海信CAS辅助下高强度聚焦超声消融治疗晚期胰腺癌效果

宫川欣　邵长杰　于宁　张靓　马蕾媛　郭婧

［摘要］目的探讨海信计算机辅助系统（CAS）辅助下高强度聚焦超声（HIFU）治疗胰腺癌的效果。方法选取2020年1月—2021年5月于我院拟行HIFU治疗的22例胰腺癌患者。术前采用海信CAS将二维CT图像进行三维重建，明确胰腺肿瘤与周围肠道、脏器的毗邻关系，通过实体瘤疗效评价标准评价局部消融疗效，并记录患者术后并发症发生情况。结果海信CAS数字化三维重建结果可清晰显示胰腺肿瘤与周围肠道、脏器的毗邻关系，协助实现精准消融。22例胰腺癌患者中完全缓解率为9.1%，部分缓解率为68.2%，疾病稳定率为13.6%，疾病进展率为9.1%。所有患者在HIFU术后均未出现胃肠道穿孔、急性胰腺炎、胰瘘及消化道出血等严重并发症，仅1例患者出现浅Ⅱ度皮肤灼伤。结论海信CAS辅助下HIFU治疗晚期胰腺癌效果较好，值得在临床推广。

［关键词］胰腺肿瘤；高强聚焦超声消融；成像，三维；外科手术；治疗结果

［中图分类号］R735.9［文献标志码］A

Effect of high-intensity focused ultrasound assisted by Hisense computer-assisted system in treatment of advanced pancreatic cancerGONG Chuanxin， SHAO Changjie， YU Ning， ZHANG Liang， MA Leiyuan， GUO Jing（Department of Ultrasonography，  The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of high-intensity focused ultrasound （HIFU） assisted by Hisense compu-ter-assisted system （CAS） in the treatment of pancreatic cancer. MethodsA total of 22 patients with pancreatic cancer who were scheduled to undergo HIFU in our hospital from January 2020 to May 2021 were enrolled. Before surgery， two-dimensional CT images were reconstructed into three-dimensional images using Hisense CAS， which were then used to clarify the adjacent relationship between pancreatic tumor and the surrounding intestinal tract and organs. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors were used to evaluate the efficacy of local ablation， and postoperative complications were recorded. ResultsThe results of three-dimensional digital reconstruction by Hisense CAS clearly displayed the adjacent relationship between pancreatic tumor and the surrounding intestinal tract and organs and helped to achieve precise ablation. The 22 patients with pancreatic cancer had a complete remission rate of 9.1%， a partial remission rate of 68.2%， a stable disease rate of 13.6%， and a progressive disease rate of 9.1%. No serious complications such as gastrointestinal perforation， acute pancreatitis， pancreatic fistula， and gastrointestinal bleeding were observed after HIFU， and only 1 patient had superficial Ⅱ-degree skin burn. ConclusionHIFU ablation assisted by Hisense CAS has a good clinical effect in the treatment of advanced pancreatic cancer and thus holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］Pancreatic neoplasms; High-intensity focused ultrasound ablation; Imaging， three-dimensional；Surgical procedures， operative；Treatment outcome

胰腺癌主要起源于胰腺導管上皮及腺泡细胞，恶性程度极高，进展快，患者生存期短，预后极差[1]。大多数患者在明确诊断时已发展到晚期，失去了进行根治性手术的机会。根据相关指南，目前治疗晚期胰腺癌主要是以吉西他滨（GEM）为基础的联合化疗，但有数据表明，晚期胰腺癌一线治疗有效率只有29.0%～31.6%[2]。

