群组化孕期保健模式对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制与妊娠结局影响的Meta分析

陈茜娅 张丽芹 张海波 朱丹 金宵雨

(1.南通大学医学院,江苏 南通 226019;2.南通大学附属南通妇幼保健院,江苏 南通 226019)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是在妊娠期发生的一种代谢性疾病,指在妊娠期开始或首次诊断为的葡萄糖耐受不良[1],由于其严重的风险和不良的健康影响,与孕妇健康相关的研究逐渐得到关注[2]。有研究[3]显示,GDM增加了短期和长期并发症发生的风险,如分娩并发症、巨大儿,以及增加后代2型糖尿病的发生率等。此外,最新研究[2]表明,GDM也是导致母亲及子女心脏代谢疾病的危险因素之一。因此,降低血糖并改善妊娠结局是管理GDM的主要举措[4]。传统的产前护理模式被认为是一项重要的公共卫生干预措施,但该模式是让孕妇被动接受医务人员的保健知识宣讲,缺乏对孕妇自我管理行为的关注[5]。近年来,群组化孕期保健模式(group prenatal care,GPC)由于其效率和效果受到广泛关注,该模式对孕妇进行赋能,重视其在孕期保健中的主导地位,调动孕妇的积极性,使其主动参与到活动中来,增强了孕妇对于自我管理的自信[6]。多项研究[3,7-9]显示,GPC可显著降低孕妇的早产率和剖宫产率,但也有部分研究[10-13]显示未发现GPC具有上述的干预效果。因此,本研究旨在通过检索国内外关于GPC对GDM孕妇血糖控制及妊娠结局影响的随机对照试验(RCT)进行meta分析,以期为GPC是否能控制血糖水平和改善妊娠结局提供科学可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准纳入标准:(1)所有GPC对于GDM孕妇血糖控制和妊娠结局影响的RCT。(2)对照组接受传统孕期保健措施干预,包括常规护理和健康教育;干预组实施群组化孕期保健模式,按照所制定的群组化孕期保健方案进行干预。(3)结局指标包括糖代谢状况(空腹血糖和餐后2 h血糖)及妊娠结局(妊娠期高血压、巨大儿、剖宫产、产后出血)。排除标准:(1)重复发表的文献。(2)资料收集不全或统计学方法有误的文献。(3)无法获取全文的文献。

1.2 文献检索计算机检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方、PubMed、Web of Science和Springer Link数据库中关于GPC对GDM孕妇血糖控制及妊娠结局影响的RCT。检索时间为2013年1月1日-2023年1月1日。采用主题词结合自由词的形式进行检索,中文检索词:群组化、孕期保健模式、产前护理、集体产前护理、妊娠期糖尿病、血糖、妊高症、妊娠期高血压、分娩方式、巨大儿、产后出血;英文检索词:Gestational Diabetes、group prenatal care、pregnancy outcome、glucose control。

1.3 文献筛选及资料提取2名研究人员根据纳入和排除标准对文献独立评估进行初筛,当至少有1名研究人员认为文章符合条件时,即检索全文。提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施、结局指标。

1.4 质量评价由2名研究人员独立通过Cochrance 协作网偏倚风险评价标准[14]进行文献质量评价,内容包括:生成随机序列(选择偏倚)、分配方法隐藏(选择偏倚)、对受试者和干预者设盲(表现偏倚)、对于结局评估者设盲(测量偏倚)、结局数据完整性(失访偏倚)、报告偏倚、其他方面的偏倚。对于有分歧的文献,采用相互讨论或由第3方研究者精读后评判其是否纳入。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.4.1软件对数据进行分析。根据研究间的异质性,采用随机效应或固定效应模型进行meta分析:当各研究之间的异质性可接受时(P>0.1,I2<50%),选用固定效应模型;当多个研究结果有异质性(P<0.1,I2≥50%),选用随机效应模型,并对其进行敏感性分析。计数资料采用比值比(OR)表示,计量资料采用均数差(WMD)表示,并计算两者的95%CI,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究初检文献1 501篇(中文160篇,英文1 341篇),排除重复文献357篇,初筛排除不符合纳入标准的文献1 084篇,经阅读全文,最终纳入文献6篇[5,15-19],其中中文5篇[5,15-18],英文1篇[19]。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征本研究纳入的6篇RCT文献[5,15-19]中,样本量为669例,其中对照组332例,干预组337 例。纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价根据Cochrane协助网偏倚评价标准[14]对纳入的文献进行质量方法学评价,其中5篇[5,15-18]为中度偏倚,1篇[19]为低度偏倚。由于GPC很难做到研究者和患者的盲法,因此,本研究只评价是否做到对结局评估者设盲。纳入文献的风险偏倚评估,见图2和图3。

