步态矫正训练对老年糖尿病危险足患者足底压力的影响

石磊 白姣姣 王峥 潘毓健 万艳 王一如 郭忠莹

(复旦大学附属华东医院护理部,上海 200040)

糖尿病足作为糖尿病最常见和最严重的慢性并发症之一,是导致糖尿病患者致残及致死的主要原因,已成为危害患者健康及生命的重大疾患[1]。国际糖尿病足工作组[2]指出,糖尿病危险足是糖尿病足的前期状态,指糖尿病患者合并周围神经病变,伴或不伴足畸形,或周围血管病变,或足溃疡史,或足部截肢史,有发生足溃疡的风险,但未出现皮肤破溃。调查[3]显示,我国老年糖尿病危险足的发生率高达65.8%,且随着年龄的增长不断升高。老年糖尿病危险足患者多伴周围神经病变及周围血管病变等并发症,致使步态稳定性下降及保护性感觉丧失,引发足部生物力学发生改变,导致足底压力异常增高和异常分布[4-6]。足底压力异常增高和异常分布是糖尿病危险足患者发生足溃疡的独立危险因素,也是足溃疡复发的决定因素,可使足溃疡的发生风险升高至57%[7-9]。研究[10]显示,步态矫正技术作为一种减压训练,可改善下肢功能,降低足底压力。步态矫正训练是指通过进行一系列和日常步行有关的训练,来矫正异常的步态,形成正常的步行模式[11]。目前针对老年糖尿病危险足患者足底减压的研究大多聚焦于减压鞋及助行器等,采用步态矫正训练进行减压的研究较少。鉴于此,本研究将步态矫正训练应用到老年糖尿病危险足患者中,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年9-10月在上海市2家社区卫生服务中心就诊的老年糖尿病危险足患者88例,本研究已通过医院伦理委员会批准(审批号:20220001)。纳入标准:(1)年龄60～80岁[12]。(2)符合2022年美国糖尿病指南(American diabetes association,ADA)对糖尿病的诊断标准[13]。(3)Wagner分级为0级的糖尿病足患者[14]。(4)能独立行走。(5)自愿参加并签署知情同意书。排除标准:(1)糖尿病合并严重并发症,如严重心肺功能不全和严重肾病等。(2)中、重度认知功能障碍。(3)不能独立完成运动方案。采用抽签法将1家社区卫生服务中心的43例患者作为对照组,另1家社区卫生服务中心的45例患者作为观察组,干预过程中,观察组失访2例,对照组失访1例,最终纳入分析的患者共85例,其中对照组42例,观察组43例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=85)

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组接受社区糖尿病健康教育及社区常规运动。运动方式为步行,每周5次,每次至少30 min。

1.2.2观察组 观察组在对照组的基础上进行步态矫正训练。

1.2.2.1步态矫正训练方案 以ADA指南[15]及中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会撰写的《居家老年人运动功能评估与干预专家共识》[16]为指导,结合奥塔戈运动[17]的相关动作,通过专家会议咨询及预试验制定出适合老年糖尿病危险足患者的步态矫正训练方案,包括热身训练、步态矫正训练及放松3个部分。(1)热身训练。包括头部、肩部、腰部、膝关节及踝关节运动5个动作,共5 min。(2)步态矫正训练。1)关节屈伸训练:屈膝训练,即弯曲双膝呈半蹲姿势,两侧膝盖超过足尖,脚跟抬起时站起,重复10次;坐立训练,即完成连续站立起身及坐下2个动作,重复10次;提踵训练,即站位,踮起双下肢足尖后放下,重复10次,再抬起双下肢足跟后放下,重复10次。2)站立训练:单腿站立,即左腿单腿站立,右腿向上弯曲并抬起,停留10 s,右腿同上;足尖对足跟站立,即双腿一前一后呈一直线站立10 s,双腿交换位置后同上。3)步行训练:足尖行走,即踮起足尖,用足尖走10步,转身向后,再走10步;足跟行走,即抬起足尖,用足跟走10步,转身向后,再走10步;足尖对足跟行走,即双腿一前一后呈一条直线站立,步行时双腿保持在一条直线上,走10步,转身向后,再走10步;侧身行走,即双手叉腰站立,向左侧侧身走10步,再向右侧侧身走10步;8字绕圈行走,即按照日常步速,顺时针方向步行1圈回到起点,再逆时针方向步行1圈回到起点,整个路线呈“8”字形,10步/圈;倒走训练,即向后倒退行走10步,转身向后,再倒退行走10步,共25～30 min,组间休息1 min。(3)放松。放松时间为5 min。本研究共干预3个月,3次/周,35～40 min/次。步态矫正训练实施的强度分为3期,分别为适应期(1～3周)、提高期(4～6周)、保持期(7～12周),动作的重复次数由每次1组,每组10次(或10 s或10步)逐渐过渡到每次3组,每组10次(或10 s或10步)。

