引火归元化瘀方治疗糖尿病视网膜病变临床观察*

李海坚 何伟平 谢昭材

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者较严重的并发症之一,常导致视力下降、视野缺损等[1],随着疾病进展,毛细血管闭塞及血管收缩致使视网膜缺血,DR发展至末期,还可引起视网膜新生血管增生、玻璃体出血和视网膜脱离[2,3]。随着经济发展,人们生活方式的改变,糖尿病患病率和糖尿病并发症逐年增加,DR已成为眼科疾病治疗的重要难题之一。目前,视网膜激光光凝治疗、抗血管内皮生长因子药物治疗、激素治疗和手术治疗是DR的主要治疗方法。然而,这些治疗方案无论是单独使用还是联合使用,都会产生一定的不良反应,效果有限[1]。有学者认为,中医对糖尿病及其并发症治疗可有效改善临床症状,且中西医联合治疗能协同增效[4]。

本研究以临床为导向,进行中西医结合治疗,结合DR主要病机,笔者认为消渴病程较长,耗竭肾阴,虚阳(火)上越,气血失调,络脉瘀堵,目失所养。辨证提出“引火归元、化瘀通络”为治则,自拟中药汤剂引火归元化瘀方,结合卵磷脂络合碘片治疗DR患者,有较好的疗效,且治疗时长影响临床疗效。现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2020年4月在揭阳市榕城区中心医院及其院办榕城区东兴社区卫生服务中心明确诊断为DR的患者100例,按随机数字表法分为观察组和对照组,各50例。观察组:男性27例,女性23例;年龄45～77岁,平均(64.2±4.4)岁;糖尿病病程6.2～17.3 年,平均(10.6±2.1)年。对照组:男性29例,女性21例;年龄46～78 岁,平均(65.3±5.1)岁;糖尿病病程5～16年,平均(10.1±2.2)年。 2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经榕城区中心医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:符合2型糖尿病视网膜病变相关诊断标准[5]。排除标准:①妊娠型糖尿病或I型糖尿病及其他特殊类型糖尿病;②伴有其他眼疾,如青光眼、视神经病变等;③合并有重要器官障碍或严重感染或伴有恶性肿瘤;④认知功能障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组卵磷脂络合碘片(第一药品产业株式会社生产,注册证号H20160151,1.5 mg/片),每日3次,每次2片,服用16周。

1.3.2 观察组在对照组的基础上加用引火归元化瘀方治疗:生地黄20 g,山药25 g,山萸肉15 g,肉桂 6 g,炮附片(先煎)10 g,黄精15 g,黄芪30 g,枸杞子15 g,泽泻20 g,牡丹皮10 g,红花6 g,川芎10 g,桃仁10 g,当归12 g。随症加减:阴虚明显者,加麦冬15 g,天花粉10 g;痰湿明显者,加法半夏10 g,紫苏叶10 g;瘀血明显者,加丹参15 g,地龙10 g;阳虚寒证明显者,炮附片加至15 g,肉桂加至10 g。

用法:药材加水煎煮,浓缩汤量在150～200 ml, 每日1剂,每天1次,连续服用16周。

1.4 观察指标

1.4.1 视力检查2组治疗前后视力变化。

1.4.2 眼底检查治疗前后检查对比眼底出血、渗出、眼底微血管瘤的情况,按病情轻重程度分为少量(+)、中量(++)、较多(+++)3个等级;依据上述体征进行评分:无明显异常,计0分; 少量出血、微血管瘤或软硬性渗出,计1分; 中量出血、微血管瘤或软硬性渗出,计2分;较多出血、微血管瘤或软硬性渗出,计3分。

1.4.3 血糖指标观察2组血糖指标治疗前、治疗8周、治疗16周空腹血糖(HGB)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的变化以及治疗前、治疗16周后的糖化血红蛋白(HbA1c)变化。

1.4.4 不良反应观察2组不良反应,如头晕、恶心、腹胀等。

1.5 疗效评价标准疗效评价分为3种级别:①显效:治疗之后的视力能提高3行以上(包含3行),眼底检查3项指标(出血、微血管瘤及渗出)中有2项指标由(+++)减少到(+)或消失,或由(++)、(+)减少至消失;②有效:治疗之后视力能提高1行以上(包含1行),眼底检查3项指标中有1项以上的指标数量或程度由(+++)减少到(++)或(+)或消失,或由(++)减少到(+)或消失,或由(+)减少至消失;③无效:治疗后的视力不能提高1行以上(包含1行),眼底检查中3项指标无改善。 总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较治疗16周后,观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例,%)

