中和思想指导下苇茎汤治疗胸腔积液临床观察*

张佳秀 朱保成

胸腔积液是胸膜腔内积聚了过多液体的一类病症,可由多种肺部疾病引起,临床将其分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液[1]。漏出性胸腔积液的最常见病因为充血性心力衰竭,在急性肾小球肾炎、肝硬化等疾病中也可见到。而渗出性胸腔积液常见于结核性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液,其中以结核性胸腔积液在临床渗出性胸腔积液中最为常见[2-4]。胸腔积液属于中医学“痰饮、悬饮、饮证”范畴,是在多种致病因素作用下导致肺、脾、肾等功能失调,津液不归正化,或代谢失常水饮停于胸腔而致的痰饮类疾病。中医病因病机认为,胸腔积液的发生多因外邪犯肺、饮食伤及脾胃、素体阳虚或肝胆湿热等导致肺、脾、肾等功能失常,气机失调,津液变生水湿痰饮,停聚胸膈。其病因以内因、内热、虚邪、水湿等常见,病机以痰热蕴肺、水饮内停、痰瘀互结、气阴两虚、肺脾两虚、血瘀多见,主要病位在胸膈,病变脏腑涉及肺、脾、肾、肝等。胸腔积液的主要症状以胸闷、气短、呼吸困难为常见,在治疗上常以胸腔闭式引流联合药物治疗为主,可减少积液量、缓解憋闷等症状,但在重大疾病如肺癌、肺心病为病因引起胸腔积液的治疗中,效果欠佳[5]。

苇茎汤是由唐代名医孙思邈等所收集的方剂,是清肺化痰、逐瘀排脓的著名经方,该方的药物组成及配伍相对简易,由桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、苇茎组成,是中医治疗肺痈(热毒壅滞、痰瘀互结证)的名方。中和医派在长期临床实践中发现,对于在胸腔积液患者的治疗过程中联合应用苇茎汤,能够有效减轻患者的憋闷症状,促进积液代谢,减少渗出[6],故做以下研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022年1月—2023年1月九江市第一人民医院心内科门诊治疗胸腔积液患者60例,按照随机数字表法分为观察组和试验组,各30例。其中,试验组男女各15例;年龄18～80岁,平均(66.53±4.03)岁;平均胸腔积液深度(3.77±1.71)cm。观察组男女各15例;年龄18～80岁,平均(67.67±5.34)岁;平均胸腔积液深度(3.77±1.71)cm。2组基线数据比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断:胸腔积液诊断标准:参照恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[7]及胸腔积液诊断的中国专家共识[8],拟定以下诊断标准: ①症状体征:呼吸困难、喘憋、气短、胸痛、胸闷、咳嗽,伴全身症状如体质量下降、 纳差、乏力,晚期兼见恶液质。肺部叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失,触觉语颤减弱。 ②经B超证实存在胸腔积液者。中医诊断:参考《中医内科学》[9]悬饮病的论述及《实用中医诊断学》[10]气血津液辨证要点,中医辨病属悬饮病,辨证属瘀水互结证,临床可见喘憋、气短、咳嗽、胸闷、胸痛等症状及身体困重、小便不利、面色晦暗、口唇青紫、胸痛夜间尤甚,痛处固定等兼症,即可诊断。

1.3 纳入标准①符合中医、西医诊断标准,由呼吸系统疾病引起该症者; ②经B超检验胸腔积液深度3～5 cm的渗出性胸腔积液者;③预计生存期≥3 个月; ④年龄在 18～90岁(包括 18、90 岁);⑤无心、肝、肾疾病等其他严重的合并疾病; ⑥依从性好,无精神病史及严重的心理障碍,意识清楚且自愿参与。

1.4 排除标准①有严重基础病或并发症,如免疫系统疾病、血液病、重症感染性疾病者;②经检查积液见血性分泌物者;③正在接受放化疗治疗者;④发病后近2个月内参加过其他研究者。

1.5 方法

1.5.1 基础治疗根据患者自身情况进行内科常规对症处理,适当应用消炎、抗感染及控制基础病等治疗。

1.5.2 分组治疗观察组采用常规西医治疗;试验组在西医治疗的基础上采用苇茎汤治疗。苇茎汤组成:苇茎30 g,薏苡仁、冬瓜仁各 15 g,桃仁50枚。将方剂正确配比后,用水煎至500 ml,早中晚各1次服用,每日1剂。根据患者不同病情进行临证加减,如:积液成脓液者可加甘草、桔梗、浙贝母;方剂正确配比后,用水煎至300 ml,早晚各1次服用,每日1剂。14 d为1个疗程,共3个疗程。

1.6 观察指标及疗效评价标准疗效:治疗后对2组患者行B超检测胸水量,显效:治疗后患者主要症状、胸水消失或基本消失;有效:治疗后患者胸水量减少≥50%;无效:治疗后患者症状胸水量无改善或加重,胸水量减少<50%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。肺功能指标:治疗后使用肺功能测试仪测试2组FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEER指标水平。

2 结果

2.1 疗效2组比较,试验组治疗总有效率高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例,%)

2.2 肺功能治疗后,试验组FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEER均高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后肺功能比较 (例,

3 讨论

胸腔积液与“悬饮”紧密相扣,为临床常见病症。中医整体观念强调人是一个整体,五脏之伤皆可生痰,但发病主要是肺、脾、肾功能失调,水液不运而化为痰饮停于胸膈。肺居上焦而主气,又宣发肃降和通调水道,为水之上源。外感邪气伤肺,或痰瘀气滞,或气阴不足,均可致肺气失于宣达,通调失职,津液失于布散聚而为痰。脾主运化水湿,是人体气机升降之枢纽。若湿邪困脾,或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运,水谷不化,上不能输精以养肺,反而变生痰饮于肺,下不能助肾以制水,水寒之气反伤肾,必致水液内停,流溢四处波及五脏。肾在下焦,为主水之脏,司膀胱而泌清浊,其气化功能正常才能使水液得以升清降浊。若肾气肾阳不足,蒸化失司则可致水湿泛滥。

