C-TIRADS 及弹性评分法联合Bethesda 报告系统对甲状腺结节的诊断价值

张小航 全丽娟

我国甲状腺结节患病率逐年增高，虽然常规超声检查在甲状腺结节的筛查中有一定应用价值，但对甲状腺结节性质评估准确度不高，仍是临床需要进一步研究与亟需解决的问题[1]。中国超声甲状腺影像报告和数据系统（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）分类标准由我国专家委员会根据国内甲状腺超声特点制定，C-TIRADS 4B、4C及5 类视为恶性结节，对甲状腺结节性质评估有一定作用[2]。甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）由美国国家癌症研究所在2007 年首次提出，为甲状腺结节的细胞学诊断提供了统一标准[3]。超声弹性成像能反映病灶组织的硬度变化，从而有助于对组织性质进行判定，弹性评分越高提示病灶硬度越大，恶变风险越高[4]。既往关于C-TIRADS、弹性评分、TBSRTC 3 者联用的报道较少，临床应用价值有待深究，因此本研究纳入122 例甲状腺结节患者，探讨上述3 者联用的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 方法 纳入2020 年12 月至2022 年12 月嘉兴市第一医院手术治疗的甲状腺结节患者122 例，男49例，女73 例，年龄20～75（43.78±9.52）岁；结节最大径5～14（9.55±3.63）mm；所有患者均行术后病理检查，术前根据常规超声筛检出甲状腺结节134 个。纳入标准：（1）于本院门诊行常规超声检查，结果提示存在甲状腺结节；（2）年龄≥18 岁；（3）术前接受超声弹性评分与甲状腺细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），并进行C-TIRADS 分类、TBSRTC 分级；（4）甲状腺结节手术后行病理检查确诊；（5）患者临床资料齐全；（6）对本研究知情同意。排除标准：（1）既往有甲状腺手术史；（2）因甲状腺肿瘤复发就诊；（3）超声成像质量欠佳；（4）因甲亢、甲状腺炎等导致甲状腺弥漫性回声；（5）有放疗、化疗、免疫治疗史；（6）样本不满足检测要求。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批号文号：2023-LY-143）。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用美国GE 公司的超声诊断仪（型号：LOGIQ E11），探头频率8～18 MHz。首先行常规超声探查，头稍后仰，将颈部充分暴露，于局部涂抹润滑剂，将探头置于颈双侧及颈前甲状腺处，分别进行横切面、纵切面、斜切面探查，观察甲状腺结节的形态、数量、边界、大小、钙化、内部回声、局部血流等情况。将设备调成弹性成像模式，受检前告知患者屏气，选取感兴趣区，至少为病灶体积2 倍，包括甲状腺结节与周围部分正常组织，该区域需避开颈部大血管、气管。将探头与受检者体表垂直，稍用力探压结节部位，加压震动，震动频率每秒2 次，施压深度1～2 mm，获取并存储弹性图像。由2 位超声科医生（工作时间≥5 年）进行操作，并判定检查结果；当意见不一致时，通过共同商讨确定最终结果。评分方法[5]：病灶区域以及周围组织呈均匀分布的绿色计1 分；病灶中心区域呈蓝色，周边组织呈绿色计2 分；病灶区域内蓝色与绿色占比接近计3 分；病灶区域内整体呈蓝色，伴有少量绿色计4 分；病灶区域及周边组织呈蓝色计5分。其中1～3 分提示良性结节，4～5 分提示恶性结节。

1.2.2 C-TIRADS 分类[6]以彗星尾伪像作为良性结节特征（赋值-1 分），以极低回声、边缘模糊、实性、边缘不规则或者甲状腺外侵犯、微钙化、垂直位视为恶性特征（每项赋值1 分）。1 类（不计分）：无结节；2 类（-1 分）：良性；3 类（0 分）：良性可能；4A 类（1 分）：可疑低度恶性；4B 类（2 分）：可疑中度恶性；4C 类（3～4分）：可疑高度恶性；5 类（5 分）：高度恶性。以4B 类及4B 类以上为恶性结节，4B 类以下为良性结节。