图2 纳入文献的风险偏倚评估

图3 纳入文献的风险偏倚评估

2.4 meta分析结果

2.4.1空腹血糖 纳入的4篇文献[15-18]评价了干预后2组GDM孕妇空腹血糖的控制情况。采用固定效应模型,异质性不显著(I2=0%,P>0.1)。固定效应模型发现,干预组空腹血糖低于对照组,差异有统计学意义[WMD=-0.41,95%CI(-0.49,-0.33),P<0.000 01]。2组干预后空腹血糖的meta分析森林图,见图4。

图4 2组干预后空腹血糖的meta分析森林图

2.4.2餐后2 h血糖 纳入的4篇文献[15-18]评价了干预后2组GDM孕妇餐后2 h的血糖控制情况。异质性较大(I2=54%,P<0.1),故选用随机效应模型。随机效应模型发现,干预组餐后2 h血糖低于对照组[WMD=-0.58,95%CI(-0.77,-0.38),P<0.000 01)]。2组干预后餐后2 h血糖的meta分析森林图,见图5。敏感性分析的结果显示没有本质性改变[WMD=-0.49,95%CI(-0.62,-0.36),P<0.000 01]。

图5 2组干预后餐后2 h血糖的meta分析森林图

2.4.3妊娠高血压综合征 纳入的5篇文献[5,16-19]评价了干预后2组GDM孕妇妊娠高血压综合征发生情况。异质性较大(I2=50%,P<0.1),故选用随机效应模型。随机效应模型发现,干预组妊娠高血压综合征发生情况低于对照组[OR=0.37,95%CI(0.14,0.95),P=0.04]。2组干预后妊娠高血压综合征发生情况的meta分析森林图,见图6(扫后文二维码获取)。敏感性分析的结果显示没有本质性改变[OR=0.22,95%CI(0.09,0.52),P=0.000 5]。

2.4.4剖宫产 纳入的3篇文献[5,16,19]评价了2组干预后GDM孕妇剖宫产情况。采用固定效应模型,异质性不显著(I2=48%,P>0.1)。固定效应模型发现,干预组剖宫产发生情况低于对照组[OR=0.46,95%CI(0.27,0.78),P=0.04]。2组干预后剖宫产发生情况的meta分析森林图,见图7(扫后文二维码获取)。

2.4.5巨大儿 纳入的5篇文献[5,15-18]评价了2组干预后GDM孕妇发生巨大儿的情况。采用固定效应模型,异质性不显著(I2=0%,P>0.1)。固定效应模型发现,干预组巨大儿发生情况明显低于对照组[OR=0.19,95%CI(0.09,0.41),P<0.000 1]。2组干预后巨大儿发生情况的meta分析森林图,见图8(扫后文二维码获取)。

2.4.6产后出血 纳入的3篇文献[5,15,17]评价了2组干预后GDM孕妇产后出血发生情况。采用固定效应模型,异质性不显著(I2=0%,P>0.1)。固定效应模型发现,干预组产后出血发生情况明显低于对照组[OR=0.19,95%CI(0.06,0.57),P=0.003]。见图9,扫二维码获取图6～图9。

