布比卡因注射液双向给药用于蛛网膜下腔阻滞在高危产妇剖宫产手术中的应用

郑玛利 林 碧 广东省湛江市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科 524000

部分产妇因年龄较大、妊娠期间合并高血压、糖尿病或子宫粘连、存在瘢痕等生理、病理因素导致分娩过程中可能发生风险事件,统称为高危妊娠[1],此类产妇需行剖宫产术分娩。由于高危产妇剖宫产手术时间较长,分娩后并发症发生率较高,且新生儿可能因产程过长导致畸形或窒息,严重威胁其生命安全。为帮助产妇分娩,可选用麻醉药减轻痛苦并增强其耐受性,而高危产妇因生产风险更高,对麻醉药物合理使用也有更高要求,故临床常采用布比卡因一点穿刺、单向给药方式进行蛛网膜下腔阻滞[2],起效迅速、用药量较小、满足手术中肌肉松弛需求。目前为进一步缩短高危产妇手术时间,多采用减少麻醉药物用药剂量方式实现,但因其可引起麻醉效果降低,产妇术后疼痛加重而影响产后康复,故效果并不理想。在保证麻醉效果前提下,还可通过改变给药方式减轻高危产妇生产负担,即一点穿刺、双向给药方式进行麻醉,麻醉效果较好,广泛应用于分娩镇痛过程中,但目前用于高危产妇相关报道较少。故本研究旨在探究布比卡因注射液双向给药用于蛛网膜下腔阻滞在高危产妇剖宫产手术的可行性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年6月—2022年9月收治的欲进行剖宫产手术高危产妇73例作为观察对象。纳入标准:(1)非顺产过程中决定剖宫产;(2)符合高危产妇评定标准[3];(3)年龄≥20岁;(4)麻醉风险(ASA)评级Ⅰ～Ⅱ级[4]。排除标准:(1)合并系统重要器官功能衰竭;(2)对本研究所用药物存在过敏史。采用单双号法随机将所选产妇分为单向组(n=36)和双向组(n=37)。双向组产妇年龄(32.52±3.63)岁;孕周(39.32±0.62)周;体重(73.33±2.58)kg;ASA分级Ⅰ级20例,Ⅱ级17例;高危类型:高龄妊娠10例,瘢痕子宫8例,胎位异常8例,高血压/糖尿病11例。单向组产妇年龄(33.14±3.77)岁;孕周(39.45±0.56)周;体重(73.42±2.67)kg;ASA分级Ⅰ级21例,Ⅱ级15例;高危类型:高龄妊娠11例,瘢痕子宫6例,胎位异常7例,高血压/糖尿病12例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对所有产妇给予术前常规准备,包括完成相关检查,保证术前8h禁食、禁水等。进入手术室后使用生命体征监测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,粤械注准20162070982)密切监控产妇心率(HR)、呼吸频率、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)及血氧含量(SpO2),给予鼻导管吸氧并建立静脉通道。取产妇左卧体位,使用一次性使用麻醉穿刺针(生产厂家:河南省健琪医疗器械有限公司,注册证号:国械注准20223080031,规格:AS-N加强)自腰椎第3～4棘突间隙进行穿刺,观察到脑脊液正常流出为成功。对单向组产妇自穿刺点单向注入,具体为:将葡萄糖注射液(生产厂家:湖南中南科伦药业有限公司,批准文号:国药准字H20058338,包装规格:20mL∶10g×5支)1.0mL与盐酸布比卡因注射液(生产厂家:上海朝晖药业有限公司,批准文号:国药准字H20056442,包装规格:5mL∶37.5mg×5支)1.5mL混匀为混合液2.5mL,保持注射针与地面平行,针尖切面向上自穿刺点全部注入2.5mL混合液,保证注射时间约为20s。对双向组产妇自穿刺点双向注入,混合液配制方法及配制量同单向组,保持注射针与地面平行,针尖切面向上自穿刺点注入1.5mL混合液,随后顺时针旋转注射针90°,使针尖切面面向产妇双脚方向注入剩余1.0mL混合液,保证总注射时间约为20s。注射完毕迅速使产妇仰卧,行我院常规流程剖宫产。对血压及心率波动超过20%产妇给予相应药物进行纠正。

1.3 观察指标 (1)生命体征变化:记录两组产妇麻醉前(T0)、腹壁切口后(T1)、胎儿娩出后(T2)即时HR、DBP、SBP、SpO2水平;(2)手术情况:记录两组产妇手术期间手术时间、术中出血量及术中补液量;(3)新生儿窒息情况:分娩后1min、5min采用Apgar评分对两组新生儿生命质量进行评估[5],Apgar评分由肤色、心率、刺激产生反应、肌力及呼吸5方面组成,共计10分,分数越高代表新生儿生命质量越高;(4)药物相关不良反应发生率比较:记录两组产妇手术期间低血压、牵拉反应、呼吸抑制,手术后恶心、呕吐等药物相关不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组产妇生命体征变化情况比较 T0时两组产妇HR、DBP、SBP、SpO2水平对比差异无统计学意义(P>0.05);T1时两组产妇HR、DBP、SBP水平较T0时无明显变化(P>0.05),SpO2水平较T0时显著降低(P<0.05),且两组对比无明显差异(P>0.05);T2时两组产妇HR、DBP、SBP水平较T0时显著上升,SpO2水平较T0时显著降低(P<0.05),且两组对比无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇生命体征变化情况比较

