针刺结合肌内效贴治疗足阳明经筋型老年膝骨关节炎临床观察*

梁云麒 丁阅异 胡伟民

膝骨关节炎(KOA)是社区老年人的常见病、多发病。目前KOA的发病机制仍不十分清楚,无法从根本上阻止患者膝关节的进行性破坏[1],治疗的主要目的是减轻或者控制疼痛,提高生理功能,防止残疾和提高生活质量。针刺治疗是KOA常用外治法之一,具有活血通络、通筋止痛的作用;同时可抑制炎性渗出[2],促进软骨细胞修复,进而缓解关节功能障碍。肌内效贴是日本人加濑建造博士(Dr.Kenso Kase)在1973年发明的一种带有极佳弹性的超薄透气胶带。肌内效贴的厚度与透气性均类似于人体的皮肤,可用来减轻水肿、改善循环、减少炎症反应、降低疼痛、稳定关节肌肉力量。本研究采用随机对照试验,观察针刺结合肌内效贴对足阳明经筋型老年KOA的疗效以及VAS、WOMAC评分变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取门诊收治的足阳明经筋型老年KOA患者60例,按照随机数字表法分为2组,每组30例。治疗组男性10例,女性20例;年龄61～81岁,平均(70.97±4.61)岁。对照组男性6例,女性24例;年龄61～84岁,平均(72.07±7.11)岁。2组患者年龄、性别等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准符合《骨关节炎诊疗指南(2007年版)》[3]诊断标准:①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠,白细胞<2000个/ml;④中老年患者(≥40岁);⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查,符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断为KOA。临床上分期在关节炎发生前期和早期。患者表现为膝前疼痛,尤以髌韧带处压痛明显,屈伸困难,多伴有局部肤温升高,脉数苔黄等即可辨证为阳明经筋型[4]。具有生活自理能力,精神正常,意识清晰,自愿加入本试验进行治疗和检查,并签定知情同意书。

1.3 排除标准①不能坚持本治疗方案或正在接受其他方案治疗,无法判定疗效或资料不全等影响疗效者;②合并有心脑血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病者及精神病者;③曾经进行膝关节手术或关节镜治疗者;④有明显膝内外翻畸形及患肢有血管、神经损伤史者;⑤有出血倾向或正在服用抗凝血药物者。

1.4 脱落标准①发生过敏性反应者以致治疗不能完成者;②其他治疗性相关性事件不能完成者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组针刺治疗,取穴:伏兔、犊鼻、足三里、在髌骨上缘或外缘寻找一个压痛点即为结筋病灶点。操作方法:取仰卧位,患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲,伏兔直刺1.0～1.5寸,犊鼻向后内斜刺0.5～1.0寸,足三里直刺1～2寸,在结筋病灶点压痛最明显处直刺;毫针刺入得气后施以“平补平泻”小幅度提插捻转手法2 min,隔日1次,5次为1个疗程,治疗2个疗程。所有患者均统一取穴,统一使用0.25 mm×40 mm云龙牌一次性无菌针灸针。

1.5.2 治疗组针刺结合肌内效贴治疗,针刺方法同对照组。肌内效贴(南京斯瑞奇医疗用品有限公司,产品标准编号:Q/320125 3HJT002-2017)采用“Y”型股四头肌肌肉促进贴扎治疗[5]:贴布基部固定于股四头肌肌腹位置,以自然拉力沿肌肉走向贴至肌肉肌腱交界处,尾端贴布以自然拉力绕贴于髌骨左右两侧,最后交会于胫骨粗隆。以上贴扎1次/d,单次贴扎维持24 h左右。

1.6 观察指标①疼痛程度。评定采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)[6],评分标准:根据患者自觉疼痛程度在0～10分,0分为正常,没有疼痛;1～3分表现为轻度疼痛,可以忍受不影响日常活动;4～6分表现为中度疼痛,疼痛影响睡眠,尚能忍受;7～10分表现为重度疼痛,难以忍受。②日常活动能力。运用西安大略和麦马斯特大学骨性关节炎指数量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)为治疗效果评定标准[7],该量表通过疼痛、僵硬和进行日常生活活动的困难程度进行评估。本研究采用100 mm视觉模拟尺法个方面进行评估,从0(指没有疼痛、僵硬或困难)～100(指极端疼痛、僵硬及困难)分,得分越高,表示KOA患者的功能受限越严重。

2 结果

2.1 VAS评分治疗后,2组患者VAS评分均较治疗前明显降低,说明针刺治疗、针刺结合肌内效贴治疗都有镇痛效果(P<0.05),但2组镇痛效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 (分,

2.2 WOMAC评分治疗后,2组患者WOMAC各项评分均显著减低(P<0.05),说明膝关节疼痛、僵硬和功能等临床症状均明显缓解,且在恢复关节功能方面,相较单针刺治疗,针刺结合肌内效贴治疗效果更显著(P<0.05)。但在改善疼痛、关节僵硬方面,2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者WOMAC评分比较 (例,

3 讨论

KOA属于中医学“痹证”范畴,在其发生、发展过程中,存在从“筋痹”到“骨痹”的过程,是“本痿标痹、痿痹并存”的过程[8]。叶天士认为:“大凡邪中于经为痹,邪中于络为痿,今痹痛全止,行走痿弱无力,经脉受伤,阳气不为护持,法当温养通补”。可见在疾病不同阶段,痹与痿是可以转化、可以并存的。故在KOA的诊治过程中,不可或忘痹痿并存,更须分清主次缓急[9]。相较于年轻人,老年人因其年龄特点,体力活动量减少,身体机能水平下降,本身已存在一定的肌肉萎缩和力量下降,而患有KOA后,或因疼痛、活动减少,进一步加剧了下肢肌力下降。因此老年KOA患者需“痹”“痿”同治。

