冠脉高风险患者TAVR术中预植保护性导丝2例并文献复习

张航　安景辉　刘苏　马千里　石凤梧

［摘要］目的探讨冠状动脉（冠脉）高风险患者经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术中预植保护性导丝的临床价值。方法收集我院心脏外科2021年2例TAVR术中预植保护性导丝的冠脉高风险患者的临床资料，对其围手术期临床资料进行回顾性分析。结果2例患者均顺利完成了TAVR，其中1例患者左冠脉植入冠脉支架1枚，另1例患者仅行术中冠脉导丝、支架预保护，术后撤出导丝及支架。2例患者术后造影见人工介入瓣膜开放良好，轻度反流，冠脉通畅；术后心衰症状均不同程度地减轻或消失。术后3个月随访，2例患者的超声心动图均提示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流；冠脉CTA均未见冠脉明显异常。结论保护性导丝预植入技术预防TAVR术中冠脉闭塞安全、有效。

［关键词］放射学，介入性；经导管主动脉瓣置换；冠状动脉闭塞；支架；病例报告

［中图分类号］R612［文献标志码］A

Preimplantation of protective guide wire during transcatheter aortic valve replacement for patients with high coronary risk： A report of two cases and literature reviewZHANG Hang， AN Jinghui， LIU Su， MA Qianli， SHI Fengwu （Department of Cardiac Surgery， The Second Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical value of preimplantation of protective guide wire during transcatheter aortic valve replacement （TAVR） for patients with high coronary risk.MethodsClinical data were collected from two patients with high coronary risk who received the preimplantation of protective guide wire during TAVR in Department of Cardiac Surgery in our hospital in 2021， and a retrospective analysis was performed for their perioperative clinical data. ResultsBoth patients underwent a successful TAVR surgery， among whom one patient had a coronary stent implanted in the left coronary artery， and the other patient only received pre-protection with coronary guide wire and stent， which were removed after surgery. Postoperative angiography showed that both patients had good opening of the artificial interventional valve， mild regurgitation， and coronary artery patency， with varying degrees of alleviation or disappearance of heart failure symptoms after surgery. After 3 months of postoperative follow-up， echocardiography of the two patients showed normal function of the artificial biological valve of the aortic valve， with slight perivalvular regurgitation， and coronary CT angiography showed no obvious abnormality in the coronary artery.ConclusionThe technique of protective wire preimplantation is safe and effective in preventing coronary artery occlusion during TAVR.

［KEY WORDS］Radiology， interventiona; Transcatheter aortic valve replacement; Coronary occlusion; Stents; Case reports

全球首例的經导管主动脉瓣置换术（TAVR）于2002年由法国医生CRIBIER成功实施，经过近二十年的发展，TAVR技术突飞猛进，现已成为治疗高龄、高危、外科手术禁忌的主动脉瓣疾病患者的一线方案[1]。TAVR虽较传统开胸手术具有创伤小、恢复快、住院周期短等优势，但仍存在危险并发症，急性冠状动脉（冠脉）闭塞就是其中之一[2]。冠脉闭塞是TAVR术中罕见但凶险的并发症，虽然其发生率较低（0.66%）[3]，但考虑冠脉闭塞的危急性，临床中不可盲目忽视其存在，需采取相应的措施积极应对处理。术中预植保护性导丝/支架为降低TAVR术中冠脉闭塞事件发生风险的有效方法。现报告2例我院所行TAVR术中保护性导丝预植入病例并结合文献复习，旨在探讨冠脉高风险患者TAVR术中预植保护性导丝的临床价值，并为此类并发症的预防提供理论指导。

1临床资料

病例1，患者男，78岁，因“间断气短8个月”入院。超声心动图示LVEF 40.1%，主动脉瓣上流速539 cm/s，跨瓣压差70 mmHg。多层螺旋CT检查示主动脉瓣环30.2 mm×28.1 mm，主动脉窦内径33.9 mm，窦管交界横径24.6 mm，左室流出道内径22.1 mm，左冠状动脉（左冠）开口距离6.9 mm，右冠开口距离11.5 mm。冠脉CT血管造影未见明显异常。入院后积极完善相关检查，给予强心、利尿等综合治疗后，仍诉气短，且症状有加重趋势。经本中心TAVR团队全面分析并进行多学科会诊讨论，最终决定于心脏外科杂交手术室在全麻备体外循环下行TAVR＋冠脉保护性导丝预植入术。手术操作：麻醉成功后，自右颈内静脉穿刺置右室起搏电极。患者取仰卧位，常规消毒铺单，肝素化1 mg/kg，经左腹股沟区切开置6F鞘管，经6F鞘管置猪尾型导管行主动脉根部造影，见左冠显影无异常，开口较低；主动脉瓣重度钙化、狭窄，升主动脉无明显扩张。行右股部腹股沟区纵切口，游离股动脉并绕带，置入20F鞘管，在AL2导管引导下跨瓣，交换导丝，建立轨道，撤出AL2导管。沿超硬导丝送入25 mm球囊至主动脉瓣环水平，超速起搏，行瓣膜预扩张并造影。造影示左冠窦偏小，主动脉瓣叶阻挡部分左冠开口，退出球囊，于左冠开口处预植入导丝，后沿导丝植入支架进行冠状动脉保护。将Venus-A输送系统沿超硬导丝送入，在180次/min的超速起搏下，置入29 mm人工介入瓣膜。行主动脉根部造影，见介入瓣膜开放良好，轻度反流，冠脉通畅。于左冠开口处释放预植入的冠脉支架，释放压力为12个标准大气压，释放时间约为3 s，再次行主动脉根部造影，见左主干通畅，介入瓣膜轻度反流。术中经胸超声心动图显示左主干通畅，瓣膜启闭好，轻度反流。术毕。术后患者心衰症状消失。术后3个月随访，超声心动图示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流；冠脉CTA检查提示冠脉未见明显异常。