2.2 两组产妇手术情况比较 手术期间,双向组产妇手术时间、术中出血量、术中补液量明显低于单向组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇手术情况比较

2.3 两组新生儿窒息情况比较 分娩后1min、5min两组新生儿Apgar评分对比无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分比较分)

2.4 两组产妇药物相关不良反应发生率比较 双向组产妇药物相关不良反应总发生率明显低于单向组(χ2=4.365,P=0.037<0.05)。见表4。

表4 两组产妇药物相关不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

高危产妇剖宫产手术风险较高,为保障产妇及新生儿生命安全,需在保持麻醉效果及血液流动学不变的基础上尽量缩短手术进程,避免拖延。相关报道指出,妊娠状态下产妇因精神紧张对于疼痛耐受性更差[6],减少用药量反而可能造成手术时间延长,因此选择合理麻醉方式可能为更好的解决方案。布比卡因属酰胺类局麻药,通过阻断神经纤维细胞膜上钠离子通道开放,阻碍钠离子内流,使其无法产生动作电位发生传导以发挥麻醉作用。布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞时可阻断椎管内神经传导,随椎管上下扩散阻滞脊神经根部及脊髓表面,起到局部麻醉作用[7]。因交感神经位于胸腰段脊髓,布比卡因蛛网膜下腔阻滞也可抑制交感神经导致产妇出现血压降低、心率减慢、呼吸减弱等情况。本文结果可见,T1、T2时两组产妇HR、DBP、SBP、SpO2水平相近,提示两组产妇产生交感神经抑制效果相似。分析原因,布比卡因通过与相关受体结合发挥阻断作用,当用药量增加,局部浓度升高,与受体结合增多,阻断效果增强,两组产妇用药剂量相同,故其对交感神经阻滞效果也相同。又因穿刺点位于腰椎,与交感神经距离较近,不同给药方向均可弥散至交感神经发挥阻滞作用,故两组产妇交感神经抑制效果相近。

高危产妇因子宫瘢痕粘连、胎位不正等,操作较困难,手术时间普遍较长。剖宫产过程中,还可因操作牵拉刺激及子宫收缩产生疼痛可导致产妇宫缩乏力,进一步增加手术操作难度,延长手术时间,还可提升出血风险[8],进而增加用于缝合止血时间,再次延长手术时间。本文结果可见,双向组产妇手术时间、术中出血量、术中补液量明显低于单向组,提示布比卡因双向给药可缩短手术时间。分析原因,单向组产妇恢复仰卧位后布比卡因向头部及脚部弥散速率相同,而双向组产妇因注入时调整针头方向,使第二部分布比卡因注入部位靠下,恢复仰卧位后向子宫方向弥散更多,局部血药浓度增高,麻醉效果更好,提升产妇疼痛耐受性,避免宫缩乏力发生,加快手术进程,避免切口长时间暴露出血,还可通过减少疼痛及刺激性操作引发机体应激反应减少术中出血量,进而减少术中补液量。

高危产妇剖宫产过程中可能因子宫痉挛、出血影响胎盘血液循环及手术时间延长发生宫内缺氧导致新生儿窒息[9],表现为皮肤青紫、呼吸微弱、肌肉张力松弛等,Apgar评分降低。本文结果可见,分娩后1min、5min两组新生儿Apgar评分相近,提示不同给药方式对新生儿窒息发生风险影响较小。结合上文论述,双向组产妇手术时间更短,新生儿剖出更早,但结果未见差异性,可能与单向组产妇新生儿剖出时间尚未达到可引发新生儿发生窒息水平有关。

手术期间因布比卡因交感神经抑制作用可引发心率减慢、血压降低、呼吸抑制等,严重者可出现心动过缓、低血压、低氧血症等不良反应;布比卡因随椎管向头部扩散可能导致恶心、呕吐等不良反应[10]。本文结果可见,手术期间及手术后,两组产妇低血压发生率相近,双向组产妇药物相关不良反应总发生率明显低于单向组,提示布比卡因双向给药可减少药物不良反应发生风险。结合上述论证,双向组产妇布比卡因向子宫方向弥散较多,向头部方向弥散较少,子宫局部血药浓度高,牵拉感阻断效果更好,上半身血药浓度低,引起恶心呕吐反应更少。

综上所述,高危产妇剖宫产手术中采用双向给药方式进行布比卡因蛛网膜下腔阻滞可缩短手术时间,减少术中出血及牵拉反应、恶心呕吐等不良反应发生风险,安全性较高,建议临床推广使用。