多种混合式教学模式在临床实习教学中的应用

李莹 魏巍 武静茹 孙庆治 朱紫薇 曲馨 王福鑫 盛宝英

在大学临床本科实习阶段，学生初次接触临床实践教学，很难适应临床实习阶段的学习[1]。为了激发学生的学习热情并提升他们的学习成绩，众多学者致力于教学模式的改革。在临床医学教学中，常用的方法有以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）和以临床案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）等[2]。然而，单一的教学模式往往难以满足不同阶段学生的学习需求。例如，大学实习教学常倾向于采用CBL教学法，而住院医师规范化培训则更多采用PBL教学法。但这种单一的教学模式可能显得过于僵化，导致学生难以真正融入医生的角色[3-4]。因此，本研究团队提出将多种教学模式相结合，并根据学生所处的不同学习阶段，引入情景体验式教学。这种教学模式以实际情景为场景，鼓励学生自主进行探究学习，从而提升他们分析问题和解决问题的能力。通过这种方式，学生能够更深入地参与到医生的角色中，以医生的思考方式去处理患者问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年9月—2021年1月，选择佳木斯大学2016级临床本科实习生共80名。纳入标准：文化程度为本科；为本院2016级临床本科实习生；排除标准：非本专业人员；缺乏上进心或存在认知偏差的人员；文化程度低于本科人员。选取所用教材、课程进度、教师授课均一致的2016级临床本科实习生进行一次理论考核，满分100分，以≥85分的学生为标准，在达到标准的学生中随机抽取80名学生分成A组40名学生、B组40名学生。A组男18名，女22名；年龄23～25岁，平均（24±1.33）岁；考核成绩（90.45±1.78）分，A组接受情景体验多媒体+PBL、CBL教学模式。B组中男生17名，女生23名；年龄23～25岁，平均（24±1.61）岁；考核成绩（89.84±1.83）分，接受传统实习教学模式。2组男女比例、成绩差别均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组

采用情景体验多媒体、PBL和CBL的教学模式。在培训开始前，带教老师进行了宣教工作，确保学生在国家临床实习教学大纲要求的基础上，能够深入理解并应用所学知识。带教老师以病例为基础，通过提出临床问题并展开讨论，帮助学生更好地理解和消化知识点。

为了让学生更加深入地理解，带教老师融入了情景体验多媒体，扩展了对提出的问题的探讨。教师提前准备了相关患者的资料及问题，在课堂上先介绍患者的基本情况，并提出需要讨论的问题。随后，通过多媒体展示，对理论知识点进行总结。

接着，带教老师带领学生进入病房，实地查看患者情况。随机选取5名学生进行病史询问和查体，然后共同阅读辅助检查资料。之后，学生返回示教室，针对课前提出的问题进行病例讨论。每名学生都需要写出诊断、诊断依据、鉴别诊断以及治疗方案。最后，带教老师会进行详细的讲解，帮助学生巩固所学内容。

为了进一步提升学生的实践能力，带教老师随机将学生分成20组，每组2名。2名学生将分别扮演患者和医生，进行一次规范的查房和临床技能操作。带教老师会对他们的表现进行点评，对于错误的操作，教师会及时指出并纠正。

通过这种结合情景体验多媒体、PBL和CBL的教学模式，带教老师希望能够帮助学生更好地融入医生的角色，提升他们的临床实践能力，为他们未来的医学事业奠定坚实的基础。

1.2.2 B组

40名学生接受传统教学模式，根据教学大纲进程，带教老师按部就班进行教学，期间可以进入病房进行现有患者病情的详细分析。

1.3 观察指标

1.3.1 临床理论+技能考核

2组经过4个月的实习培训，进行最后的临床理论、临床技能、病例分析考核。考核内容均根据教学大纲要求，并结合临床病例，考核临床思维能力及临床技能操作规范化。临床理论+技能考核，临床理论100分，技能100分，考核方式摈弃笔试，进行一对一面试,考官提出问题，考生进行回答。评分标准：熟练掌握程度、知识的运用、知识的拓展度、理论的应用、思路缜密情况、规范化、逻辑性等标准，见表1。

表1 临床理论+技能考核标准

1.3.2 病例分析能力考核

考核学生的病例分析能力，考核方式均采用一对一面试的方式，分析能力100分，主要考核学生询问病史的技巧、规范的体格检查、阅读辅助检查结果、明确的诊断、鉴别诊断的要点、阶段性治疗方案的制订。回答问题100分，主要考核病例的分析能力、知识点的储备、临床思维的逻辑性、临床思维的敏捷性。见表2。

表2 病例分析能力考核标准

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0统计学软件，将分析能力及问答成绩分数以（）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床理论+技能考核

A组临床理论+技能考核成绩高于B组差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 A、B组临床理论+技能考核成绩比较（分，）

表3 A、B组临床理论+技能考核成绩比较（分，）

2.2 病例分析能力

A组分析能力成绩、回答问题成绩高于B组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 A、B组分析能力、回答问题成绩比较（分，）

