支气管扩张症患者气道廓清技术的最佳证据总结

魏红雨 刘玉琳 杨姝晖 王紫娟 刘曦璇

(1.重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿童感染与免疫罕见病重庆市重点实验室,重庆 401120;2.四川大学华西医院神经外科,四川 成都 610041)

支气管扩张症是由多种原因引起支气管反复发生化脓性感染,导致支气管壁结构异常和永久性扩张的慢性气道炎症性疾病,主要临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰、呼吸困难及反复的急性加重,严重影响患者的生活质量。在感染后炎症的持续刺激下,患者气道壁损伤和黏液纤毛清除功能受损,导致黏液分泌过多和排除困难,长期潴留的黏液也使病原体更容易持续定植,其分泌的有毒介质及死亡后的分解物又会刺激气道产生过多分泌物,引起肺部慢性炎症,形成“恶性循环”[1]。气道廓清技术(airway clearance techniques,ACT)可促进痰液排出,改善呼吸功能,是支气管扩张症治疗的关键组成部分[2]。但由于 ACT种类繁多,不同 ACT清除黏液的机制不一,目前尚缺乏支气管扩张症患者ACT的具体指导方案,在临床中实施也不理想。据欧洲多中心支气管扩张症审计和研究合作组织(European multicentre bronchiectasis audit and research collaboration,EMBARC)[3]数据显示,仅有50.5%的患者定期进行了ACT治疗。且当前国内外关于支气管扩张症患者ACT高质量随机对照研究较少,指南或专家共识对支气管扩张症患者ACT治疗虽有所提及,但相关内容的描述较为笼统和分散,缺乏可操作的、内容全面的实践建议,不利于医护人员快速获取科学的ACT指导。鉴于此,本研究通过对支气管扩张症ACT相关文献进行证据总结,以期为临床医护人员对支气管扩张症患者开展ACT实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 确立问题采用PIPOST模式构建循证问题,即P(目标人群):支气管扩张症患者;I(干预措施):ACT;P(应用证据的专业人员):临床医生和临床护士;O(应用后的结局指标):支气管扩张症患者咳痰量、肺功能、急性加重次数、生活质量等;S(证据应用场所):临床医疗机构和家庭;T(证据类型):包括临床决策、指南、专家共识及系统评价。

1.2 检索策略基于“6S”证据模型,计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库、Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亚JBI循证卫生保健中心 (JBI)、美国国立指南数据库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床优化研究所(NICE)、国际指南网(GIN)、中国医脉通指南网、英国胸科协会(BTS)、欧洲胸科协会(ERS)、美国胸科学会(ATS)、澳大利亚和新西兰胸科学会(TSANZ)等中英文数据库和指南网站。检索时限为建库至2023年5月1日,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为:“支气管扩张/支扩”和“气道廓清/胸部物理治疗/体位引流/主动循环呼吸技术/自主引流/呼气正压/振荡呼气正压/高频胸壁振荡/振动排痰/叩背/胸壁震荡”“支气管扩张/气道廓清/胸部物理治疗”;英文检索词为:“bronchiect*”AND“chest physiotherap*/airway* clearance/chest clearance/lung clearance/sputum clearance/mucus clearance/postural drainage/autogenic drainage/ active cycle of breathing technique*/positive expiratory pressure/chest wall oscillat*/vibrat*/Acapella/Flutter/ACBT/OPEP/HFCWO/PE”“bronchiectasis/airway clearance/chest physiotherapy”。以PubMed为例的检索策略,见框1。

框1 以PubMed为例的检索策略

1.3 文献纳入及排除标准纳入标准:(1)研究对象为支气管扩张症患者,年龄≥18岁。(2)干预措施为ACT。(3)文献类型为指南、专家共识、临床决策、证据总结和系统评价。(4)文献发表语言为中英文。排除标准:信息不全及重复发表的文献;文献评价质量不合格的研究;已有更新版本的指南、共识和系统评价。

