克罗恩病肛瘘的外科治疗进展

孟翔宇 赵 斌

克罗恩病(Crohn Disease,CD)是一种慢性、复发性、原因不明的肠道炎症性疾病,其中肛瘘是最常见的肛周并发疾病。发生肛周瘘的终生发病风险在14%～38%[1]。目前克罗恩病肛瘘(Perianal Fistulizing Crohn’s Disease,PFCD)的发病机制尚未明确,对于PFCD的诊断,目前公认的诊断方法主要有:盆腔核磁共振(MRI)、肛管直肠腔内超声(AUS)、麻醉下查体(EUA),其中任意2种方法联合,其诊断的准确率可高达100%[2]。国内外研究的重点在治疗方法上,目前内科口服药物治疗主要有3大类:生物制剂,免疫抑制剂,抗生素。其中临床运用较广泛的是英夫利昔单抗联合手术治疗,外科治疗是国内外研究的重点方向,特别是国外对外科治疗的方法采取了多项而且长达数年的随访观察,其研究重点主要在手术方式的选择以及新型材料的选用。

1 PFCD的中医外科治疗

1.1 中药熏洗坐浴中药熏洗坐浴是肛周疾病常用的一种治疗方法,通常选用具有清热解毒、祛湿排脓的中药,加水煮沸后熏洗患处,来减轻局部疼痛、红肿等症状,促进炎症消退。胡正超等[3]研究证实了,中药洗剂外用对CD患者,在减少肛瘘局部分泌液及减轻疼痛,促进瘘口愈合方面具有良好的疗效。研究表明,解毒通络方坐浴治疗PFCD疗效显著,能够有效缩短拆线时间,迅速缓解患者的疼痛感,并加快康复进程[4]。邱丽娟等[5]研制的中药坐浴方可有效缩短克罗恩病肛瘘术后创面愈合时间、缓解术后疼痛和水肿。

1.2 中药外敷中药外敷是将具有生肌收敛等功效的药物,外敷于患处的治疗方法,常用于术后创面的换药。蒋贞贞[6]研究证实白竭散具有提升伤口愈合率,增多肉芽组织成纤维细胞,调控TGF-β1和α-SMA表达,增加创面羟脯氨酸含量,促进愈合的作用。武国营等[7]将116例患者随机分成2组,对照组予英夫利昔单抗联合非切割型挂线引流术治疗,观察组在对照组础上加用如意金黄膏外敷治疗,结果表明意金黄膏外敷可显著促进PFCD患者术后创面修复,降低肛瘘复发率。

1.3 中药灌肠中药灌肠是CD的特色疗法,药物可直接通过直肠黏膜吸收,起效快,不良反应轻。王燕等[8]研究表明,五味消毒饮加味保留灌肠可缩短炎症反应时间、减少创面渗出、缓解瘙痒症状,促进腐肉脱落和新生上皮生长。邓辉等[9]对30例患者进行观察发现,美洲大蠊提取液保留灌肠能缩小肛瘘创面,加速结肠炎症吸收,促进溃疡面愈合。中药保留灌肠具有一定的治疗效果,但在操作过程在中需严格把握药液的温度、浓度,且需要取得患者良好的配合。

1.4 针灸疗法针灸疗法包括针法和灸法,针灸治疗主要是通过刺激穴位,促进局部血液循环,对于肛瘘所引起的肿胀、疼痛等症状,可以起到一定的缓解作用。针灸治疗对于CD肠黏膜具有保护作用[10]。王硕硕等[11]研究证实隔药灸可能通过调节克罗恩病模型大鼠结肠黏膜Th17/Treg细胞平衡中特异性转录因子Ro Rγt、Foxp3的表达来发挥改善结肠组织溃疡,缓解肠道炎症的治疗作用。一项研究证明,隔药灸结合针刺是治疗轻、中度CD的一种安全、有效的方法,能有效改善CD患者临床常见主症[12]。

2 PFCD的西医外科治疗

2.1 挂线疗法无症状的PFCD无需治疗,以随访观察为主。有症状的肛瘘目前通过口服药物与手术结合治疗[12]。PFCD的治疗传统上是手术治疗,而挂线引流是最常见的技术。PFCD最初的方法是控制脓毒症并采取措施防止复发性脓肿和通过挂线放置防止出现额外的瘘道。考虑到大便失禁的风险,应避免切割挂线[13]。Seyfried等[14]研究表明,不在原位闭合的瘘管,单独挂线时其临床闭合率为42%,联合使用抗肿瘤坏死因子制剂(anti-TNF)时的临床闭合率为64%。最近的一项系统评价得出结论,手术和药物联合治疗组的完全缓解率优于单一治疗组[15]。上述研究表明挂线疗法凸显了多学科联合护理的重要性,挂线疗法联合药物治疗临床疗效更佳。