病例2，患者女，65岁，因“间断胸闷、气短6个月”入院。LVEF 52%，主动脉瓣上流速498 cm/s，跨瓣压差55 mmHg。多层螺旋CT检查示主动脉瓣环23.8 mm×21.5 mm，主动脉窦内径33.7 mm，窦管交界横径27.6 mm，左室流出道内径21 mm，左冠开口距离6.6 mm，右冠开口距离7.9 mm。冠脉CT血管造影未见明显异常。该例患者及家属行TAVR意愿强烈，告知TAVR风险后，仍拒绝行开胸手术。经本中心TAVR团队综合评估，遂于心脏外科杂交手术室在全麻备体外循环下行TAVR＋冠脉保护性导丝预植入术。手术操作：麻醉成功后，自右颈内静脉穿刺置右室起搏电极。患者仰卧位，常规消毒铺单，肝素化1 mg/kg，经左股部腹股沟区切开置6F鞘管，经6F鞘管置猪尾型导管行主动脉根部造影，见左冠开口偏低，左冠显影无异常，主动脉瓣重度钙化、狭窄，升主动脉无明显扩张。右腹股沟区纵切约5 cm，游离股动脉并绕带。右股动脉置入20F鞘管，在AL2导管引导下，跨瓣，交换导丝，建立轨道，撤出AL2导管。将20 mm球囊沿超硬导丝送至主动脉瓣环水平，超速起搏，行瓣膜预扩张并造影，造影显示主动脉瓣叶阻挡部分左冠状动脉开口，退出球囊，于左冠脉开口处预植入导丝及支架进行冠状动脉保护。将Venus-A输送系统沿着超硬导丝送入，在180次/min的超速起搏下，置入23 mm介入瓣膜，行主动脉根部造影，见人工介入瓣膜开放良好，轻度反流，冠脉通畅。撤出预植入的保护性导丝及支架。再次行主动脉根部造影，见左主干通畅，人工介入瓣膜轻度反流。术中经胸超声心动图显示左主干通畅，瓣膜启闭好，轻度反流。术毕。术后患者心衰症状减轻。术后3个月随访，超声心动图示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流；冠脉CTA提示冠脉未见明显异常。

2讨论

TAVR术中冠脉闭塞是TAVR手术罕见但危险的并发症，虽在术中发生概率较低[4-5]，一旦出现后果却致命（致死率40%～50%）[3，6]，故冠脉高风险患者行TAVR手术时，应采用各种技术手段将冠脉闭塞的发病率降到最低，以确保患者的良好预后。TAVR术中发生冠脉闭塞的原因往往与患者自体瓣膜上翻遮挡冠脉开口、人工介入瓣膜支架置入位置过高或人工介入瓣膜裙边遮挡冠脉开口有关[7]。因此，自体主动脉窦内径窄小（＜30 mm）、主动脉瓣叶冗长、冠脉开口及窦管交界位置低下等缺陷性主动脉根部解剖结构，以及“瓣中瓣”（ViV）手术均会增加TAVR术中冠脉闭塞的风险[8-10]。