1.4 文献质量评价标准根据各证据的类型,分别选择相对应的质量评价工具。指南采用“临床实践指南研究与评价系统(appraisal of fuidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[4]”进行评价,包括6个维度(23个条目)及2个总体评估条目,每个条目按1～7分评分,代表“指南完全不符合该条目～指南完全符合该条目”,根据每个领域得分计算标准化得分,即领域项目标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%,并根据计算结果进行推荐级别认定。A级为6个领域得分均≥60%(推荐),B级为30%的领域数目≥3个,但有得分<60%的领域(不同程度修改完善后推荐);C级为得分<30%的领域数≥3个(不推荐)。系统评价采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)系统评价工具[5]”进行评价,共11个评价条目,每个条目采用“是、否、不清楚、不适用”进行评价。专家共识采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价工具[5]”进行评价,包含6个条目,每个条目采用“是、否、不清楚、不适用”进行评价。临床决策、证据总结追溯证据来源的原始研究。随机对照试验(RCT)采用“Cochrane手册5.1.0版[6]”进行评价,共7个条目,每项指标以“高风险”“不清楚”或“低风险”进行评价。

1.5 文献质量评价过程由2名具有循证知识背景研究者根据评价标准独立对文献进行质量评价,当意见不一致时,与第3名研究者讨论,以达成一致结论。

1.6 文献资料提取与整合完成文献质量评价后,由2名研究者独立提取纳入文献有关支气管扩张症患者ACT的内容,并与研究小组成员一起进行翻译、校对及整合证据。证据整合的原则:(1)若证据内容一致,优先选择符合专业表达且易于理解的证据,“由受过ACT高级培训的专业人员教授ACT[7]”“使用 ACT,应寻求呼吸治疗师建议[8]”,优先选择前者。(2)若证据内容互补,根据证据的逻辑关系进行合并,如“选择ACT时,考虑患者的偏好和依从性[9]”“ACT前对患者呼吸功能和排痰障碍原因进行评估,以制定个体化的ACT方案[10]”“ ACT种类繁多,建议个体化治疗提高气道清除的有效性[8]”,优先选择将证据合并。(3)若证据内容存在分歧,遵循高质量证据优先、循证证据优先和最新发表权威证据优先的原则。如临床决策[11]推荐“ACT频率为每日2～3次”,指南[12]建议“ACT频率为每日1～2次”,专家共识[1]推荐“ACT频率为每日3～4次”,前者文献质量高、发表时间新,故优先选择前者。

1.7 证据分级及推荐级别证据汇总后,使用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[13],根据文献类型将证据分为1～5级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征本研究初步获取2 017篇文献,经过文献筛选和质量评价后,最终纳入文献14篇[1,7-12,14-20],其中指南5篇[7-9,12,14]、临床决策2篇[11,15]、专家共识2篇[1,10]、系统评价5篇[16-20]。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的一般特征,见表1。

表1 纳入文献的一般特征

表2 指南各领域标准化得分及评价结果

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南 本研究共纳入5篇指南[7-9,12,14],分别来自医脉通、BTS、PubMed、ERS、TSANZ。指南各领域标准化得分及评价结果,见表 2。

2.2.2临床决策 本研究共纳入2篇临床决策[11,15],1篇[11]来源于Up To Date,1篇[15]来源于BMJ Best Practice,追溯证据来源,发现本研究提取的证据来源于3篇指南[7,9,12],2篇系统评价[18-19],1篇RCT[21],使用对应的文献质量评价工具进行评价,文献整体质量较高,予以纳入。

2.2.3专家共识 本研究共纳入2篇专家共识[1,10],S篇[10]来源于医脉通,1篇[1]来源于万方。葛慧青等[10]条目1～5评价结果为“是”,条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“否”,支气管扩张症专家共识撰写协作组[1]6个条目评价结果均为“是”,文献整体质量较高,予以纳入。

2.2.4系统评价 本研究共纳入 5篇系统评价[16-20],分别来源于PubMed和Cochrane Library。Zisi等[16]、Phillips等[17]、Lee等[18]、Lee等[19]、Lee等[20]11个条目均为“是”,文献整体质量较高,均予以纳入。

