基于浅镇静的细节护理对颅脑损伤患者谵妄的预防作用*

陈辛文 尹 庆 南京医科大学附属无锡人民医院NICU,江苏省无锡市 214000

颅脑损伤是神经外科常见病、多发病之一,主要因暴力作用于头部所致,可导致恶心、呕吐、呼吸异常、意识和感觉障碍等,若未及时治疗,可导致脑水肿、脑疝,严重者可致死。机械通气是颅脑损伤患者维持呼吸常用的方式,受人工气道建立、原发病症状等影响,常需采取镇静镇痛护理,但过度镇静会增加患者谵妄发生风险,故如何预防谵妄是人们关注的热点[1]。而浅镇静策略是近年来提出的新方式,其主张以最小化镇静达患者治疗的耐受及舒适,可减少镇静对患者的损害[2]。细节护理则可强化基础护理,有利于改善护理效果,其作用已被认可[3]。对此,本研究对颅脑损伤患者给予基于浅镇静的细节护理,探讨其对谵妄的预防作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2月—2023年3月本院收治的颅脑损伤患者92例,随机分为细节组(n=46)和常规组(n=46)。纳入标准:(1)经病史、影像学等检查为颅脑损伤;(2)接受同一组医护人员实施的镇静镇痛下机械通气;(3)发病前无精神病病史、认知功能障碍;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)有脑卒中、颅内动脉瘤、脑膜炎等其他脑病;(2)有心、肝、肾等器官严重病;(3)有丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定等禁忌证;(4)格拉斯哥评分8～14分。本研究经伦理会批准。细节组:男26例、女20例;年龄22～67岁,平均年龄(51.38±6.89)岁;BMI 19.34～27.51kg/m2,平均BMI(22.47±2.76)kg/m2;急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)18～36分,平均APACHEⅡ(26.74±3.18)分。常规组:男24例、女22例;年龄23～69岁,平均年龄(51.97±6.97)岁;BMI 19.13～27.87kg/m2,平均BMI(22.78±2.86)kg/m2;APACHEⅡ 17～38分,平均APACHEⅡ(26.13±3.04)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规组给予常规护理:主要包括健康宣教、心理支持、维持气道通畅、监测生命体征、协助完成手术、皮肤及用药护理、生活饮食指导等。

1.2.2 细节组给予基于浅镇静的细节护理:(1)成立小组:由护士长组织科室护士成立细节护理小组,护士长负责方案决策及培训,其他成员负责方案实施,以会议讨论形式结合临床经验和文献资料共同制定基于浅镇静的细节护理方案,主要包括细节化健康宣教、状态评估、浅镇静干预、术后处理等。(2)细节化健康宣教:因患者颅脑损伤易焦虑、躁动,宣教前可播放患者喜爱的轻音乐,并引导患者家属做好安抚工作,依据颅脑损伤患者个人情况实施个性化健康教育,通过一对一谈话、图片、小视频等方式进行宣教,使患者清楚了解浅镇静的目的、意义及作用,及时解答患者疑虑,指导保持积极良好的心理状态。(3)细节化状态评估:手术实施前采用ICU疼痛评估工具(CPOT,总分0～10分,评分越高则疼痛越剧烈)评估疼痛状态[4],采用镇静躁动量表(RASS,总分-5～4分,-5分表示极度躁动,4分表示昏迷)评估镇静状态[5],浅静脉目标为CPOT 0～4分,RASS -2～0分。(4)细节化浅镇静干预:镇痛镇静药物用药细节化处理,即咪达唑仑0.5～2.0μg/(kg·h)静注后评估疼痛状态,CPOT 0～4分后调整为0.3～1.0μg/(kg·h)泵入;右美托咪定以0.2～1.5μg /(kg·h)静注、丙泊酚以0.5～3.0μg/(kg·h)静注后每隔1h评估镇静状态,RASS -2～0分后调整为右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～2.0mg/(kg·h)泵入,具体剂量由麻醉医师按患者实际情况进行调整,以患者可达良好镇静镇痛及舒适耐受为宜。(5)细节化监测,干预期间加强镇静镇痛监测(对镇静镇痛未达标者由每2h监测1次改为每1h监测1次),并以持续监测双频谱BIS,由麻醉医师依据颅脑损伤患者实际情况及时调整镇痛镇静药物剂量,维持CPOT 0～4分、RASS -2～0分、BIS 60～100。(6)细节化术后处理,术后为患者安排舒适的病房环境(如控制灯光亮度、室温、减少噪声、保持整洁等),以减少环境不良因素对患者的不良影响,定期给予翻身、擦浴、拍背等护理,加强对患者的体位指导,以减少长期卧床对患者的不良影响,鼓励家庭成员多探视并给予鼓励和支持,主动询问患者感受,通过讲故事、讲笑话、观看小视频等方式,及时排解患者焦虑、紧张、担忧等。