1.2.3 FNAB 检测与TBSRTC 分级[7]在超声引导下行FNAB，患者选择仰卧位，将颈部垫枕头，使甲状腺充分暴露，常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因2 mL 进行局麻。经超声引导对甲状腺结节进行穿刺（采用23G穿刺针操作），若组织较难穿出，则增加负压抽吸。获取标本后经涂片固定，用于细胞学诊断，每个结节需穿刺2 次，待穿刺完毕后，对患者穿刺部位进行压迫止血，于留观区观察20 min。TBSRTC 分级：标本不满意，无法诊断为Ⅰ级；良性为Ⅱ级；不明确的非典型病变为Ⅲ级；滤泡性肿瘤为Ⅳ级；可疑恶性病变为Ⅴ级；恶性病变为Ⅵ级。本研究已将Ⅰ级排除，以Ⅴ～Ⅵ级视为阳性，否则为阴性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计数资料以例（%）表示，不同样本间比较采用χ2检验。以病理检查结果为金标准，分析不同诊断方法对甲状腺结节性质的诊断价值，确定灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 122 例甲状腺结节患者共有134个结节，病理检查结果提示恶性结节103 个，良性结节31 个。在103 个恶性结节中，甲状腺乳头状癌97 个，滤泡细胞癌4 个，未分化癌2 个。在31 个良性结节中，甲状腺肿26 个，炎性改变5 个。

2.2 不同诊断方法对甲状腺结节性质的检出情况经超声弹性成像检出恶性结节76 个（弹性评分4 分43个，5 分33 个），良性结节58 个（弹性评分1 分10 个，2分31 个，3 分17 个）；经病理检查证实恶性结节73 个，良性结节28 个，共101 个结节评估准确。C-TIRADS检出恶性结节83 个（4B 类30 个，4C 类34 个，5 类19个），良性结节51 个（2 类22 个，3 类29 个）；病理检查证实恶性结节74 个，良性结节22 个，共96 个结节评估准确。TBSRTC 检出恶性结节99 个（Ⅴ级69 个，Ⅵ级30 个），良性结节35 个（Ⅱ级20 个，Ⅲ级8 个，Ⅳ级7个）；病理检查证实恶性结节93 个，良性结节25 个，共有118 个结节评估准确。不同诊断方法对甲状腺结节性质的检出结果见表1。

表1 不同诊断方法对134个甲状腺结节性质的检出结果（个）

2.3 不同诊断方法单独诊断恶性甲状腺结节的效能分析 TBSRTC 单独诊断恶性甲状腺结节的灵敏度、准确度、阴性预测值高于弹性评分与C-TIRADS（均P＜0.05），见表2。

表2 不同诊断方法单独诊断恶性甲状腺结节的效能分析

2.4 不同诊断方法联合评估甲状腺结节性质的效能分析 不同诊断方法联合评估134 个恶性甲状腺结节性质的结果见表3，计算得出的灵敏度、特异度、准确度及阳性、阴性预测值见表4。其中弹性评分、C-TIRADS 联合TBSRTC 的灵敏度高于其他联合诊断方法，且准确度、阴性预测值均高于弹性评分联合C-TIRADS（P＜0.01、0.001、0.003）。

表3 不同诊断方法联合评估134个甲状腺结节性质的结果（个）

表4 不同诊断方法联合诊断甲状腺结节的效能分析

2.5 弹性评分、TBSRTC 评估C-TIRADS 4B 类以上结节的效能分析 考虑到C-TIRADS 4B 类以上结节性质的评估难度较大，故分析弹性评分、TBSRTC 对这类结节的评估价值。C-TIRADS 4B 类以上结节包括4B类30 个，4C 类34 个，5 类19 个，共83 个，病理检现发现恶性74 个，良性9 个。弹性评分联合TBSRTC 诊断恶性C-TIRADS 4B 类以上结节的灵敏度高于弹性评分、TBSRTC 单独诊断，且准确度高于弹性评分单独诊断（均P＜0.05），见表5、6。

