进而促进呼吸功能的改善,确保后续撤机计划的有效实施,缩短住院时间[16-17]。

重症MV病人病情危急,具有较高的代谢率,导致体重迅速减轻,进而影响MV的有效性,致使MV时间延长,VAP、谵妄等并发症发生风险显著增加。朱启柱等[18]在ICU MV病人中应用MDT指导下的早期肺康复治疗显示,其方案可有效降低病人VAP发生率,但未做谵妄、VIDD的统计。而本研究进行VAP、谵妄、VIDD等并发症发生率的比较发现,优化组病人并发症发生率明显低于常规组,可知本方案有利于降低病人并发症发生风险。主要在于本研究中的MV病人在进入科室后便由多学科医师进行评估,以确定其MV撤除时间,之后则由康复师为其实施针对性的早期康复,并在整个干预过程中将所建立的团队成员分为白班、夜班两组,明确分工,轮流值班,密切监测病人病情,确保病人MV安全[19]。有研究指出分级康复理念具有一定针对性,更符合MV病人的康复需求[20]。而本方案基于分级康复理念,根据病人肌力、氧合指数等进行评估,制订个性化康复方案;通过一级康复的肺复张、二级康复的呼吸肌训练,渐进式提高病人身体机能,增强病人肺泡内压力,提高胸肺顺应性;同时,加强VIDD、VAP的预防,并借助三级康复的床边转移训练有效提高了病人的活动耐力,改善心肺功能,有效避免了因呼吸做功能力下降导致MV时间延长而引发的谵妄现象,进一步降低并发症发生率[21-22]。

综上所述,将基于MDT的个性化呼吸治疗康复一体化方案应用于重症MV病人,有助于病人呼吸功能的改善,促使MV时间缩短,减少并发症,促进疾病恢复。然而,本研究受到地理和环境等因素限制,存在观察时间短、病例数少等缺点,使研究结果出现一些偏倚。因此,在随后的研究中需对上述不足进行改善,以进一步验证研究结果。