2.2 括约肌间瘘管结扎术括约肌间瘘管结扎术(Ligation of the intersphincteric fistula tract,LIFT)是一种保留肛门括约肌功能的手术方式,该术式通过在内外括约肌之间的间隙内结扎并切断瘘管,从而闭合内口,阻止直肠内感染来源,搔刮清除外部残余瘘管内坏死组织,经引流达到愈合。Kamińskiet等[16]调查了23例接受LIFT手术的PFCD患者,23个月后愈合率为48%。Wood等[17]研究分析了46例复杂CD患者接受LIFT手术的长期治愈率,结果显示,愈合率更高。临床上在传统的LIFT术式的基础上进行了一些改进,如切除患者侧方瘘管、放入肛塞及生物补片和借助视频辅助技术手段等,这些改进措施在一定程度上提高了疾病的治愈率,但这些证据仍然是小型的临床研究,未来需要更大的研究去证实。

2.3 直肠黏膜瓣推移术直肠黏膜瓣推移术(Rectal advancement flap,RAF)的具体操作包括:搔刮瘘道,游离一段正常的近端黏膜瓣来覆盖缝合瘘管内口。Stellingwerf等[18]对30项研究进行了 Meta分析,该研究对797例患者进行了手术,其中PFCD的治疗成功率是61%,且AF和LIFT在总成功率上差异没有统计学意义,然而,皮瓣术后尿失禁率显著升高。相关研究表明,在没有直肠炎或狭窄的情况下,这是一种很好的治疗选择,其优点是可以避免大面积或难以愈合的伤口[19,20]。由于该项技术操作较为复杂,难度较大,所以需要有经验的临床医生来进行操作。

2.4 干细胞疗法干细胞疗法包括异基因脂肪干细胞和自体脂肪源性干细胞,现阶段用于治疗复杂性肛瘘的干细胞大多来源于脂肪组织。Dozois等[21]报道,与直接注射相比,将干细胞与纤维蛋白胶注入到Gore Bio-A瘘塞上(生物可吸收组织修补材料)的联合使用的愈合率更高。因此研究得出结论,异基因脂肪干细胞疗法可能是治疗复杂肛周瘘管的一种有效且安全的方法。异基因骨髓间充质干细胞治疗CD相关的肛周瘘也是一种长期安全的治疗方法,但仍需要更多的长期安全性数据,包括临床试验和日常临床实践,以充分了解所有安全性方面关于局部bmMSC的治疗。

2.5 高压氧疗既往的研究已证实高压氧疗法具有明显的抗炎、动员干细胞和激活生长因子的作用[22]。最近一项国外的研究纳入了接受了40次高压氧治疗的20例PFCD患者,并在治疗第16周进行参数评估,结果表明在临床表现、放射学和生化方面都有显著的改善[23]。在随后1年的随访中显示,经高压氧治疗16周的PFCD患者其临床和影像学改善仍得以保持[24]。以上研究表明高压氧治疗可以促进重症、难治性、肛周病变的缓解和愈合,但仍缺乏对该疗法的系统评估,未来需要更多的对照试验进行进一步证实。

2.6 直肠切除术并行永久性造口直肠切除术加永久性造口是对药物和其他手术治疗无效严重PFCD患者的最终选择。有12%～20% 患者最终需行此手术。Schlegel等[25]描述了一小部分有动机的直肠炎和严重肛周疾病患者,他们行直肠乙状结肠切除术并结肠吻合,其中一半患者预后良好。Singh等[26]研究证实暂时的粪便转流术可改善约2/3难治性肛周克罗恩病患者的症状,但仅17%的患者能成功恢复肠道功能,相当比例患者仍需进行二次干预。

3 小结与展望

PFCD既往的外科治疗还包括肛瘘栓及纤维蛋白胶,但因其较低的治愈率及高复发率现指南已不推荐使用。值得注意的是,PFCD手术时机、手术方法的选择需要临床经验丰富的医生进行综合评估,以免激进的手术方式给患者带来超过疾病本身更大的痛苦和伤害。目前国内外对于PFCD外科治疗的研究,也在不断进展中,但仍需要更多大样本、多中心的临床研究、多学科的共同参与,多种治疗方式的联合是未来值得关注的方向。中医对于PFCD治疗的报道文献较少,但仍然是关注的热点,对于PFCD的治疗,应该在继承前辈经验的基础上,开拓思维,勇于创新,将中医和西医有效结合起来,为PFCD患者减轻病痛。