表5 弹性评分、TBSRTC评估C-TIRADS 4B类以上83个结节的检测结果（个）

表6 弹性评分、TBSRTC诊断恶性C-TIRADS 4B类以上结节的效能

3 讨论

甲状腺结节是临床常见病，女性患病率高于男性，可经高分辨率超声检查发现。甲状腺结节患病率在20%～76%，而甲状腺癌患病率约5%～15%[8]。甲状腺癌发病隐匿，既往行常规超声检查，发现良性与恶性病变存在较多重叠特征，误诊率较高[9]。C-TIRADS则能提升常规超声的评估价值，通过确定诊断分级信息，能为临床诊断提供依据。超声弹性成像能弥补常规超声检查的不足，其原理为通过明确病灶组织的硬度改变，对肿瘤性质予以判断，通常恶性结节硬度更大[10]。TBSRTC 则为FNAB 提供了标准化的诊断报告系统，对甲状腺癌风险具有预测价值[11]。为了提升甲状腺结节性质的鉴别效果，本研究将C-TIRADS 与超声弹性成像、TBSRTC 联合应用，尽早确诊患者病情，及时进行治疗，对改善预后有益。

本研究发现，3 种不同方法单独对甲状腺结节性质进行诊断时，以TBSRTC 的灵敏度、准确度和阴性预测值最高。郭会芹等[12]发现，TBSRTC 评估甲状腺结节性质的灵敏度、准确度较高，总体效果较理想，也提示该诊断方法可靠。TBSRTC 对甲状腺结节性质的鉴别诊断基于为细胞学诊断提供分级标准，目前，FNAB 在甲状腺癌的诊断中具有重要意义，是一种准确度较高的诊断方法，在FNAB 检测后根据TBSRTC 分级标准对病灶进行分级，能明确结节的恶变风险[13]。本研究为了进一步确保诊断效果，已将样本不合格者排除，避免了因样本原因影响诊断效果。本研究显示，超声弹性评分诊断甲状腺结节的特异度高达0.903，效果较理想，但可能因本研究纳入的结节样本较少，3 种诊断方法的特异度比较差异无统计学意义，之后还需纳入更多结节样本进行观察。本研究发现C-TIRADS 单独诊断甲状腺结节的效果相对欠佳，推测可能与部分患者超声征象特征缺乏特异性有关。通过将弹性评分、CTIRADS 联合TBSRTC 对甲状腺结节进行诊断，灵敏度进一步提升。虽然TBSRTC 分级精细，但需要依赖FNAB 进行细胞学诊断，重复性差，而超声的重复性好，弹性评分与C-TIRADS 分级能弥补TBSRTC 重复性欠佳的缺陷，提升诊断效能。

C-TIRADS 4B 类以上结节的诊断存在难度，部分患者的超声征象缺乏典型性[14-15]。这对C-TIRADS 分类评估有较大影响。本研究结果显示，弹性评分联合TBSRTC 对C-TIRADS 4B 类以上结节性质的评估存在较高价值，灵敏度为0.973，准确度为0.952。弹性成像具有重复性好、操作简单、客观等特点，操作人员通过对病变组织适度施压，致组织变形、扭曲，从而判定弹性变化，反映组织硬度，恶性组织易导致周围组织浸润，活动度低，故弹性下降，硬度更大[16]。TBSRTC的应用则能提升活检穿刺诊断效果，将弹性评分与TBSRTC 联用，一方面能反映病灶硬度，且弹性成像能重复操作，另一方面能通过TBSRTC 分级进一步明确恶变程度，对C-TIRADS 4B 类以上结节的诊断有重要作用。

综上所述，弹性评分、C-TIRADS 联合TBSRTC 对甲状腺结节性质的评估效能良好，且弹性评分联合TBSRTC 在C-TIRADS 4B 类以上结节诊断中有较高价值。但本研究也有不足，如受研究时间限制，纳入样本有限，尤其良性样本较少，之后还需增加结节样本进行观察。