3 讨论

3.1 GPC能有效控制GDM孕妇血糖,并减少妊娠不良结局的发生产前护理作为一种改善母亲和婴儿健康结局的方法已被广泛实施,GPC作为其中一种形式因其显著的临床干预效果而得到广泛关注。GPC允许孕妇在接受产前护理和接受教育的同时,作为一个系统聚集在一起[20],能充分调动孕妇的积极性,提高自我管理能力[21-22]。

3.1.1GPC能有效控制GDM孕妇空腹血糖及餐后2 h血糖 本研究结果显示:干预组孕妇空腹血糖[WMD=-0.41,95%CI(-0.49,-0.33),P<0.000 01]和餐后2 h血糖[WMD=-0.58,95%CI(-0.77,-0.38),P<0.000 01)]均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明GPC能有效控制GDM孕妇空腹血糖及餐后2 h血糖,这与Mazzoni等[21]研究结果一致。分析原因:目前临床针对治疗GDM的主要措施有服用药物、胰岛素治疗和生活干预等,而GPC将自我管理、健康教育和社会支持3方面联合到一起,不仅能促进医务人员与孕妇之间建立信任关系,提高孕妇对自身血糖控制的配合度,还在一定程度上减少了医疗资源的浪费。

3.1.2GPC能减少GDM孕妇妊娠高血压综合征、剖宫产、巨大儿及产后出血等妊娠不良结局的发生 本研究结果显示:干预组妊娠高血压综合征[OR=0.37,95%CI(0.14,0.95),P=0.04]、剖宫产[OR=0.46,95%CI(0.27,0.78),P=0.04]、巨大儿[OR=0.19,95%CI(0.09,0.41),P<0.000 1]及产后出血[OR=0.19,95%CI(0.06,0.57),P=0.003]发生情况均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明GPC能减少GDM孕妇妊娠高血压综合征、剖宫产、巨大儿及产后出血等妊娠不良结局的发生,这与燕美琴等[15]研究结果相似。而Byerley等[20]研究也指出,GPC对部分高危孕妇虽具有较好的健康效益,但涉及GDM的研究均未显示GPC对妊娠结局有显著影响,如剖宫产率和新生儿结局等。分析原因:纳入的样本量较小,并不能证明GPC与妊娠结局之间无确切相关性;开始实施干预的时间和具体的干预措施有细微差别。但因GPC实施具有多样性,通过实施该模式,使孕妇掌握科学合理的孕期知识,形成良好的生活习惯,正视自然分娩,从而改善分娩结局。

3.2 本研究的优势和局限性优势:(1)首次将GPC对于GDM孕妇血糖控制和妊娠结局的影响进行了系统评价和meta分析,并得出与传统产前护理模式相比,GPC能控制GDM孕妇血糖值并减少妊娠不良结局发生率的结论。(2)对于多个妊娠结局进行了meta分析,得出的结论更全面。(3)样本量增加,避免偶然性,结果更稳定。局限性:(1)本研究的结果仅说明GPC对于GDM孕妇有控制血糖和改善妊娠结局的效果,是否适用于其他人群尚不清楚,需要更多大样本前瞻性干预研究来进一步证实。(2)常见的血糖指标包括血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、尿酮体、糖化白蛋白、胰岛自身抗体等,本文只采用了空腹血糖和餐后2 h血糖2个指标。(3)本研究中纳入的文献质量不一致。

综上所述,GPC能有效控制GDM孕妇空腹血糖及餐后2 h血糖,减少GDM孕妇妊娠高血压综合征、剖宫产、巨大儿及产后出血等妊娠不良结局的发生,给GDM孕妇带来了积极的影响,为临床工作提供了好的依据。建议今后的研究应设计更多高质量的RCT,并规范GPC的干预措施,从而为循证护理在临床上的实践提供高质量的证据;且由于该模式干预时间跨度比较长,目前仍没有大规模的应用到临床,建议未来可开发相关的互联网项目,通过远程医疗的形式服务于患者,克服时间与空间造成的实施障碍,推动城乡医疗服务均等化,使之惠及更多GDM人群。