1.2.2.2运动依从性管理 分为线上和线下2种模式。线上管理即建立微信群,鼓励完成运动的患者在群里打卡,营造良好的运动氛围,激励其余患者运动的积极性;线下管理即填写运动打卡表、社区集训及结伴锻炼,每周收集并汇总1次,对于能坚持完成阶段性运动任务的患者,给予一定的奖励。

1.3 观察指标采用比利时爱思康公司生产的footscan足底压力步态分析系统对2组患者干预前后的左、右足足底压力进行评估,指标包括峰值压力、冲量和最大力。(1)峰值压力:指足底特定区域内所承受的最大压力值,可反映足底压力的分布情况,足底各区域峰值压力的大小对预测足溃疡及分析足平衡具有重要的意义[18]。(2)冲量:指足底各区域的压力-时间积分,反映力在一定时间内的积累效应,冲量大小取决于足部与地面接触的时间,是评价足底压力和疲劳积累的重要参数[19]。(3)最大力:指足部落地时产生的地面反作用力,反映足与地面之间的相互垂直作用力,最大力的大小是揭示足踝关节活动情况的重要指标。

2 结果

2组患者干预前后左、右足足底压力相关指标比较 见表2。

表2 2组患者干预前后左、右足足底压力相关指标比较

3 讨论

3.1 步态矫正训练可降低老年糖尿病危险足患者足底的峰值压力本研究结果显示:干预后观察组患者左、右足的峰值压力显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明步态矫正训练可纠正足底压力异常分布,降低足底峰值压力。分析原因:老年糖尿病危险足患者受到感觉神经病变的影响,出现保护性感觉缺失,而感觉丧失可降低步态的平衡性及稳定性[20],造成足底压力分布不均。步态矫正训练方案中的站立训练就是通过减少足部与地面的支撑面积,来增加机体的不稳定性,患者为维持身体的平衡需通过不断摇晃来调整姿势和身体的重心,这种将身体从失衡调整到平衡的动态过程可刺激肌肉、关节、肌腱和皮肤中的机械感受器及身体的前庭感受器,增加足底感觉与本体感觉的输入,提高神经肌肉的协调反应,增强姿势的稳定性及平衡性[21-22],使足底内外侧的压力重新分布,从而降低整足的受力情况。

3.2 步态矫正训练可减少老年糖尿病危险足患者足底的冲量本研究结果显示:干预后观察组患者的左、右足足底冲量值显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明步态矫正训练可通过缩短整足接触时间,降低患者的足底压力。分析原因:老年糖尿病危险足患者合并的周围神经病变及周围血管病变通过影响神经、肌肉及关节等下肢功能,降低步态的稳定性,患者为维持躯体的平衡,通过延长整足接触时间来增大足底与地面的接触面积,足部接触时间越长足底冲量值越高[23]。本研究中的步态矫正训练方案涵盖了关节屈伸训练、站立训练及步行训练,通过刺激腰背肌、臀大肌、股四头肌、腓肠肌及胫骨前肌等下肢肌群,激发下肢肌肉产生向心及离心收缩,促进肌肉蛋白合成,增加肌肉纤维横截面积和数量,提高下肢肌力,改善步态的稳定性[24-25],从而缩短整足接触时间,减少足底冲量值。

3.3 步态矫正训练可减轻老年糖尿病危险足患者足底的最大力本研究结果显示:干预后观察组患者的左、右足足底最大力显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明步态矫正训练可改善关节活动度,降低足底最大力。分析原因:糖尿病周围神经病变可改变老年糖尿病危险足患者的肌肉、肌腱、软组织及韧带的结构,导致足踝关节的运动范围减小,增加跖骨和足跟区的足底压力[26]。本研究的步态矫正训练方案中的关节屈伸训练即通过持续反复的跖屈与背屈运动,拉伸关节周围的肌肉和韧带等组织,从而增加踝关节跖屈与背屈的活动范围,降低足底跖骨和足跟区与地面的垂直作用力;步行训练通过激活核心肌群和下肢肌群的肌肉力量,促使身体重心后移至中心位置,从而建立正常的步态模式[27],降低跖骨区的足底压力。

综上所述,本研究制定的步态矫正训练方案有效降低了老年糖尿病危险足患者的峰值压力、冲量及最大力,对预防及降低足溃疡的发生具有重要的意义。但本研究的不足之处在于样本量较小、干预时间较短,建议未来可扩大样本量,增加干预时间,进一步探讨步态矫正训练对老年糖尿病危险足患者足底压力的干预效果。