精准握力训练对肿瘤PICC带管患者置管静脉血流动力学的影响

王旭 乔远静 赵军燕 夏玉雪 梁文娜 秦光雅 冯梦轩

(1.山东第一医科大学附属省立医院,山东 济南 250000;2.山东中医药大学护理学院,山东 济南 250000;3.山东第一医科大学第一附属医院PICC门诊,山东 济南 250000)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因具有安全性高、留置时间长等优势,被广泛应用于肿瘤化疗给药、肠外营养等领域。而导管相关性血栓(catheter related thrombosis,CRT)作为其并发症之一,发生率为5%～20%,可导致患肢出现疼痛、肿胀和功能障碍,影响患者的生活质量,且发生非计划拔管,从而影响患者治疗进程,甚至诱发肺栓塞,危及患者生命安全[1]。肿瘤化疗患者由于肿瘤本身可使机体血液呈高凝状态,易造成血液瘀滞,且化疗药物可损伤血管内皮,产生炎症反应,化疗后副作用也可导致患者乏力、活动减少、血液循环降低,以上均可导致肿瘤化疗患者更易出现PICC-CRT[2-3]。握力训练作为临床上PICC置入后常用且有效的预防血栓的功能锻炼,可有效提高置管侧静脉血流速度,改善血液循环,有效预防PICC-CRT[4],但目前临床上握力训练存在标准不统一、缺乏科学性和针对性等问题,导致患者对握力训练的重要性认识不足,主动性及积极性不高,握力训练的效果参差不齐。本研究旨在通过探究肿瘤化疗患者在不同握力训练方案下置管侧静脉血流动力学变化,以期为肿瘤化疗患者制定精准化、个性化的握力训练方案提高参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年7-12月山东第一医科大学第一附属医院收治的首次置入PICC并在此继续进行维护工作的210例肿瘤化疗患者,患者所置入导管型号均为同一厂家生产的4Fr单腔导管。本研究已通过医院伦理委员会伦理审批[审批号:YXLL-KY-2022(057)]。纳入标准:全程在本院治疗者;首次置入PICC并在本院定点进行管路维护者;年龄18～60岁;认知功能正常,握拳运动无障碍者;置入PICC性能为硅胶三向瓣膜,在便携式彩色多普勒超声诊断仪引导下进行置管;患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准:联合放射治疗的患者;凝血功能障碍者;正在使用抗凝药物者;穿刺次数>1次者。剔除标准:研究过程中因各种原因脱离、失访、自行退出者;依从性差、不配合者;发生严重不良事件、并发症不宜继续进行研究者。将纳入的210例患者按随机数字表法分为对照组、观察1组和观察2组,各70例,中途对照组有1例患者因死亡而退出,观察2组有1例因依从性差而主动退出,最终共纳入208例肿瘤化疗患者,其中对照组69例,观察1组70例,观察2组69例。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较(n=208)

1.2方法研究者需完成基本PICC置管技术理论学习,且多次参加科室组织的超声知识讲座,可独立完成超声测量,并有超声医师进行指导;选择1名具有PICC置管资质且从事置管3年以上的静疗专科护士进行置管操作。首先随机选取山东第一医科大学第一附属医院首次置入PICC导管的肿瘤化疗患者60例,通过观察患者不同握球持续时间对血流速度的影响,以此确定患者的最佳握球持续-放松时间及预防血栓形成的有效血流速度,作为正式试验中握球运动的最佳持续-放松时间及正式试验中确定最佳握球力度时的有效血流速度。具体方法:在患者置管后24 h第1次维护时进行握力测试,测试前先用便携式彩色多普勒超声测量仪[由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的便携式全数字彩色超声诊断仪(UMT-400),探头型号、规格为L14-6Ns]监测患者平静时置管血管单位时间血流速度及患者的最大握力(kg)。根据代凤等[5]研究结论,嘱患者用80%的握力握球5次,分别为握2s-松2s、握4s-松4s、握6s-松6s、握8s-松8s、握10s-松10s,2次握球测试间隔时间为10 min,并保证患者处于平静状态(普通握力球选用由巴德公司生产,圆形,周长17 cm;电子握力器选择广东香山衡器集团生产的电子握力测量仪器,型号为EH101)。结果显示:患者在握2s-松2s时的患者平静时置管血管单位时间血流速度高于其他持续-放松时间下的血流速度,表明患者采用握2s-松2s时其腋静脉血流速度最大。最终确定握球持续-放松时间采用握2s-松2s,且握2s-松2s时的最大平均速度范围作为精准化握力训练中确定最佳握球力度时的有效血流速度。见表2。

