维持性血液透析患者发生跌倒的危险因素的Meta分析

刘雪琴 刘晓辉 车旭

(1.新乡医学院三全学院护理学院,河南 新乡 453513;2.河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450002)

跌倒是医院护理质量评价的重要指标之一[1]。由于疾病及治疗方式的特殊性,维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者跌倒的发生率较普通住院患者更高。相关研究表明,国外MHD患者跌倒发生率高达12%～27%[2],国内中青年及老年血液透析患者跌倒发生率分别为10.7%和23.2%[3]。跌倒产生的一系列并发症给患者及家属带来沉重负担[4]。近年来,跌倒的相关研究多聚焦于住院患者,而忽视了MHD患者这一特殊群体,关于MHD患者跌倒危险因素的研究较多,但缺乏统一标准,因此,有必要对MHD患者发生跌倒的危险因素进行循证研究。鉴于此,本研究旨在探讨MHD患者发生跌倒的危险因素,以期为临床护理人员尽早识别患者跌倒发生的危险因素,改善患者预后及提高生存质量提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准纳入标准:(1)所有关于MHD患者发生跌倒的危险因素的横断面研究、队列研究及病例对照研究。(2)进行MHD治疗的患者,年龄≥18岁。(3)可能导致MHD患者发生跌倒的危险因素及保护因素。(4)MHD患者发生跌倒(指无意图的摔倒在地上或更低的平面上,但不包括由于暴力、意识丧失、偏瘫或是癫痫发作所致跌倒)[3]。排除标准:存在数据缺失,无法进行meta分析的研究;重复发表的研究;语种为非中、英文;研究方法不准确,质量较差的研究。

1.2 检索策略计算机全面检索中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、 Cochrane Library和Embase,纳入所有关于MHD患者发生跌倒的危险因素的横断面研究、队列研究及病例对照研究,检索时限为建库至2023年7月1日,并追溯参考文献。中文检索词:“血液透析 OR 血液净化 OR 维持性血液透析 OR 连续性血液净化 OR 血透 OR 维持性血透”AND“跌倒”;英文检索词:("Renal Dialyses" OR "Hemodialysis" OR "Hemodialyses" OR "Extracorporeal Dialyses" OR "Extracorporeal Dialysis")AND("Accidental Falls" OR "Falls" OR "Falling" OR "Accidental Fall" OR "Slip and Fall" OR "Fall and Slip")。检索语言为中英文。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。以PubMed为例的检索策略,见框1。

框1 以PubMed为例的检索策略

1.3 质量评估和数据提取由2名经过培训的研究者独立采用纽卡斯尔-渥太华量表(the newcastle ottawa scale,NOS)[5]对纳入的病例对照研究和队列研究进行质量评价,该量表总分为0～9分,其中0～4分、5～6分、7～9分别界定为低、中、高质量;采用美国卫生保健质量和研究机构(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推荐的评价标准进行评价[6]对纳入的横断面研究进行质量评价,该量表总分为0～11分,其中0～3、4～7、8～11分别界定为低、中、高质量。由2名研究者根据纳排标准进行文献筛选并提取,如遇分歧则求助第3名研究者进行裁决。提取的数据包括作者、年份、国家、年龄、样本量、研究类型和因素等。

1.4 统计学方法采用RevMan 5.4软件对纳入文献所提取的资料进行meta分析,以比值比(OR)为效应分析统计量,并提供95%CI,P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验并结合I2来判断异质性。根据meta分析主要目的、纳入的研究和样本量、研究间异质性及抽样方式等方面综合考虑选择适当的统计模型,对异质性较大的结果进行亚组分析。

2 结果

2.1 文献纳入情况及基本特征文献检索共纳入833篇文献,经过逐层筛选,最终纳入19篇文献[2-3,7-23],总样本量为107 641例。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的方法学质量本研究共纳入19项研究[2-3,7-23]进行定量分析,其中11项研究[2,8,11,13,15-17,19,21-23]为高质量研究,8项研究[3,7,9-10,12,14,18,20]为中等质量。横断面研究与队列研究的方法学质量评价,见表2和表3。