2.2 2组患者视力比较2组患者治疗前视力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周及16周后的视力均较治疗前有明显的提高(P<0.05),治疗16周后的视力高于治疗8周时的视力(P<0.05)。且观察组在治疗8周及16周后的视力提高程度均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者视力变化比较 (例,

2.3 2组患者眼底评分比较治疗前,2组患者眼底评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者眼底评分均降低(P<0.05),治疗16周的眼底评分低于治疗8周的眼底评分(P<0.05)。且观察组的眼底评分在治疗8周及16周后均明显较对照组低(P<0.01)。说明治疗后2组的眼底情况均有改善,且观察组的眼底改善情况优于对照组。见表3。

表3 2组患者眼底评分比较 (分,

2.4 2组患者HGB比较治疗前,2组患者HGB比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周时,2组的HGB值低于治疗前(P<0.05)。治疗16周后,2组患者HGB均较治疗前改善(P<0.05),且观察组改善效果优于对照组(P<0.01)。治疗16周后的HGB值与治疗8周时比较,观察组组内差异有统计学意义(P<0.05),对照组组内差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后及不同时长的HGB比较

2.5 2组患者2 h PBG比较治疗前,2组患者2 h PBG比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗16周后,2组患者2 h PBG均较治疗前改善(P<0.05),且观察组改善效果优于对照组(P<0.01)。治疗16周后的2 h PBG值与治疗8周时比较,观察组组内差异有统计学意义(P<0.05),对照组组内差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者2 h PBG比较

2.6 2组患者HbA1c比较治疗前,2组患者HbA1c比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗16周后,2组患者HbA1c均较治疗前有改善(P<0.05),且观察组HbA1c的改善效果明显优于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 2组患者HbA1c比较

2.7 2组患者不良反应情况比较治疗16周后,2组患者的不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组患者不良反应情况比较 (例,%)

3 讨论

中国是受糖尿病影响人数最多的国家,其导致的DR是造成糖尿病患者视力下降的主要原因,也给医疗系统带来了巨大负担[6]。若能及时得到有效治疗,可延迟DR的发作及进展,可大大提高患者生存质量,减轻医疗系统负担。中医药具有整体施治、辨证论治、因人施用、不良反应小等优势,可以更好地缓解患者症状,增加有效率。

DR属于中医的“消渴内障”[7]。《灵枢·五变》说:“血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。认为瘀血可致消渴。《外台秘要·消渴消中》云:“肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”。《石室秘录·内伤门》载:“消证非火不成也……引火归原而水气自消”。本研究故认为肾阴亏虚,虚火上越,络脉瘀堵为该病主要病机,予以引火归元兼予化瘀通络,故自拟引火归元化瘀方对DR进行治疗。本方中生地黄、山药、山萸肉为君药,行滋阴降火之功,肉桂、炮附片为臣药,温肾阳以引火归元,佐黄精、黄芪、枸杞子补气益阴,增强君药疗效,牡丹皮、泽泻利湿清泄,防君药滋腻,平其偏胜以治虚热之标,川芎、桃仁、红花、当归化瘀活血,通脉络瘀滞。现代药理有研究表明,山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻等中药对糖尿病及糖尿病并发症中的胰岛素抵抗、AGE-RAGE信号通路、HIF-1 信号通路、FoxO信号通路等有调控作用,从而改善血糖水平、减缓糖尿病并发症的发生[8]。肉桂多种有效成分如肉桂多酚、肉桂黄酮等具有降血糖、抗氧化及控制血脂等多种活性作用[9-13]。黄芪、枸杞子、生地黄等具有减轻视网膜组织水肿,对糖尿病视网膜病变的发生和发展具有预防作用[14]。桃仁和红花通过对氧化应激信号通路激活机制的抑制,起到延缓血管损伤的作用,并具有促进修复损伤血管内皮的能力,对眼底血管疾病具有治疗效果[15]。

本研究表明,引火归元化瘀方联合卵磷脂络合碘片,有助于改善眼底循环,抑制炎症反应,减轻渗出与出血,抑制血管新生,有改善视网膜病变,促进视力恢复,控制HGB、PBG、HbA1c等血糖指标,延缓病情进展的功效,治疗8周时,患者病情即得到控制好转,16周时能进一步改善病情。

综上,通过引火归元化瘀方联合卵磷脂络合碘来治疗DR,有着较好的治疗效果,用药16周较8周效果理想,说明治疗时长对DR的治疗效果有较大的影响。通过研究总结,该治疗方法有较好的临床疗效,值得在临床上辨证施用。但因中药用方需要辨证论治,所以也存在着如辨证不准确,不能正确加减等问题,且目前样本量偏少,需在今后继续扩大样本量进行研究。