2.3 证据汇总及描述对纳入文献进行证据整理,从评估、干预措施、时间和频率、注意事项及自我管理5个维度对证据进行整合后,最终形成21条证据。支气管扩张症患者ACT的最佳证据总结,见表3。

表3 支气管扩张症患者ACT的最佳证据总结

3 讨论

3.1 支气管扩张症患者ACT的评估要求在ACT实施前,需对支气管扩张症患者进行准确而全面的评估,保证ACT的有效性和安全性。ACT评估应由受过 ACT培训的专业人员完成[7-9,12,14]。在国外,由于呼吸物理专业的发展,主要由呼吸物理治疗师对患者进行气道廓清指导[22]。而国内呼吸治疗专业处于起步阶段,呼吸物理治疗师较少,多由受过专业培训的医护人员为患者进行ACT评估。目前,医护人员对ACT的认知程度不足[23],应加强对医护人员ACT专业知识的培训,提升其专业技能,以提高ACT指导的专业性。证据[17-19]推荐应评估支气管扩张症患者生命体征、影像学检查、病情严重程度、气道分泌物情况和咳嗽能力,以充分了解患者病情,为ACT方案的制定提供依据。对于患者分泌物情况的评估,常用的方法包括痰量、痰液性状、咳痰难度和痰液粘稠度分度评分表等,这些指标可反应气道黏液高分泌情况,但该评价方式较主观,会存在一定误差[10],证据等级较低。支气管扩张症患者的咳嗽能力评估方法包括咳嗽峰流速、肺功能指标和呼吸肌肌力,证据等级较高,在临床应用时可根据实际情况进行选择[10,18]。支气管扩张症患者疾病严重程度可使用支气管扩张症严重程度指数(bronchiectasis severity index,BSI)和EF-ACED评分进行评估[1],预测患者未来急性加重率、住院风险和健康状况,根据病情变化不断调整ACT方案。

3.2 支气管扩张症患者ACT的干预措施稳定期患者,建议选择主动ACT[7,9,11]。虽无高质量研究证实不同 ACT的优越性,但研究[24]发现,患者对主动循环呼吸技术和振荡呼气正压技术的偏好性较高。因此,医护人员在选择ACT时,可首选这2种,当治疗无效或患者依从性差,则考虑使用自体引流、呼气正压技术、高频胸壁振荡等,质量级别较高。急性加重期患者不能耐受主动ACT时,则考虑使用被动ACT,如胸部叩击、胸部振动、体位引流和高频胸壁振荡等[9]。仅有一项meta分析[17]探讨了ACT对急性加重期支气管扩张症患者的影响,结果发现,ACT在急性期支气管扩张症中应用是安全的,但ACT的有效性还需更多的研究。ACT联合治疗优于单一治疗,但证据级别较低。与单独使用主动循环呼吸技术和振荡呼气正压技术相比,主动循环呼吸技术联合体位引流可显著增加支扩患者的排痰量[9]。因此,在证据转化时,可考虑将ACT联合使用,增强气道廓清治疗效果。ACT联合运动比单一治疗更有效[9]。 ACT联合运动有助于缓解支气管扩张症患者呼吸困难,降低急性加重频率[25],建议医护人员在为其制定ACT方案时,将ACT与运动联合应用,多鼓励患者参与运动训练。选择ACT时使用生理盐水和无菌水进行雾化治疗可促进痰液湿化和排出,证据级别较高[9]。此外,可将雾化治疗和ACT装置结合使用,如Acapella Choice、Aerobika和RC-Cornt等ACT装置可与雾化治疗同时进行,减少治疗时间,提高患者依从性,并提高痰液清除效果[26]。总之,为患者制定ACT方案时,应根据评估结果并结合实际情况,考虑患者病情严重程度及偏好,个体化选择 ACT,提高气道痰液清除率。