东汉张仲景在《金匮要略》中对悬饮病名描述有云:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。“悬饮”属于中医学中广义“痰饮”的范畴,痰饮为患,由肺、脾、肾功能失常,三焦不利,气化失司,津液聚化而成,其中尤以脾之失运为发病之关键。《金匮玉函要略辑义》中记载:“三焦气塞,脉道壅闭……又因脾土不能宣达”。表明三焦气机失于调达疏泄,又兼脾脏运化水液失司是导致水饮生成的重要因素。综上,悬饮由肺脾肾三脏水液代谢功能失常,致机体经脉气血津液运行受阻,营卫郁滞,三焦水道不通,化生水饮,停聚于胸胁所引起。中和医派认为,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行”为胸腔积液病因病机的论述奠定了基础。悬饮由于肺脾肾三脏水液代谢功能失常,机体经脉气血津液运行受阻,三焦水道不通,水饮停聚于胸胁而致病,引起胸腔积液的基础病,如感染、炎症、肺癌等本身便能阻遏脏腑经络气血运行,致气滞血瘀痰浊热毒内生,瘀血日久进一步阻滞气机,影响肺脾肾及三焦行其运化布散水液、通调水道之职能,津液停聚化生水饮与瘀血互结于胸胁而发为此病,治疗以利水活血、通阳化气为主,辅以健脾助运,以杜生痰之源,以助水湿运化。治疗上中和医派认为应遵从“病痰饮者, 当以温者和之”的原则,治法当以温阳健脾以助运化为本,杜生痰之源,助水湿运化,并通过渗湿、攻逐之法达到标本兼顾的目的[11,12]。苇茎汤是古代名家根据临床经验用来治疗“肺痈”的效方,由苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁组成,多用于热毒壅肺,痰瘀互结,血败肉腐成痈所致的呼吸系统疾病,治疗以清肺化痰,逐瘀排脓为主[13-17]。《黄帝内经》有言:“热盛则肉腐,肉腐则成脓”,邪热犯肺,伤及血脉,致热壅血瘀,若久不消散则血败肉腐,乃成肺痈;痈脓溃破,借口咽而出,故咳吐腥臭黄痰脓血;痰热瘀血,互阻胸中,因而胸中隐痛;舌红苔黄腻,脉滑数皆痰热内盛之象[18]。方中苇茎甘、寒,归肺、胃经,其性甘寒轻浮,善清肺热,故为君药。苇茎又叫芦根,有研究表明,芦根提取物芦根多糖具有抗氧化、抗炎、保护肝肾等作用[19,20]。冬瓜仁味甘,性微寒,入肺、小肠经,有清热化痰,利湿排脓之功,能清上彻下,肃降肺气,与苇茎配合则清肺宣壅,涤痰排脓。冬瓜子水提物及甲醇提取物可清除氧自由基,对抗脂质过氧化,冬瓜子甲醇及乙醇提取物均有良好的抗炎、解热、镇痛作用[21]。薏苡仁味甘、淡,性凉,归脾、胃、肺经,其甘淡微寒,上清肺热而排脓,下利肠胃而渗湿,二者共为臣药。薏苡仁的主要活性成分酯类化合物可抑制肿瘤细胞增殖,非淀粉多糖化合物可增强免疫活性,多酚类物质发挥抗氧化作用、下调促炎介质表达,黄酮类化合物可抗氧化、清除氧自由基,内酰胺类化合物抗炎镇痛作用良好,三萜类化合物可抗癌、降低血压[22]。桃仁味苦、甘,性平,归心、肝、大肠经。《名医别录》记载:“止咳逆上气,消心下坚,除卒暴击血,破癥瘕,通脉,止痛”。活血逐瘀,可助消痈,是为佐药。方仅四药,结构严谨,药性平和,共具清热化痰、逐瘀排脓之效[23,24]。

临床研究可见,苇茎汤治疗痰热壅肺型重症肺炎,临床症状改善优于对照组,且能快速下调血清降钙素原,降低序贯器官功能衰竭评估评分,减少二次感染的风险[25]。新冠肺炎疫情期间,苇茎汤化裁在减轻炎症反应,改善肺循环及气道阻塞等方面有明显疗效,可明显提高重症患者治愈率,对于新冠感染高热期、内闭外脱期及正虚邪恋期的患者,运用千金苇茎汤加减治疗,可防治肺纤维化,具有协同增效之功。苇茎汤在慢性呼吸疾病当中可改善患者肺功能及动脉血气等指标,明显患者提高生活质量。中药口服与留置引流管、胸腔内灌注等有创治疗相比,具有方便易行、依从性高、安全性高等优点[26-29]。西医临床中,长时间应用利尿药会导致患者电解质紊乱,引起乏力、恶心呕吐、肌肉痉挛、心律失常等不良反应,而留置引流管、胸膜固定术等有创治疗的对象大多为大量胸水患者,并不适用于轻、中症患者,中药联合西药的治疗为少、中量胸腔积液患者与不耐受有创疗法的患者提供了另一种治疗思路,可缓解临床症状,提升治疗效果[30-33]。

中和医派长期的临床实践当中,总结各医家的临床经验及试验研究,进一步应用和发挥苇茎汤的临床应用。苇茎汤化裁在减轻炎症反应,改善肺循环及气道阻塞等方面有明显疗效,可明显提高重症患者治愈率,值得临床推广应用。