1.3 指标观察 (1)干预效果:记录唤醒、住NICU、住院时间;(2)镇痛镇静药物用量:记录丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定用量;(3)精神状态:干预前和干预后1、7d以简易精神状态检查量表(MMSE)[6]评估,共10项,总分30分,评分越高则精神状态越好;(4)谵妄:采用谵妄评估量表(CAM)[7]评估,共9项,≥22分诊断为谵妄,记录住院期间谵妄发生情况。

2 结果

2.1 两组干预效果比较 细节组唤醒、住NICU、住院时间短于常规组(P<0.05),见表1。

表1 两组干预效果比较

2.2 两组镇痛镇静药物用量比较 细节组丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定用量少于常规组(P<0.05),见表2。

表2 两组镇痛镇静药物用量比较

2.3 两组MMSE评分比较 干预前两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后1、7d细节组的MMSE评分高于常规组(P<0.05),见表3。

表3 两组MMSE评分比较分)

2.4 两组谵妄比较 细节组谵妄发生率低于常规组(χ2=4.321,P=0.038<0.05),见表4。

表4 两组谵妄发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 预防颅脑损伤患者谵妄的临床意义 颅脑损伤患者受呼吸异常的影响,常需机械通气进行辅助呼吸,而镇静镇痛则是维持机械通气重要的护理措施,可有效缓解NICU特殊环境、原发病症状、机械通气等所带来的不适,使患者可安静完成治疗。但在临床应用中,镇静镇痛管理处于较为松懈的状态,约30%的患者处于过度镇静状态,过多地应用镇静镇痛药物会给患者带来严重的损害,导致注意力不集中、精神状态混乱、躁动等,严重时可引起谵妄,不利于原发病病情转归及治疗开展,因此寻求一种有效的护理措施以预防颅脑损伤患者谵妄的临床意义重大[8]。

3.2 基于浅镇静的细节护理可改善颅脑损伤患者干预效果及减少镇痛镇静药物用量 有研究显示,细节护理具有强化基础护理的作用,可依据患者实际情况制定个体化、细节化的方案,有利于提高护理服务质量[9]。相关研究报道,浅镇静策略是一种强调以患者为中心实施最小化镇静管理的理念,可在患者舒适、耐受下,避免过度镇静、减少药物对机体的损害,有利于促进原发病的病情转归[10]。本研究结果显示,细节组唤醒、住NICU、住院时间短于常规组,丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定用量少于常规组,表明基于浅镇静的细节护理可改善颅脑损伤患者干预效果,减少镇痛镇静药物用量。分析原因可能是:本研究基于浅镇静的细节护理中,通过制定符合颅脑损伤患者需求的个性化方案,可细节化增加和评估患者镇静情况,及时有效地细节化调整药物用量,使患者可在最小化镇痛镇静管理下获得良好的舒适、耐受,从而有效地减少了丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定等药物用量,有利于患者镇痛镇静后的身体恢复,缩短了唤醒、住NICU及住院时间。

3.3 基于浅镇静的细节护理可改善颅脑损伤患者精神状态及预防谵妄发生 谵妄是颅脑损伤患者常见的并发症,其发病因素复杂,除与原发脑损伤有关外,还与创伤操作、药物、环境等有关,以一过性意识混乱为主要表现,一旦发生会增加原发病治疗难度及患者死亡风险。本研究对颅脑损伤患者给予基于浅镇静的细节护理,发现细节组干预后1、7d的MMSE评分高于常规组,且谵妄发生率低于常规组,表明该护理可改善患者精神状态及预防谵妄发生。这可能由于基于浅镇静的细节护理采取了浅镇静的管理策略,有效地减少了镇痛镇静药物用量,从而降低了其对颅脑损伤患者的损害;同时,本研究还对患者进行了细节化健康宣教和心理支持,及时有效地排解患者焦虑、紧张、担忧等情绪,有利于满足患者心理需求,通过控制灯光亮度、室温、减少噪声、保持整洁等减少灯光刺激、噪声等不利环境因素对患者的影响,使患者在治疗过程中尽可能舒适,有利于患者保持良好的精神状态,从而减少谵妄发生。

综上所述,基于浅镇静的细节护理可改善颅脑损伤患者干预效果及减少镇痛镇静药物用量,有利于改善患者精神状态及预防谵妄发生,值得临床推广。