自拟芎芷柴胡汤治疗无先兆偏头痛少阳邪郁证临床观察

邱英杰 赵国红

偏头痛是一种反复发作性的神经系统疾病,是全球范围内位列第二位的常见神经系统失能性疾病[1]。偏头痛虽不致命,但对患者造成的失能危害,与肢体瘫痪、精神疾病和失智症相当,而且是缺血性脑卒中的潜在危险因素[2]。此病发病率高,反复发作,难以治愈,常与焦虑抑郁、睡眠障碍、精神障碍等疾病共病或互为因果,严重影响患者的生理和心理健康。在偏头痛的现代医学治疗手段中,药物治疗不良反应多,易产生耐药性和依赖性,非药物疗法价格高昂,且需长期治疗,患者依从性差,难以普及。中医对偏头痛的认识和治疗由来已久,近年来,中医药疗法治疗偏头痛的报道逐渐增多。笔者在临床中发现,偏头痛患者中少阳证颇多,以自拟芎芷柴胡汤治疗,疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年6月—2022年12月北京市密云区中医医院眩晕门诊就诊的无先兆偏头痛患者,中医辨证属少阳邪郁证。用随机数字表法将患者分为对照组36例,治疗组37例,研究过程中对照组脱落3例,治疗组脱落2例,最终对照组与治疗组分别有33例、35例完成试验。对照组男性9例,女性24例;年龄18～65岁,平均(44.88±13.75)岁;病程3～60个月,平均(25.92±10.43)个月。治疗组男性10例,女性25例;年龄19～65岁,平均(44.76±12.93)岁;病程3～58个月,平均(26.24±11.35)个月。2组患者性别、年龄、病程等基线资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例筛选标准

1.2.1 中医诊断标准参照《中医内科学》[3]头痛的诊断标准。少阳邪郁证的辨证要点参照《解读张仲景医学:经方六经类方证》[4]关于少阳病和小柴胡汤方证解读,《经方脉证图解》[5]对于小柴胡汤证的脉证界定。主症:头痛;次症:口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦,喜呕;舌象:舌淡或淡红或暗,苔白或白腻;脉证:左关太过脉(中位、弦)。符合主症及脉证,次症至少具备1项,结合舌象即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准参照第三版国际头痛疾病分类(The international classification of headache disorders,3rd edition,ICHD-3)中,无先兆偏头痛的诊断标准[6]。

1.2.3 纳入标准①年龄18～65岁;②符合无先兆偏头痛的西医诊断标准;③符合头痛的中医诊断标准及少阳邪郁证的辨证要点;④思维清晰,能准确表达意愿、描述症状;⑤偏头痛每月至少发作2次,持续至少3个月;⑥承诺完成并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准①合并严重高血压病及心肝肾等重要脏器功能不全者;②不以头痛为主诉者;③不能除外其他特殊类型偏头痛者;④对本研究所应用的中、西药物成分过敏者;⑤妊娠期、哺乳期或精神障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组口服盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司,国药准字 H10930003)。5 mg/粒,每次2粒,每晚睡前服。连续服药28 d。

1.3.2 治疗组口服自拟芎芷柴胡汤。基础方药:川芎15 g,白芷15 g,柴胡15 g,黄芩9 g,清半夏9 g,北沙参10 g,生甘草6 g,生姜10 g,大枣10 g。伴头胀者加菊花10 g;耳鸣者加石菖蒲10 g,郁金10 g;项背拘急者加葛根15 g;口干明显者加天花粉15 g;腹胀、便溏者加陈皮10 g,麸炒薏苡仁20 g;苔腻甚者,加佩兰10 g,苍术10 g;小便不利者加茯苓15 g;乏力者加生黄芪20 g。配方颗粒剂,日1剂,早晚分服。14 d为1个疗程,连续服药2个疗程。

1.4 观察指标偏头痛发作程度:依据视觉模拟评分法(VAS),分值越高,程度越严重;每次偏头痛发作持续时间。每月偏头痛发作次数。中医证候积分:主症按头痛程度记无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分);次症按口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦、喜呕按程度记无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分);分值越高,表示症状越严重。不良反应:观察治疗前后血压、心率、心电图、血常规、肝肾功能及其他相关症状,记录不良反应。

1.5 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定。采用尼莫地平法计算中医证候改善指数,改善指数=(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)÷治疗前中医证候积分×100%。治愈:临床症状基本消失,改善指数≥95%;显效:临床症状明显改善,改善指数≥70%;有效:临床症状有所好转,改善指数≥30%;无效:临床症状无缓解或加重,改善指数<30%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%;愈显率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 偏头痛发作程度治疗后,VAS评分均较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明芎芷柴胡汤较盐酸氟桂利嗪胶囊能更有效地缓解无先兆偏头痛患者的头痛程度。见表1。

表1 2组患者偏头痛VAS评分比较 (分,

2.2 偏头痛发作持续时间治疗后2组每次偏头痛发作持续时间均短于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组发作持续时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明芎芷柴胡汤较盐酸氟桂利嗪胶囊能更有效地缩短无先兆偏头痛患者的每次发作持续时间。见表2。

2.3 每月偏头痛发作次数治疗后,2组每月发作次数均较治疗前减少,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组发作次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明芎芷柴胡汤较盐酸氟桂利嗪胶囊可更有效地减少无先兆偏头痛患者的每月发作次数。见表3。