而经筋病的病因与主要病理表现形式分为“筋急”与“筋纵”[10],根据老年KOA的临床表现,关节肌肉乏力属于“筋纵”,属“痿病”范畴。关节周围肌群参与维持膝关节稳定性,维持膝关节功能活动,尤其股四头肌在对抗关节外在负荷、维持关节动态稳定中起着重要作用。老年人往往存在一定程度的肌力下降,在KOA发生后,患者因为膝关节疼痛,减少下肢运动,又进一步加重股四头肌废用性肌力下降,长此以往,两者形成恶性循环,可进一步加重KOA的程度[11]。2019年美国风湿病学会与关节炎基金会联合发布的《手、髋、膝骨关节炎管理指南》[12]中建议KOA患者进行下肢力量训练、平衡锻炼、预防跌倒。可见在治疗KOA的过程中,除了镇痛、消肿之外,同时还需注重增加膝关节的肌力,增强关节稳定性。

股四头肌是膝关节重要的稳定肌群[13],足阳明经筋的循行基本分布在股四头肌及髌周围支持带、韧带上,大部分的原发性KOA早期多从髌股关节间隙开始发病,其临床体征以髌周疼痛,膝关节屈伸受限、乏力为特征[14]。“阳明主肉”“阳明经多气多血”“治痿独取阳明”等经典论述都与KOA“本痿标痹”的特点有密切的关系。足阳明经筋出现病变,导致该筋线上的生物力学传导异常,膝关节内外侧肌群力量平衡失调,加速了髌股关节面软骨的磨损退变,诱发出现了膝关节疼痛、屈伸受限、无力等症状[15]。《素问·痿论》载:“宗筋主束骨而利机关也”,老年人平素肌肉力量下降,随着KOA的病情发展,因“筋伤”而致膝关节周围筋的柔顺性和协调性下降,束骨之力异常,从而导致关节稳定性下降,针对足阳明经筋进行循筋治疗,可以达到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的。本研究对足阳明经筋型老年KOA患者选取膝关节周围足阳明经筋相关肌群阳性反应病灶点并配合伏兔、犊鼻、足三里等经典腧穴,以温经通络、舒筋止痛,同时改善局部微循环,促进关节组织修复。

肌内效贴布基采用防水弹力布,胶水为医用亚克力胶,胶面呈波纹状不完全覆盖在布基上[16];在未施加拉力或在拉力范围(原长120%～140%)内时,肌内效贴布具有持续的自然弹性,可提供持续有益的感觉输入。肌内效贴的作用机制至今并不明确,但根据发明者加濑建造博士以及临床试验和贴扎效果分析,肌内效贴的作用假说主要集中在以下4点[17]:①可以增强受损肌肉的收缩能力,减少肌肉过度伸展导致的疼痛,降低肌肉疲劳及痉挛的发生;②增加受损部位的血液与淋巴循环,消除瘀血或组织液,改善水肿或内出血,使组织压下降以减轻疼痛,并降低炎症反应;③增强受损关节的稳定性,防止因不正常的肌肉收缩所造成的关节活动度异常,并能调整筋膜,使肌肉机能正常化,以改善关节活动度;④通过刺激皮肤、肌肉,达到镇痛的效果。

针刺治疗KOA在临床上疗效确切[18],本研究以针刺治疗为基础疗法,并结合肌内效贴联合治疗,研究发现联合治疗比单针刺治疗更具优势。分析原因可能因为肌内效贴贴扎后,其弹性产生的自然拉力在一定程度上改变了膝关节内部软组织空间结构,对关节内韧带、滑膜等进行了微调,在扎贴期间,起到了持续性的强筋、舒筋、柔筋的功效。施伯瀚等[19]选择爪形贴法和Y形贴法来治疗患者,发现肌内效贴可帮助患者短暂恢复肌力。段高营等[20]采用Y形或I形贴法以稳定关节相关肌肉的力量及支持韧带的功能。皮肤的拉伸也是关节运动或维持关节位置的信号;肌内效贴可增加皮肤和肌肉之间的空间,提升肌肉运动性,并对皮肤产生额外的感觉刺激及本体感觉,提高对关节的控制能力[21]。本研究在改善疼痛和僵硬方面发现,2组治疗后比较差异无统计学意义,其原因可能是所选患者大都症状较轻且疗程较短,后续可进一步研究。综上所述,相比单针刺治疗,针刺结合肌内效贴联合治疗足阳明经筋型老年KOA,在针刺治疗期间,通过暂时改善患者膝关节功能,增强患者关节稳定性,增加关节活动度,发挥协同治疗作用,提升治疗效果。社区以老年KOA患者为主,通过锻炼提升肌力需要一定的时间,同时对主动膝关节功能锻炼依从性较差,而此综合治疗方法操作简便,通过肌内效贴提升膝关节的稳定性,提升了疾病的治疗效果,而且患者依从性较好,无不良作用,是适宜社区推广的技术。但限于目前的研究方法和手段,肌内效贴的作用机制尚不清楚,2种方法联合治疗KOA的具体机制有待于进一步研究。