浅镇静调控方案对机械通气患者血清炎症因子的影响

帅 武 江西省永丰县中医院重症医学科 331500

重症监护室(ICU)患者多存在代谢异常、水电解质紊乱和神经内分泌异常等病理生理变化,需通过机械通气达到改善氧合不足、降低呼吸功耗和改善气体交换的目的。研究发现,ICU行机械通气的患者常因强烈应激环境的刺激产生烦躁、焦虑情绪,甚至出现人机对抗和病情恶化,对患者病情康复造成严重威胁。以往临床采用镇静治疗提高ICU机械通气患者对侵入性操作的耐受性,维持血流动力学稳定,但仍有部分患者存在镇静不足导致的人机不协调、躁动、意外拔管或深度镇静导致的苏醒延迟、病死率增加等不良事件,限制了其临床应用效果。近年来,随着临床镇静研究的深入发展,浅镇静调控方案成为ICU机械通气镇静治疗的个体化、程序化策略,可通过调控镇静深度使患者处于最佳镇静状态[1]。本文主要探讨分析浅镇静调控方案对机械通气患者血清炎症因子水平的影响,以期为ICU机械通气患者镇静决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月—2023年5月于我院ICU行气管插管机械通气患者60例,依照随机数字表法分为A组和B组,各30例。A组男17例,女13例;年龄32～75岁,平均年龄(48.13±3.52)岁;急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)13～28分,平均APACHEⅡ(49.56±3.47)分;原发疾病:呼吸衰竭7例、重症肺炎5例、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)9例、消化道出血2例、胸腹联合伤4例、其他3例。B组男18例,女12例;年龄32～76岁,平均年龄(49.05±3.44)岁;APACHEⅡ 13～27分,平均APACHEⅡ(49.02±3.35)分;原发疾病:呼吸衰竭8例、重症肺炎5例、AECOPD 10例、消化道出血1例、胸腹联合伤2例、其他4例。两组基线资料无显著差异(P>0.05)。本研究项目已获得我院伦理委员会批准。纳入标准:均符合原发疾病诊断标准;均接受气管插管行机械通气治疗;预计接受机械通气时间≥48h;患者及家属了解并知情同意。排除标准:合并严重脏器功能不全;合并颅脑器质性病变;预计生存期<4周;镇静催眠药物成瘾或酗酒;合并恶性肿瘤或心理、精神疾病。

1.2 方法 B组:给予常规标准镇静模式,每日清晨由护士唤醒患者后重新泵入镇静药物,以1.2～2.8mg/(kg·h)的剂量经静脉持续泵入或间断推注丙泊酚注射液,联合咪达唑仑注射液行基础镇静。A组:给予浅镇静治疗,全面评估患者的病情并制定持续浅镇静调控方案,尽可能在机械通气12h内开始规范的镇静评估并调整药量。使用阿片类药物充分镇痛并维持重症监护患者疼痛评估(CPOT)评分在4分以下,以1.2～2.8mg/(kg·h)的剂量经静脉持续泵入或间断推注丙泊酚注射液,直至达到镇静效果后可维持当前药量,或不再镇静输注,联合咪达唑仑注射液行基础镇静。使用躁动镇静评分(RASS)每1h评估1次患者镇静状态,以躁动镇静评分(RASS)-2～1分为镇静目标,当RASS>2分时加大药物用量,丙泊酚注射液持续泵入,到达镇静效果后停止泵入,实时检测评估患者的病情和镇静深度,浅镇静目标为RASS在-2～1分,及时调整药物和泵速。RASS≤-3分时,则减少药物用量以维持浅镇静目标。

1.3 观察指标 (1)比较两组入组48h内浅镇静达标率[2],以RASS评分-2～1分为达到浅镇静标准,48h内浅镇静达标率=48h内浅镇静达标次数/48h内浅镇静评估的总次数×100%。(2)比较两组机械通气治疗相关指标和镇静药物用量,包括机械通气时间、ICU住院时间和咪达唑仑用量、丙泊酚用量。(3)比较两组血清炎症因子水平:采集两组患者镇静48h的空腹静脉血3mL,采用酶联免疫法检测血清白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和降钙素原(PCT)水平。(4)比较两组治疗期间谵妄、非计划拔管、气胸和呼吸机相关肺炎等不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组入组48h内浅镇静达标率比较 两组ICU机械通气患者入组48h内均以每1h的频率进行镇静评估,总镇静评估历次均为1 440例次。A组浅镇静达标率为65.90%,显著高于B组的52.92%(χ2=50.361,P=0.000<0.05)。见表1。