对于拟行TAVR手术的患者，在术前应做到充分评估、严格筛查，对于冠脉阻塞风险较高，解剖结构上不适合TAVR手术的患者，应避免将TAVR手术作为解决其主动脉瓣病变的首选方案；若其他诊疗方案亦风险较高，无法行外科或保守治疗，应综合评估患者整体情况后，采取适宜方案[11]。在进行TAVR术前评估时，应从瓣叶情况、主动脉窦解剖结构及拟置入的瓣膜特性三个方面逐步分析。对于自身瓣叶过长（高于冠状动脉开口甚至窦管交界处）、瓣叶靠近冠状动脉开口处存在钙化团块或者过度增厚的患者，均存在TAVR手术冠脉的高风险。冠状动脉开口高度低（＜12 mm）、瓦氏窦较小（＜30 mm）、窦管交界处高度低且直徑较小、主动脉瓣叶融合难以打开或瓣叶存在巨大团块，以及外科手术或介入瓣膜置入术后拟行ViV手术等因素亦为TAVR手术冠脉高风险因素。不同种类介入瓣膜的置入给患者带来的冠脉风险亦较为不同。自膨式瓣膜相对较小，设计收腰，不会将瓣叶推到最大化，发生冠脉风险较低；球扩式瓣膜为柱状，术中要求充分扩张，发生冠脉风险的概率相对较高[12]。此外，大尺寸介入瓣膜的高位置入亦增加了TAVR手术的冠脉风险[7]。对于无法行外科或者保守治疗且术前筛查为冠脉风险较高的患者，术中可选择合适的球囊进行预扩，若冠脉风险较大，应及时终止手术；若无法终止手术，应在介入瓣膜置入前预先行冠脉保护[13]。

TAVR术前冠脉预保护一般包括“烟囱”支架预植入技术、常规冠脉开口支架预植入技术和冠脉保护性导丝或支架预植入技术3种，3种方案在介入瓣膜释放前均可完成对冠状动脉的预保护，但3种方案预保护效果孰优孰劣，目前尚无定论[14]。本研究所行2例冠脉高风险TAVR均采用保护性导丝预植入技术实现冠脉保护，即瓣膜释放前在冠脉植入保护性导丝/支架，待瓣膜支架完全释放后造影，若冠脉开口受遮挡，冠脉发生阻塞，则将保护性导丝/支架拉至冠脉开口处，展开支架并撤出导丝；若冠脉开口未受遮挡，则可撤出预植入的保护性导丝/支架，亦可如上释放支架，撤出导丝，以预防迟发性冠脉闭塞。冠脉保护性导丝预植入技术便捷、有效，对于冠脉高风险TAVR病例，可在避免开胸手术的前提下完成对病变主动脉瓣的置换，并明显降低该类人群术后的冠脉阻塞风险。

目前尚无研究表明TAVR术中冠脉开口未遮挡时，将保护性预植入支架展开固定对预防冠脉闭塞效果更佳，但部分专家认为将冠脉支架展开固定似乎更为合理[14]。因预植入的冠脉保护性导丝/支架本身具有开通冠脉的作用，在冠脉保护性导丝/支架植入后，TAVR术中潜在的冠脉风险可能被隐藏，而撤出冠脉保护性导丝/支架后，导丝/支架的保护性丧失，很有可能发生冠脉急性闭塞或迟发性闭塞，进而影响患者的预后[11]。因而部分专家认为，保护性支架预植入后展开比仅使用保护性导丝更加合理，即便冠脉高风险TAVR患者介入瓣膜释放后冠脉开口并未受遮挡，术中亦应将冠脉支架拉至冠脉开口处并完成释放，以便预防术后冠脉阻塞的发生[6，14]。本研究中2例冠脉保护性导丝预植入患者在介入瓣膜释放后均未发生冠脉阻塞事件，病例1采取释放预植入支架方案，病例2采取撤出保护性导丝、支架（未展开）方案，术后均未发生冠脉阻塞或迟发性冠脉阻塞事件，但因本研究样本量较小，并不能对2种方案的优劣得出结论，因而仍需扩大样本量进行深入研究。

值得注意的是，虽在TAVR术中可采取各种冠脉预保护方案防止冠脉阻塞事件的发生，但患者仍有冠脉急性闭塞或延迟性闭塞的可能。发生冠脉阻塞事件后，患者的表现多为持续性低血压、心电图改变[3]，迟发性冠脉阻塞早期（＜7 d）多表现为心跳骤停和ST段抬高型心肌梗死，晚期（＞7 d）则多表现为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛[15]。一旦患者发生冠脉阻塞事件，紧急冠脉介入治疗或急诊开胸手术就成为了抢救患者的不二选择，但因冠脉阻塞事件往往影响患者的血流动力学稳定，因此，体外循环、体外膜肺氧合等常规的血流动力学辅助支持亦是不可或缺的[3，16-20]。

综上所述，保护性导丝预植入技术预防TAVR术中冠脉闭塞安全、有效，值得借鉴与推广。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过河北医科大学第二医院科学伦理委员会的审核批准（文件号2022-R079）。所有试验过程均遵照《涉及人体的生命科学和医学研究伦理审查办法》条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：张航、安景辉、刘苏、石凤梧参与了研究设计；张航、安景辉、刘苏、马千里、石凤梧参与了论文的写作和修改。所有作者均閱读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

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（本文编辑 范睿心 厉建强）