近些年，高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗因具有安全性高、无创性、疗效确切及并发症少等优势，在胰腺癌、肝癌、子宫肌瘤等多种实体肿瘤的治疗中应用逐渐增多[3-4]。HIFU的基本原理是通过体外发射聚焦超声波，使其在体内肿瘤部位聚焦，通过产生的热效应使焦点区域内温度瞬间升至65～100 ℃，造成靶区内的肿瘤细胞发生凝固性坏死[5]。而且多项研究证实，HIFU能与放疗、化疗起到协同和增敏作用，且不增加其不良反应[6]。但胰腺属于腹膜后器官，周围有胃、十二指肠等结构毗邻，因此HIFU治疗易导致胃肠道穿孔、急性胰腺炎以及消化道出血等诸多的并发症[7]。而海信计算机辅助系统（CAS）的出现能够在很大程度上帮助解决以上难题[8]，因其可以更直观、清晰地显示肿瘤与周围脏器的毗邻关系，所以会显著减少胃肠道穿孔等严重并发症的发生率。目前尚未有將海信CAS技术用于HIFU消融治疗胰腺癌的报道。本研究旨在探讨海信CAS辅助下HIFU消融治疗胰腺癌的效果。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2020年1月—2021年5月于我院拟行HIFU消融治疗的晚期胰腺癌患者22例，男12例，女10例；年龄39～74岁，平均（60.0±9.8）岁。纳入标准：①经组织病理学确诊为胰腺癌者；②经外科评估无手术切除机会者。排除标准：①麻醉评估未通过者；②上腹部增强CT等影像资料存在伪影者。

1.2CT数据采集方法

患者常规禁饮食4 h，经手背或前臂建立静脉通道后，行动脉期、门脉期、延迟期动态增强CT扫描。扫描参数设置：成人管电压120 kV，准直器宽度40 mm，球管转速30 r/min，扫描层厚5 mm，重建层厚0.625 mm。扫描完成数据传输至工作站，以医学数字成像和通信（DICOM）格式输出储存。

1.3三维重建方法

将上述DICOM文件导入海信CAS。调节窗宽窗位，启动快速分割算法，自动分割胰腺，分割后的结果显示在三维视窗中。在肿瘤位置选取种子分割点，在横断面上绘制闭合曲线，并在冠状面、矢状面不同断面对肿瘤进行分割，系统自动生成立体的肿瘤图像，同法显示出胰腺周边肠道系统。然后通过选取胰腺相关血管标志点，确定生成血管的范围，并对胰腺周边血管信息系统自动提取。最后对胰腺及周围血管、胃肠道系统、脏器进行三维整合，清晰显示各组织结构间的毗邻关系。

1.4手术方法

手术采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC型HIFU肿瘤治疗系统，进行单次局部消融治疗。患者术前3 d禁食产气类食物，术前10 h禁饮食。术中通过机载超声定位系统实时观测肿瘤对热效应反应情况。术后6～8周根据实体瘤疗效评价标准[9]评估局部消融疗效，记录患者术后并发症。

2结果

2.1患者上腹CT增强扫描及海信CAS三维重建结果

上腹增强CT扫描结果显示，22例患者中符合国际抗癌联盟Ⅲ期者5例，符合Ⅳ期者17例。肿瘤初始长径为1.7～10.1 cm，平均（4.3±1.9）cm。其中7例位于胰腺头部，10例位于胰腺体部，5例位于胰腺尾部。22例患者中有10例患者的肿瘤位置与十二指肠关系密切，12例患者的肿瘤位置与十二指肠相距较远（图1A、B）。根据患者影像资料行海信CAS三维重建，重建后的肿瘤可以从前、后、左、右四个方位清晰地显示出其与周围毗邻组织的位置关系，进一步选取某个方位的冻结图像，对肿瘤和重要组织之间的距离进行计算（图1C～F）。

2.2手术结果

22例胰腺癌患者均顺利完成了手术，术中通过机载超声定位系统实时观测到的结果与手术前海信CAS三维重建结果一致。术后8周22例胰腺癌患疗效评价结果，完全缓解（CR）2例，部分缓解（PR）15例，疾病稳定（SD）3例，疾病进展率（PD）2例。所有患者在HIFU术后均未出现胃肠道穿孔、急性胰腺炎、胰瘘及消化道出血等严重相关并发症；1例患者出现浅Ⅱ度皮肤灼伤，给予相应内科保守治疗后恢复良好。