表1 两组入组48h内浅镇静达标率比较[n(%)]

2.2 两组机械通气治疗相关指标和镇静药物用量比较 A组机械通气时间、ICU住院时间均显著短于B组,咪达唑仑和丙泊酚用量均显著少于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组机械通气治疗相关指标和镇静药物用量比较

2.3 两组镇静48h的血清炎症因子水平比较 A组在镇静48h的血清IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平均显著低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组镇静48h的血清炎症因子水平比较

2.4 两组镇静治疗期间不良事件比较 A组镇静治疗期间谵妄、非计划拔管和呼吸机相关肺炎发生率显著低于B组(P<0.05);但两组气胸发生率比较无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组镇静治疗期间不良事件比较[n(%)]

3 讨论

机械通气是ICU病房中纠正严重呼吸衰竭、确保有效通气的重要手段,但患者常因侵入性操作引起疼痛、烦躁和睡眠剥夺等不适症状,严重时可导致人机不同步,需进行镇静治疗以缓解不适症状和减少氧耗、降低代谢[3]。研究发现,不适宜的镇静治疗方案可导致患者烦躁或神经内分泌功能障碍,增加了非计划性拔管风险和呼吸机相关性肺炎的发生风险[4]。浅镇静调控方案是通过持续评估患者镇静深度并随时调整药物方案,可通过规范化、个体化浅镇静策略使患者处于最佳镇静状态,在ICU机械通气的镇静治疗中应用广泛[5]。本文主要探讨分析浅镇静调控方案对机械通气患者血清炎症因子水平的影响。

本文结果显示,A组浅镇静达标率为65.90%,显著高于B组的52.92%;且A组机械通气时间、ICU住院时间均显著短于B组,咪达唑仑和丙泊酚用量均显著少于B组,说明浅镇静调控方案可有效提高ICU机械通气患者浅镇静达标率,减少镇静药物的用量,有助于促进患者脱机和病情恢复。浅镇静调控方案是运用RASS评分评估患者镇静状态,并每小时根据镇静评估结果及时调整镇静药物剂量及用药速度,使RASS评分维持在-2～3分的范围内,达到通过最小镇静剂量达到患者最大舒适度的目的,有效降低了咪达唑仑和丙泊酚等镇静药物的用量,使浅镇静达标率显著升高,实现了精准实施浅镇静[6]。ICU机械通气患者实施浅镇静调控方案可减少对交感神经系统的不良刺激和过度兴奋,消除其焦虑、激动情绪和谵妄,维持机体组织氧耗,减少机体代谢负担,有利于脏器功能恢复,有效缩短了患者ICU停留时间和脱机时间[7]。

本文结果显示,A组在镇静48h的血清IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平均显著低于B组,说明浅镇静调控方案可减轻ICU机械通气患者机体炎症应激反应程度。ICU机械通气患者常因罹患重症疾病产生强烈的焦虑、恐惧、躁动情等心理生理应激反应,表现为血清IL-6、PCT、TNF-α和CRP等评估生理应激反应的炎性应激因子指标水平显著升高。浅镇静调控方案避免了常规镇静方案中唤醒患者引起的心理生理应激反应,通过缓解ICU机械通气患者焦虑情绪和减少镇静药物的用量,发挥其缓解炎症应激反应的作用[8]。本文中,A组治疗期间谵妄、非计划拔管和呼吸机相关肺炎发生率均显著低于B组,说明浅镇静调控方案可降低ICU机械通气患者不良事件的发生。浅镇静调控方案可有效降低患者机体炎症应激反应,减少了镇静药物剂量,避免镇静药物蓄积引起的后效应,降低了谵妄和非计划脱机的发生率,调控方案实施中保留了患者适度自主呼吸和基础生理反射,降低了呼吸机相关肺炎的发生风险。方敏等[9]研究发现,持续浅镇静目标导向策略可降低ICU机械通气患者镇静药物的用量,减轻机体炎症应激反应,与本文结果基本一致,说明浅镇静调控方案对ICU机械通气患者镇静治疗效果和血清炎症因子水平的调节作用确切。

综上所述,浅镇静调控方案可提高机械通气患者浅镇静达标率,缩短机械通气时间和ICU住院时间,减少镇静药物的用量,降低血清炎症因子水平和不良事件发生率,为ICU机械通气患者提供了有效可靠的镇静决策。