表2 不同持续-放松时间下的最大平均血流速度比较

1.2.1对照组 患者常规置入PICC,采用PICC置入常规健康教育进行宣教。内容包括(1)讲解维护手册主要内容:包括PICC相关概念、功能锻炼方法、标准化维护流程、携带PICC时日常生活注意事项及突发事件的处理措施,同时登记患者本人置管信息、维护信息、PICC门诊及研究者的联系电话,便于后期管路的维护与观察。(2)普通握力球使用方法:采用临床常用握力训练方式,告知患者在置管24 h后进行握球运动,用自身最大力度进行握球,3组/d,25次/组,不规定握球时的持续-放松时间。(3)追踪随访:患者每周维护时,询问患者握力训练情况,并采用彩色多普勒超声诊断仪观察置管侧置管静脉有无血栓的形成,共观察7周。(4)日常督导:建立微信群进行随访,督促患者随时反馈功能锻炼的情况及导管置入处的情况,有任何异常情况及时反馈并就医处理。

1.2.2观察1组 患者采用握力训练最佳持续-放松时间(即持续2s-放松2s),其余均同对照组一致。

1.2.3观察2组 在对照组基础上采用精准握力训练。即(1)确定最佳握力:患者在置入PICC前及置入24 h后,在对照组的基础上,采用彩色多普勒超声诊断仪和电子握力器记录患者达到预试验结果的有效血流速度范围的最佳握力。(2)设计精准化握力训练指导方案:在对照组的基础上,嘱患者根据确定的最佳握力[(20.671±2.159)cm/s]及预试验结果所确定的最佳握拳持续-放松时间(持续2s-放松2s)进行握力训练,3组/d,25次/组。(3)追踪随访:在对照组的基础上,于患者每周维护时,询问患者的锻炼情况,使用电子握力器查看患者常用力度,并对握力不在有效速度范围内的患者进行握力纠正练习,形成肌肉记忆。同时采用彩色多普勒超声诊断仪观察置管静脉有无血栓的形成,共干预7周。(4)日常督导:同对照组。

1.3评价指标

1.3.1患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度 于患者置管前、置管后24 h及每周(共7周)进行维护时,由超声诊断医师采用彩色多普勒超声诊断仪测量患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度。测量方法:研究者先将超声探头的扫描方向与血管长轴垂直,将探头置于置管侧手臂腋前皱襞腋静脉距属支汇合2 cm处避开穿刺点,并进行标记,调整探头角度,再将多普勒超声诊断仪切换至频谱多普勒模式取血流频谱图形,取样时嘱患者屏住呼吸,在取得至少3个心动周期的平稳曲线波形后,冻结血流频谱图形,测量置管静脉血流动力学指标,即为置管侧血管平静状态下的平均血流速度。

1.3.2患者握球时置管侧静脉最大血流速度 于患者置管后24 h及每周(共7周)进行维护时,由超声诊断医师采用彩色多普勒超声诊断仪测量患者握球时置管侧静脉最大血流速度。测量方法:研究者事先对测量处进行标记,并将多普勒超声诊断仪切换至频谱多普勒模式取血流频谱图形。嘱患者握住握力球,患者与研究者同时数2 s后患者立即放松,研究者立即进行测量,冻结血流频谱图形,测量置管静脉血流动力学指标,并保证每次握球前患者处于平静状态。每次测量时间控制在10 s内,在测量过程中嘱患者须保持平静呼吸,不可讲话、咳嗽等。