3.3 支气管扩张症患者ACT的时间和频率目前各种ACT的时间和频率存在差异,各指南推荐意见也不一致[9,11,12,14],最佳的ACT频率和时间尚未形成规范,建议ACT治疗每次15～30 min,每日2～3次,根据患者病情严重程度和分泌物量调整时间和频率。其中,体位引流适用于每日咳痰量>25～30 mL的患者,可同时接受胸部叩击和振动,每个肺段引流时间可持续5～10 min,如有多个部位引流,则总时间不超过30 min[19,27]。主动循环呼吸技术、振荡呼气正压技术等ACT需要患者在治疗过程中连续深吸气和用力呼气,时间过长会增加患者过度通气的风险,建议时间<30 min[16,18]。总之,治疗时间过长会增加患者的疲惫感,降低舒适度,从而影响患者的依从性,甚至增加安全风险。医护人员在为患者进行ACT治疗时,治疗的时间和频率应适宜,并根据临床情况调整治疗时间和频率。

3.4 支气管扩张症患者ACT的注意事项不同ACT的注意事项和禁忌症存在差异,在为患者实施前应掌握其特点,保证患者安全。胸部叩击、胸部振动、体位引流和高频胸壁振荡应在进食前30 min或进食后2 h进行,以避免治疗期间或治疗后出现呕吐[1,10,14],证据级别较高。主动循环呼吸技术和自主引流适用于呼气流速稳定且需要患者配合者[10,14],证据级别较高。呼气正压技术和振荡呼气正压技术不适用于有严重肺大泡患者和未经引流的气胸等患者[14],证据级别较高。对于有胸部引流导管的患者,使用高频胸壁振荡前应充分评估和镇痛[14],证据级别较高。对无法耐受ACT的患者,建议尝试间歇性正压通气和无创通气辅助治疗,缓解患者呼吸困难症状,改善呼吸肌力[9,14],在使用间歇性正压通气和无创通气前应先气道廓清排痰,保证气道通畅[1]。ACT在实施过程中可能会发生呕吐、支气管痉挛等不良反应,医护人员需动态评估患者的健康状态,预防并及时处理不良事件。针对需要居家进行ACT的患者,医护人员应为其制定详细的应急处理方案,教会患者及照护者掌握ACT安全知识及应急处理技能。

3.5 支气管扩张症患者ACT的自我管理ACT的依从性和完成率是保证其有效性的根本,但McCullough等[28]研究发现,支气管扩张症患者ACT依从性仅有41%。因此,指导患者规律随访、强化自我管理能力、提高其依从性至关重要。指南[9]对完成首次评估、稳定期和急性加重期的患者的随访时间进行了推荐,但该建议缺乏高质量证据,来源于专家意见,在临床实践中可根据患者实际情境制定随访时间。通过健康教育和制定行动计划提高患者自我管理能力,从意识和行为2方面提高患者的疾病管理信心,证据级别较高[14,29]。在为患者进行健康教育时,应着重加强患者对ACT的掌握和疾病急性加重的处理能力,提升患者自我管理水平[30]。同时,充分利用移动医疗APP、微信平台和视频等互联网方式对患者进行指导和监督,充分调动其积极性和主动性,提高依从性。由多学科团队开发IMPACT-BE自我管理工具包括ACT评估、健康教育和行动计划3部分[31],使用该工具进行干预可提高患者知识技能和依从性[32],我国医护人员可借鉴该工具为患者制定自我管理方案。

本研究按照“6S”证据模型进行检索,对有关支气管扩张症患者ACT的指南、专家共识、临床决策、证据总结和系统评价进行系统总结,从评估、干预措施、时间和频率、注意事项及自我管理5个维度总结出21条最佳证据,为实际临床工作中针对支气管扩张症患者开展个性化ACT治疗提供了循证依据。但本研究纳入的文献大多数来自于国外,存在一定的地域差异,ACT评估、干预措施、实施的时间和频率及患者自我管理方式可能会存在不同。建议医护人员在应用证据的过程中,基于我国国情,考虑支气管扩张症患者现状并结合实际临床情境,制定支气管扩张症患者ACT方案,改善其临床结局,提高生活质量。