表2 横断面研究的方法学质量评价(分)

表3 队列研究的方法学质量评价分(分)

2.3 meta分析结果纳入的19项研究[2-3,7-23]中,年龄、糖尿病、透析龄、IDH、衰弱、跌倒史、甲状旁腺功能亢进、听力或视觉障碍及平衡与步态均是MHD患者发生跌倒的危险因素,Alb是MHD患者发生跌倒的保护因素,但女性、抑郁、抗抑郁药物、透析前收缩压、镇静催眠药、痴呆及充血性心力衰竭与MHD患者跌倒的关联无统计学意义,见表4。各因素对跌倒影响的森林图,见图2～图11,以图2为例,扫二维码获取图3～图11。

表4 MHD患者跌倒影响因素的meta分析结果

图2 年龄对跌倒影响的森林图

2.4 敏感性分析敏感性分析显示:各因素的合并OR值、95%CI在进行不同效应模型转化前后结果相近,表明本研究结果稳定性较好。在对女性这一因素进行分析时发现结果无统计学意义。敏感性分析还发现:Wang等[13]研究对研究结果及异质性影响较大,去掉该项研究后,女性、糖尿病、跌倒史、抑郁及服药抗抑郁药等因素异质性均显著下降。对衰弱这一指标进行敏感性分析发现:在去掉Loon等[14]研究后,异质性显著下降。

3 讨论

3.1 MHD患者发生跌倒的影响因素

3.1.1危险因素

3.1.1.1年龄 Roberts等[24]研究显示,38%的老年患者都发生过跌倒,而发生跌倒的年轻患者仅为4%。在一项对162例接受透析的老年患者的研究[22]中,47%的患者在2年半的研究期间发生了跌倒。本研究结果显示:年龄异质性较高,进行亚组分析未找到异质性来源。敏感性分析结果显示:针对年龄这一因素纳入12项研究合并后有7项研究所占权重为0,综合分析后决定踢除这7项研究后进行效应量合并。另有研究[25]显示,基础疾病、活动受限和骨质疏松等是患者发生跌倒的危险因素,在老年人群中,这些因素更为显著。

3.1.1.2糖尿病 糖尿病患者往往存在视网膜病变、神经功能紊乱及外周血管病变,这些因素均可影响患者视力水平、血压及身体协调性。本研究结果显示:糖尿病异质性较高,进行亚组分析未发现异质性来源,分析原因可能与多种因素交互作用产生偏差有关。

3.1.1.3透析龄 MHD患者随着透析龄的增加,心血管系统病变和骨矿物质代谢异常等风险增高。相关研究[26]表明,随着透析患者病情进展,透析患者肾功能几乎完全丧失,极易发生肾性骨营养不良,从而诱发跌倒。另外,随着透析龄的增加,患者血压波动也是提升跌倒风险的又一重要因素[27],透析龄为MHD患者跌倒发生的间接因素。

3.1.1.4IDH 本研究结果显示:IDH是MHD患者跌倒的危险因素。IDH是MHD的常见并发症。欧洲最佳实践指南将IDH定义为收缩压与平均动脉压降低≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)及≥10 mmHg,同时伴有临床事件。MHD患者IDH发生率高达20%～50%[28]。在透析过程中,患者体重增加及超滤速度快,毛细血管无法及时足够充盈而导致血容量降低,从而引起IDH。MHD患者IDH可表现为抽筋、眩晕、疲劳和胃肠道症状等,均可导致患者发生跌倒。

3.1.1.5衰弱 有研究[29]表明,衰弱与骨折、跌倒和死亡等临床事件具有相关性。相关研究[30]表明,增加体能、改善营养状况是减少衰弱发生的重要因素,改善衰弱状态也可一定程度上降低MHD患者跌倒发生率。

