独活寄生汤治疗肝肾亏虚型激素性股骨头坏死45例*

骆鑫晨 游 荣 刘梓冰 李光辉 段建辉△

激素性股骨头坏死(Steroid-induced osteonecrosis of the femoral head,SONFH)是一种因类固醇类等激素药物广泛使用导致股骨头血运破坏,继而发生股骨头塌陷甚至坏死的高致残性骨病。最新国内流行病学研究发现,股骨头坏死患者人数每年增加约有20万例,且呈递增的趋势,其中SONFH患者人数占比超过总数四分之一,超过创伤、酒精等诱发因素成为股骨头坏死的最常见类型[1]。西医针对SONFH的治疗尚未形成方案共识,往往采用骨髓减压、截骨术等手术方式改善患者髋关节活动功能和疼痛的症状[2]。但高额的手术费用和手术风险是避不开的问题,中青年患者更需要考虑保持良好的髋关节活动功能,术后置入假体也需考虑使用年限和翻修成本[3],因此寻求更加安全有效的保髋治疗方法是国际上防治SONFH疾患的研究重点。中医药治疗股骨头坏死因方法简单、不良作用较少,被患者普遍接受[4]。且中医药治疗SONFH疗效确切[5,6]。孙宝霞等[7]研究发现,SONFH就诊患者多数伴随腰膝酸软、下肢乏力等症状,属肝肾亏虚型,当以“滋补肝肾、强筋骨、活血化瘀止痛”为主。基于此,本研究选取湖南中医药大学附属常德医院2021年12月—2023年6月收治肝肾亏虚型SONFH患者90例,观察分析独活寄生汤临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年12月—2023年6月湖南中医药大学附属常德医院收治的肝肾亏虚型SONFH患者90例,研究过程中结果搜集及分析人员对分组情况不知情,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,各45例。其中9例患者中途退出治疗(治疗组5例,对照组4例)。最终合计81例受试者接受治疗后纳入统计分析。治疗组中,男性24例,女性16例;年龄18～60岁,平均(34.08±2.39)岁;平均病程(3.05±1.32)年。对照组中,男性22例,女性19例;年龄18～60岁,平均(33.22±2.91)岁;平均病程(3±1.38)年。通过对比,2组患者资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准依据《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[8]。中医诊断标准依据《股骨头坏死中医辨证标准( 2019 年版)》[9]中肝肾亏虚型。主症见:髋部疼痛,下肢畏寒、下肢僵硬,行走无力。次症见:腰膝酸软、下肢疲软无力、头晕或健忘、舌淡苔白、脉沉而无力。具备主症2项与次症1项,或主症1项与次症2项者均可诊断为肝肾亏虚型。

1.3 纳入标准①符合中西医诊断标准;②符合《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[8]中ARCO的I、II、ⅢA期;③既往有长期应用激素或激素异常病史;④年龄18～60岁;⑤签署知情同意书;⑥未接受其他药物治疗。

1.4 排除标准①先天性骨发育不良、股骨头坏死原因为骨结核、肿瘤等病理性骨折相关骨病;②合并有严重心、肝、肾、胃、肠等内科基础疾病;③妊娠或哺乳期妇女;④不能配合研究。脱落标准:随访中断、未规定用药、依从性差、中途不适、主动退出者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法治疗组:独活寄生汤治疗,药物组成:独活9 g,槲寄生10 g,防风10 g,秦艽10 g,肉桂6 g,细辛6 g,熟地黄10 g,白芍10 g,当归10 g,川芎6 g,盐杜仲10 g,川牛膝10 g,白参10 g,茯苓10 g,甘草6 g。每天1剂,采用煎药机代煎,水煎煮至300 ml,分2次早晚口服,上述中药饮片及制剂均由湖南中医药大学附属常德医院中药房提供。对照组:口服仙灵骨葆胶囊[国药集团同济堂(贵州)制药有限公司,国药准字Z20025337,0.5 g]1.5 g/次,2次/d,餐后服用。

2组患者均须遵循医嘱避免负重、忌烟酒,疗程均为3个月。

1.5.2 观察指标VAS评分及髋关节功能量表(Hsrris)评分,Hsrris评分包括患肢疼痛、患肢屈伸度、运动功能、行走功能等评估[10];健康调查简表SF-36,包括生理机能和职能、躯体疼痛、总体健康状况及活力、社会职能、情感职能和精神健康8个维度[11],躯体健康总测量(PCS)评分包括前4个维度,心理健康总测量(MCS)评分包括后4个维度,PCS和MCS的分数为其中4个维度分数的均值,2组评分分值越高代表生活质量越好。