表4 A、B组分析能力、回答问题成绩比较（分，）

3 讨论

3.1 临床本科实习改革的必要性

临床本科学生从课堂理论的学习到临床实战的转变，是一个从理论到实践的关键阶段。在这个过程中，如何将理论知识与实际操作紧密串联起来，是教学面临的重要挑战。以往的传统教学模式往往难以跟上现代临床学生的实际需求[5]。在传统教学中，学生通常只是被动地跟随老师的步伐，将所学的理论与实际临床情境生硬地对接，但这种对接往往不够稳固，稍遇挑战便可能崩溃[6]。因此，教学改革显得尤为迫切，特别是在临床医学领域。学生不仅需要扎实的理论知识作为基础，更需要培养敏锐的临床思维、快速的反应和处置能力。这些能力的培养需要系统而全面的教学方法[7]。国家教学改革的目的正是要打破知识固化的局面，使学生能够灵活应用所学知识。然而，在临床实践中，新入院的住院医师往往缺乏足够的临床经验，技能上如同一张白纸[8]。这很大程度上是因为理论授课与实习教学之间的脱节，以及教学方式对学生发展的限制[9]。尽管现有的PBL、CBL等教学法在一定程度上取得了良好的教学效果，但仍有一些住院医师和规范化培训学生反映，他们在本科实习阶段接受这些教学模式时，收获并不如后续阶段多。他们认为，如果在本科实习阶段就能以住院医师的角色去定位和处理问题，将会获得更快的进步[10]。基于这一认识，本研究尝试将情景体验多媒体融入PBL、CBL教学法中，使学生能够在更高的层次——即住院医师的角度去处理临床问题。通过病例分析为基础，教师拓展知识点，培养学生的临床思维，从而得出更准确的诊断、鉴别诊断和治疗方案[11]。这种模式旨在培养学生面对复杂问题时能够迅速做出正确处置的能力，即敏捷思维的培养。当然，这种教学模式的实施必须在大纲的基础上进行，以大纲为基本点，不断在周围进行扩展和系统化。临床本科实习教学的改革不仅是必要的，而且需要更加深入和创新，以更好地满足学生有效学习的需求[12]。

3.2 先进的教学模式可以促进学生的进步

本研究A组分析能力成绩、回答问题成绩高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组学生回答的更详细，同时并能进行知识的延申，甚至可以引用最新的临床动态，及新技术应用的情况。B组学生中规中矩，病例分析能力弱于A组，体现的知识储备能力不够，尤其在问答环节上更显得临床思维不灵活，回答的总是条条框框，也不能做出知识的延申。接受情景体验多媒体结合PBL、CBL教学法的学生，其临床思维能力、技能操作的规范性、理论知识的应用等均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析传统教学组成绩劣于混合模式教学组的原因，传统教学组的教学方法较为单调，不能激发学生热情。在这种模式下，学生往往难以站在更高的角度审视问题，难以形成知识的串联，多数时候只能依靠死记硬背，未能深入理解知识点的内涵，也无法拓展自己的思维。这种局面的出现，正是教学方式和方法的不足所致。传统教学中，教师乏味的讲解难以引发学生的兴趣，导致多数学生仍然停留在传统的课堂学习状态，实习对他们而言仅仅是地点的变化，并未真正达到实习的目的[13]。相较于传统模式，A组的实习课彻底革新了学习方式，学生喜欢结合具体病例来学习，面对教师提出的问题，他们会积极思考以锻炼思维能力。这些问题在脑海中不断回荡，形成思维突触，随后通过情景体验与多媒体教学相结合的方式，学生得以解决这些问题，并在脑海中构建出网状的知识结构。这一过程有效培养了学生灵活、敏捷的临床思维能力[14-16]。最后A组的成绩高于B组也就在情理之中了。在情景体验环节中，学生以住院医师的身份参与，初期往往感到紧张不安，担心处理不当，这恰恰表明学生已深度融入课堂，真正进入了角色。此时，教师应多加鼓励。因此，A组最终取得的优异成绩相较于对照组，完全是情理之中的结果。

3.3 临床带教混合教学模式弥补传统时间教学的不足与缺陷

临床带教混合教学模式与传统见习模式有着较大区别，该模式是以传统见习模式为基础，以现代化网络教学方式为手段。一方面，混合教学模式不仅能够锻炼学生的逻辑思维能力，还能突破时间和空间的限制，从根本上提高学生的问题发现、分析和解决能力。同时，混合教学模式加强了临床带教老师与学生之间的沟通与交流，通过多感官刺激激发学生的学习兴趣，使他们能够更积极地主导和参与教学过程，从而充分发挥临床实践教学的作用和功能。通过将理论与实践相结合，混合教学模式有效提升了临床教学水平。另一方面，混合教学模式还有助于降低教学风险与医患矛盾，为解决临床教学实践中的困境提供了有效途径。传统的临床带教教学方式往往以患者为教学对象，但由于学生在学习阶段可能对知识和技能掌握不足，查体时可能导致医患纠纷。例如，患者因痛苦拒绝重复操作，部分检查不能重复，或是一些技术要求较高、操作复杂的检查，带教老师难以带领学生进行实际操作。而混合教学模式则在一定程度上缓解了这些障碍。医学生可以利用医学模拟操作系统和模拟病人来准确再现患者的病情和场景，还原病人的姿态以及医生检查的手法等，从而有效地弥补了传统临床实践教学中的不足，最大限度地减少了临床实践教学中的医患矛盾和教学风险。

综上所述，通过改进临床本科实习的教学模式，应用情景体验多媒体结合PBL、CBL教学法可以提高学生的学习热情、理论知识、实践技能，最重要的是可以提高学生的临床思维能力[17]。然而，由于时间和授课人数的限制，本实验仍有待进一步完善。带教老师将一如既往地深入研究，力求探索更先进的教学模式，并针对性地开展授课，培养更多的医学优秀人才。