3.1.1.6跌倒史 本研究结果显示:跌倒史是MHD患者发生跌倒的危险因素之一。但目前关于跌倒史是否为MHD患者跌倒的危险因素尚存争议。其中Desmet等[23]认为跌倒史是回顾性的,其信息的准确性及环境因素的作用值得考量。加拿大的一项研究报告[31]显示,有1次或多次跌倒病史是MHD患者跌倒发生的独立风险因素。

3.1.1.7甲状旁腺功能亢进 本研究结果显示:甲状旁腺功能亢进是跌倒的危险因素之一。甲状旁腺功能亢进患者可出现肌无力和其他神经肌肉症状,这些神经肌肉表现均可进一步促使患者跌倒。此外,继发性甲状旁腺功能亢进引起的周围神经病变、骨骼损害和肌肉萎缩等均是MHD患者发生跌倒的间接因素[3]。

3.1.1.8听力或视觉障碍 本研究结果显示:听力或视觉障碍是跌倒的危险因素之一。相关研究[32]表明,视觉功能丧失的MHD患者与非视觉功能丧失者相比,其跌倒相关损伤的风险高出2倍。视觉障碍及听觉障碍患者因无法准确辨识周围环境及路障,从而易发生跌倒。且血液净化透析中心透析仪器较多,线路管道错综复杂,因此,存在听力或视觉障碍的透析患者跌倒的发生率高于其他住院患者。

3.1.1.9平衡与步态 本研究结果显示:平衡与步态是跌倒的危险因素之一。本研究共纳入2项研究[3,9]分析了平衡与步态量表得分这一因素,均采用 Tinetti POMA量表进行测试,评分<19分提示有跌倒的风险[33]。国内一项研究[34]表明,MHD患者跌倒的发生多是由于患者未站稳和平衡能力较差引起的,平衡与步态量表得分较低是MHD患者跌倒发生的危险因素之一。

3.1.2保护因素 本研究结果显示:高Alb水平是MHD患者跌倒的保护因素,提示在防范MHD患者跌倒的策略中还需关注患者的营养状况。MHD患者对于饮食及蛋白的摄入较为严格,过多的饮食限制会影响患者机体营养状况,存在蛋白质能量消耗及肌肉萎缩等,这些因素均会增加跌倒风险。因此,合理控制饮食、保证足量蛋白质的摄入是减少跌倒发生的有效途径。

3.1.3其他因素 本研究结果显示:女性、抑郁、抗抑郁药物、透析前收缩压、镇静催眠药、痴呆和充血性心力衰竭等因素与MHD患者跌倒发生的关联性有待进一步验证。在纳入的多项研究[2,8,13-14,17-23]中均表明这些因素是MHD患者发生跌倒的危险因素,分析造成这种差异性的原因可能是各危险因素之间的相互交叉作用导致,同时还可能存在选择偏倚。

3.2 本研究的局限性本研究仅纳入了19项研究,共17个危险因素,其中有6个因素仅有2项结果可以合并,最终结果可能存在偏倚。其次,多数研究通过随访报告跌倒发生情况,关于跌倒的评定存在一定程度的报告偏倚,对各因素的评定标准缺乏统一性。此外,各队列研究随访时间为半年至2年不等,也可能对本研究结果产生一定程度的影响。本研究纳入的文献大部分为国外研究,今后需在我国开展更大样本高质量研究,以增强循证依据,使其结果更符合我国国情。

综上所述,年龄、糖尿病、透析龄、IDH、衰弱、跌倒史、甲状旁腺功能亢进、听力或视觉障碍及平衡与步态得分均为MHD患者发生跌倒的危险因素,Alb为MHD患者跌倒的保护因素,而女性、抑郁、抗抑郁药物、透析前收缩压、镇静催眠药、痴呆和充血性心力衰竭目前尚无法证明与MHD患者发生跌倒有关。建议今后学者聚焦于全面分析MHD患者跌倒的危险因素及保护因素,并探讨各危险因素的作用机制及交互效应,为临床实践提供循证支持。