表3 2组患者每月偏头痛发作次数比较 (次,

2.4 中医证候积分治疗后,2组患者的中医证候积分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组的中医证候积分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明芎芷柴胡汤较盐酸氟桂利嗪胶囊可更有效地改善无先兆偏头痛患者的中医证候。见表4。

表4 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.5 中医证候疗效治疗组总有效率及愈显率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者中医证候疗效比较 (例,%)

2.6 不良反应在4周的观察期内,对照组有1例出现轻度疲乏,1例出现短暂性恶心欲吐,不良反应发生率为2.33%,未影响疗效评估,治疗组未出现不良反应,2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。说明芎芷柴胡汤和盐酸氟桂利嗪胶囊均有较高的安全性。

3 讨论

偏头痛属中医学“头风、脑风、首风、偏头风”等范畴。中医古籍中虽无专门论述偏头痛的篇章,但中医对偏头痛的认识由来已久。《黄帝内经》首次记载头痛的病因病机,并提出外感和内伤皆可致头痛,而外感风邪是主因。东汉张仲景在《伤寒论》中开创了分经论治头痛的先河,比如太阳病头痛治以麻黄汤、桂枝汤,少阳病头痛治以小柴胡汤,厥阴病头痛治以吴茱萸汤等。在此基础上,金元时期的李东垣补充了太阴经头痛和少阴经头痛,主张分经用药,使分经论治头痛的理论更加完善。此外,李东垣还开创从痰论治头痛的先河。明清时期,张介宾总结了头痛的辨证要点,提出头痛辨证“当先审久暂,次辨表里”。清代医家王清任开启从瘀论治头痛之先河,其创立的血府逐瘀汤至今仍为治疗瘀血头痛的首选方剂。现代医家多主张头痛当首辨外感与内伤,外感分风寒、风湿、风热,内伤分痰浊、瘀血、肝阳、肾虚、血虚、气虚等,治疗头痛多加入引经药,如太阳经头痛加羌活、蔓荆子,少阳经头痛加柴胡,阳明经头痛加葛根、白芷,少阴经头痛加细辛等。2022年版《中国偏头痛中西医结合防治指南》[2]将偏头痛分为风瘀阻络证、肝阳上亢证、风痰上扰证及瘀血阻络证4型。赵德喜等[9]根据偏头痛的疼痛部位、疼痛性质、先兆症状、伴随症状以及反复发作的特点,提出“从少阳病论治偏头痛”,认为小柴胡汤是治疗偏头痛的重要方剂,并对小柴胡汤的加减应用形成“和解止痛方”,通过临床观察证实,既能收到近期止痛效果,又可预防远期头痛复发。笔者通过临床观察,亦发现偏头痛患者少阳证颇多,因少阳主枢,少阳枢机不利,气血逆乱,郁滞不通则痛,以自拟芎芷柴胡汤治疗少阳邪郁型偏头痛,多能获效。

芎芷柴胡汤由小柴胡汤加川芎、白芷组成。小柴胡汤出自《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,提示小柴胡汤证的病机为邪气与正气相搏结于半表半里。由于邪气结于胁下,正邪交争可能会出现一系列中焦气滞的症状,偏头痛是本证诸多症状之一。方以柴胡为君药,柴胡苦平,质地疏松,气多味少,推陈致新,自内向上向外升散邪气,配伍苦味的黄芩,清降气机郁滞所生之热,黄芩与辛味的半夏、生姜配伍,辛开苦降而解结,兼用甘味的北沙参、甘草、大枣补益中焦气血,以免邪去正虚[5]。川芎为血中气药,可活血行气,祛风止痛,清利头目,《神农本草经》记载:“主治中风入脑头痛,寒痹,筋挛缓急”。研究表明,川芎主要通过抑制氧自由基活性、减轻炎症反应,抗神经元凋亡、保护脑神经,调节神经递质、降低痛阈值,抗血小板聚集,调节肠道菌群等机制来治疗偏头痛[10]。白芷味辛性温,可解表散寒,祛风止痛,《本草纲目》记载:“白芷,色白味辛,行手阳明;性温气厚,行足阳明;芳香上达,入手太阴肺经。如头、目、眉、齿诸病,三经之风热也……风热者辛以散之”。药理学研究表明,白芷具有抗炎、抗氧化、镇痛、解痉等作用[11]。彭高强等[12]通过数据挖掘古代医家和当代名医大师治疗偏头痛的组方用药规律,通过关联分析结果发现,川芎是治疗偏头痛药物组合的核心药物,白芷-川芎为排名第2位的关联药对。有实验研究显示,白芷-川芎药对具有明显的减少醋酸致小鼠扭体反应数,降低脑组织中PGE2含量,增加脑组织中5-HT含量及DA蛋白表达水平,提示白芷-川芎药对发挥镇痛作用可能是通过调节脑内神经递质,从而影响疼痛递质的水平而产生镇痛作用[13]。芎芷柴胡汤以小柴胡汤配伍川芎、白芷,具有和解少阳、扶正祛邪、祛风止痛之功。

本研究结果表明,自拟芎芷柴胡汤较盐酸氟桂利嗪胶囊可更有效缓解少阳邪郁型无先兆偏头痛患者的头痛程度,缩短每次发作持续时间,减少发作次数,改善中医证候积分,提高有效率及愈显率,值得临床进一步研究推广。受观察时限及样本量所限,此次研究未从性别、年龄分层进行分析研究,未能对远期复发率作进一步观察统计,未来将从更多角度对芎芷柴胡汤的有效性和安全性进行观察分析。