3讨论

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，预后非常差[10]，尽管化疗和放疗取得了一定的成效，但疗效并不理想[11]。近十年来HIFU消融治疗良、恶性肿瘤在临床中应用逐渐增多。国内外多项研究证实，HIFU消融治疗可使无法手术切除的胰腺癌患者获益，延长生存期，缓解疼痛，还可与放化疗协同作用。HIFU消融治疗胰腺癌具有无需开刀手术、方便联合化疗、术后恢复快等独特优势，同时可定向损毁腹腔神经丛，有效缓解疼痛[12-13]。但鉴于胰腺属于腹膜后位器官，周围有胃、十二指肠、空肠以及结肠等器官包绕，容易发生胃肠道穿孔等严重并发症，因此HIFU的风险也不容忽视。研究显示，17例腹腔复发或转移性肿瘤患者经HIFU治疗后，1例患者出现回肠末端穿孔，1例患者出现Ⅲ度皮肤灼伤[14]；经HIFU治疗的35例胰腺癌患者，有3例出现了严重并发症，其中2例发生肿瘤-十二指肠瘘，另外1例由于水囊摆放位置不当发生Ⅲ度皮肤灼伤[15]。

目前HIFU治疗的主要风险为皮肤灼伤和胃肠道损伤，针对皮肤灼伤这一并发症可通过术中测试皮肤弹性及机载超声观测皮肤回声变化来降低其发生率。但若肿瘤侵犯周围肠道，而术前并未发现，则可能会导致术中胃肠道穿孔这一严重并发症。因此在术前没有明确肿瘤与胃肠道的关系时，不能贸然进行手术。

在患者术前的检查方法中，CT在一定程度上能反映肿瘤与周围脏器和血管的关系[16-17]。但当肿瘤与周围脏器分界不清时，仅依靠二维CT影像检查结果很难明确肿瘤边界，易导致手术相关并发症的发生。随着数字医学的发展，计算机辅助系统使精准医学又向前迈进一步。使用海信CAS对传统二维CT图像进行三维重建，可以获得三维立体化图像，不仅可以更好地明确肿瘤原发灶的位置，还能清楚地反映肿瘤与周围组织和血管走行的关系，为术前模拟手术，术中更安全地进行消融提供了精准参考。本研究应用海信CAS对22例胰腺癌患者的增强CT图像进行了三维重建，直观、准确地显示出了肿瘤的位置。同时三维重建后的肿瘤图像还可以进行旋转和缩放，使术者可以从不同的方向对肿瘤进行全方位观察，从而更好地观察肿瘤与周围组织的关系。本研究中的部分胰腺癌患者，上腹部增强CT检查示肿瘤与十二指肠关系紧密，单纯依靠二维CT检查结果不能判断肿块是否侵犯十二指肠，无法确保手术安全进行。经海信CAS进行三维重建后，可以多方位、多角度地观察肿瘤与十二指肠的位置关系，明确肿瘤是否侵犯肠壁，保障消融手术的安全进行。

此外，国内外多项研究显示，HIFU可使不能手术切除的晚期胰腺癌患者获益[18-20]。NING等[19]研究显示，HIFU联合GEM化疗较单纯GEM化疗，可显著延长胰腺癌患者的中位生存时间。一项最新的荟萃分析纳入了7项研究中992例不可切除的晚期胰腺癌患者，最终结果显示HIFU联合化疗组的生存期明显长于单纯化疗组[20]。本研究也验证了这一结果，患者疾病控制率达到90%以上，并且疼痛等临床症状在较长时间内得到了控制。因此对于预后不良的晚期胰腺癌患者来说，HIFU在未来或许可能是一种非常有潜力的治疗手段。

另外，三维重建技术还能够帮助手术者在术中更为精准地定位肿瘤，精准把握辐照剂量，从而避免因辐照剂量过高导致的皮肤灼伤[21-22]。但三维重建技术也存在一定的局限性：①三維图像是在二维基础之上进行的重建，一定程度上依赖于二维成像设备及技术的水平；②MRI在图像对比度方面显著优于CT，如何通过MRI图像进行三维重建还需进一步探讨。

综上所述，在海信CAS辅助下使用HIFU消融治疗晚期胰腺癌具有较好的临床疗效，能够使患者最大程度获益，并且减少胃肠道穿孔等并发症的发生率，值得临床推广。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（QYFYWZLL27713）。所有试验过程均遵照2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：于宁、宫川欣、邵长杰、郭婧参与了研究设计；宫川欣、张靓、马蕾媛参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

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（本文編辑 耿波 厉建强）