1.3.3握球力度 于患者置管后24 h及每周(共7周)进行维护时,由研究者采用电子握力器测量患者平时进行握球时所用的力度。测量方法:将电子握力测量仪器握力水平等级调整至“标准”水平,根据患者具体情况调整手柄位置,并输入患者性别与年龄,嘱患者使用最大握力握电子握力测量仪器手柄,记录屏幕显示的该患者的最终最大握力。

2 结果

2.1不同时间段3组患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度情况比较见表3。

表3 不同时间段3组患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度情况比较

2.2不同时间段3组患者握球时置管侧静脉最大血流速度情况比较见表4。

表4 不同时间段3组患者握球时置管侧静脉最大血流速度情况比较

2.3不同时间段3组患者握球力度情况比较见表5。

表5 不同时间段3组患者握球力度情况比较

3 讨论

3.1精准化握力训练可提高患者平静状态下血流速度,预防血流淤滞本研究结果显示:(1)在第6周和第7周维护时,3组患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),且观察1组、观察2组的置管侧静脉平均血流速度均优于对照组。(2)观察2组不同时间段患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),除置管后24 h外,观察2组患者平静状态下置管侧静脉平均血流速度均处于上升趋势。说明精准化握力训练可有效提高置管侧静脉血液流速,改善肿瘤PICC带管患者置管侧静脉的血液循环与血液瘀滞状态,降低PICC-CRT形成的发生风险[6]。分析原因:精准化握力训练要求患者进行不断练习形成肌肉记忆,时间间隔较短,而有效的握力训练可通过使手掌与前臂肌肉产生有效收缩,同时提高组织纤溶活性,增强纤溶作用,使置管侧上肢静脉血液循环加快,促进血液与淋巴液回流,改善血液瘀滞状态,降低血栓形成风险[7-8]。此外,握力训练还可通过改善血管的舒缩功能,促进局部新陈代谢,加速受损血管内皮修复,预防PICC相关性血栓形成,且相较于药物预防更经济、安全,适用人群也更为广泛[9-10]。

3.2精准化握力训练可提高患者功能锻炼效率本研究结果显示,不同时间段3组患者握球力度情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05);对照组、观察2组不同时间段患者握球力度情况比较,差异均有统计学意义(P>0.05),但对照组3周前患者握球力度呈上升趋势为主,3周后呈下降趋势,且7周时低于置管后24 h的握球力度,而观察2组不同时间段患者握球力度均呈稳定上升趋势。说明精准化握力训练可提高患者功能锻炼效率。目前临床上PICC置管后的常规握力训练虽能提高患者置管侧静脉的血流速度,改善置管侧静脉血液循环,对PICC-CRT具有一定的预防作用[11-12],但有研究[13-14]显示,肿瘤PICC带管患者由于其体质较差,加之化疗副作用导致患者易疲劳,握力训练难以坚持10 s,且难以做到连续、竭力进行训练,导致患者进行自我训练时难以达到标准,且在带管后期易出现遗忘、倦怠而降低训练依从性,降低PICC-CRT的预防效果。而对肿瘤化疗PICC带管患者进行及时、规范、系统的握力训练,可有效降低血栓形成风险,提高患者带管期间的生活质量。因此,本研究采用2 s的握球时长,并为患者制定个性化的握球力度,使肿瘤PICC带管患者在节力的状态下相对轻松完成训练计划,在一定程度上达到预防PICC-CRT的目的。

综上所述,对肿瘤化疗PICC带管患者制定精准化、个性化的握力训练方案,在有效提高置管侧静脉的血流速度的同时,可提高患者握力训练的锻炼效率与依从性,以期进一步降低PICC置入后导管相关性血栓形成的发生风险。但本研究由于研究时间与条件限制,未验证研究对预防导管相关性血栓的影响,后续可进一步深入研究,为临床肿瘤化疗PICC置管患者有效预防导管相关性血栓提供参考借鉴。