1.5.3 疗效判定标准参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[8],治愈:髋关节无疼痛,关节活动度正常,无跛行;显效:髋关节处疼痛较初明显缓解,关节活动尚可;无效:疼痛始终无改善。总有效率=治愈率+显效率。

2 结果

2.1 总有效率治疗后,治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例,%)

2.2 VAS及Harris评分治疗前,2组患者VAS、Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,治疗组VAS评分低于对照组,Harris评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS及Harris评分比较 (分,

2.3 SF-36评分治疗前,2组患者SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,治疗组评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),同时2组组内治疗前后对比,SF-36评分的PCS和MCS评分也均增高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者SF-36评分比较 (分,

3 讨论

股骨头坏死主要是因外伤、激素、酗酒等导致股骨头局部血运受破坏后出现股骨头处坏死、骨小梁断裂乃至塌陷。股骨头解剖特点导致股骨头本身供养血管较少,不易形成侧支循环,血流动力学平衡易被打破。

长期激素使用会使骨微血管内皮细胞(BMECS)破坏,血液黏稠度增加,血小板聚集,微血栓形成,血管微循环障碍,成骨细胞缺氧及营养障碍,成骨与破骨平衡打破而导致股骨头坏死[12]。其病程较缓慢,以间歇性或持续性的疼痛为主,往往运动后加重,疼痛多在腹股沟、大腿内侧或臀部,有时还会带有麻木感。髋关节活动受限主要表现为屈伸不利,外展外旋受限,下蹲困难、间歇性跛行等[13]。

胡智星等[14]从“病-证-症”三者结合角度研究认为“痰、虚”对应SONFH患者病程不同阶段的特异性代表证素,“瘀”贯穿始终,肝肾亏虚型被认为是SONFH中、晚期的病程阶段。SONFH患者早期往往处于“静默髋”状态而延误诊疗,患者因疼痛而就诊时往往伴随着腰膝酸软、下肢行走乏力等症状[15]。中医辨证认为其以肝肾亏虚为本,气血瘀滞为标,当离经之血即瘀血瘀滞于经脉或是关节及组织间隙内时,会影响局部血运导致瘀血再生,肾精不足而不能化生气血,气虚无力推动血液循环,血行迟滞,同样气滞血不行,筋骨失养,脉络瘀阻、不通则痛,故有从肝肾论治、瘀血论治股骨头坏死的治法[16]。仙灵骨葆胶囊可补肾壮骨,兼活血化瘀,研究将其应用于治疗SONFH疗效尚可[17,18]。独活寄生汤以当归、川芎、白芍和营养血,肉桂、独活、细辛入肾经温通血脉兼以止痛,熟地黄、川牛膝、盐杜仲、槲寄生补肝肾、强筋骨,同时牛膝引药下行于髋关节,白参、茯苓益气扶脾,再兼秦艽、防风合用扶正祛邪,甘草调和诸药,全方合用共奏补气活血、益肝肾、壮筋骨之功。其中当归、川芎均为“血中之气药”,二者合用可养血而不致气血瘀滞,化瘀且不伤气血[19],现代网络药理学认为当归、川芎配伍使用时,可抗凝血及抗血小板聚集等,预防血栓形成,治疗缺血,调节血管再生[20]。杜仲、牛膝经网络药理学分析可参与调控成骨细胞、血管内皮细胞分化与凋亡等反应,对股骨头坏死的治疗起到积极作用[21,22]。

独活寄生汤其补益肝肾、补气活血、止痹痛的功效,正好针对SONFH患者因血瘀及肝肾亏虚带来的髋关节疼痛、活动不利等症状,具有良好疗效[23]。本次研究结果表明,经治疗后,2组患者患髋关节的疼痛VAS评分均低于治疗前;患髋关节Harris评分均高于治疗前;从患者生活质量角度评估,治疗后躯体健康总测量(PCS)评分及心理健康总测量(MCS)评分均高于治疗前,说明独活寄生汤和仙灵骨葆胶囊对SONFH患者均具有良好疗效。组内治疗前后效果评估与组间治疗比较,差异具有统计学意义,治疗组总体有效率高于对照组,治疗后VAS、Harris和SF-36评分治疗组优于对照组,进一步说明中药经典复方独活寄生汤治疗股骨头坏死的有效性。

综上所述,运用独活寄生汤治疗肝肾亏虚型SONFH患者效果更加显著,对于SONFH患者的保髋治疗具有极大的推广意义。