中成药联合枸橼酸氯米芬治疗排卵障碍性不孕症的网状Meta 分析

任梦雪，隋 娟，秦瑜玲，毕 红，陈紫薇，周 琳，陈瑞雪

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

不孕症是指具有规律性生活的育龄期女性，至少有1 年的时间未避孕而未能怀孕。排卵障碍和输卵管因素是导致不孕症的常见原因，其中排卵障碍约占女性不孕症病因的30%～40%，包括无排卵、卵泡发育较迟缓、卵泡闭锁、无优势卵泡、未破裂卵泡黄素化，从而引起不孕［1］。导致排卵障碍的因素有多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、高泌乳血症、肥胖、年龄、吸烟、压力、运动、饮食等［2］，如何恢复排卵或成功促排卵，是目前亟待解决的问题。枸橼酸氯米芬（clomifene citrate，CC）目前仍是用于促排卵助孕的一线药物，具有抗雌激素和弱雌激素样的双重作用，商品名称有法地兰、克罗米芬。其抗雌激素作用可通过改变宫颈黏液的质地性状阻碍精子进入阴道，可抑制子宫内膜的增厚影响胚胎着床，从而导致妊娠率降低，CC 的使用还可能导致卵巢过度刺激、多胎妊娠等不良反应和并发症。

中医药对不孕症的治疗具有悠久的历史，其独特的治疗优势使其在本病的防治中发挥了巨大的作用。大量的临床观察证明，口服中成药联合CC可以显著提高排卵率、改善抗雌激素作用促使子宫内膜厚度增加、提高妊娠率。然而目前口服中成药种类众多，在临床中何种治疗措施疗效更明确还尚无定论，各种中成药联合CC 之间直接比较的相关文献较少。因此本文运用网状Meta 分析的方法，探讨中成药联合CC 治疗排卵障碍性不孕的有效性，并将疗效进行排序，以期为中成药在排卵障碍性不孕症的临床应用提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索数据库包括PubMed、荷兰医学文献数据库（EMbase）、Cochrane 图书馆（Cochrane Library）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方（Wanfang）数据库及维普（VIP）数据库。检索时限均为建库至2023 年02 月，收集关于中成药联合CC 治疗排卵障碍性不孕的随机对照研究文献。检索词为：排卵障碍性不孕、排卵障碍、中成药、丸、片、胶囊、散、合剂、口服液、颗粒、随机对照试验、随机对照研究、随机。英文检索词为ovulatory infertility、 Ovulation disorders、 traditional Chinese medicine、Chinese patent medicine、pill、tablet、capsule、powder、mixture 、Oral liquid、Granules、clomiphene 、clomiphene citrate 、Randomized Controlled Trial、RCT 等，以PubMed 为例，检索式见表1。

表1 PubMed 检索式Tab 1 Search formula for PubMed

1.2 文献纳入标准

（1）随机对照试验；（2）需要生育治疗的排卵障碍性不孕患者；（3）治疗组干预措施：选择任何一种中成药联合枸橼酸氯米芬；对照组干预措施：枸橼酸氯米芬；（4）评价指标：治疗后排卵率、妊娠率、排卵期子宫内膜厚度的变化。

1.3 文献排除标准

（1）非随机对照的临床研究；（2）干预措施不符合的研究；（3）观察指标不符合的文献；（4）已经发表过多次的研究文献；（5）研究内容不符合的文献；（6）无法获得原始数据的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

由2 名研究者独立进行文献的筛选，收集整理相关信息资料，提取的内容主要包括题名、作者、样本量、纳入研究对象的基本信息、对照及治疗组样本量、干预措施、结局指标、不良反应等。若两人对某篇文献是否纳入有分歧，则由第3 位研究者或本专业领域内的相关专家参与评判。

1.5 质量评估

由2 名研究者根据Cochrane“偏倚风险评估”评价工具［3］分别对纳入文献进行质量评价，评价内容包括随机方法、分配方案隐藏、盲法、研究结果数据完整性、报道偏倚及其他偏倚。若遇评价结果不一致时，则由第3 名研究者协助判断。

1.6 统计学分析

采用Stata 16.0 进行分析，二分类变量用比值比（risk ratio，OR）表示，连续变量资料采用均数差（mean deviation，MD）表示，两者均使用95%可信区间（confidence interval，CI）表示效应量区间。首先绘制证据网络图，当干预措施之间存在闭合环时，进行不一致性检验。对每一个观察指标，绘制累积概率排序图，用曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）值对干预措施疗效的优劣进行排序，其值越大，表示该干预措施的疗效越好［4］；采用Stata 16.0 绘制比较-校正漏斗图，根据漏斗图是否对称以及Egger’ test 结果进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及筛选流程

初检共得文献2 066 篇，通过其他途径获得2 篇文献，共计2 068 篇文献。其中重复文献955 篇，经阅读题目、摘要及全文，最终纳入30 篇，全部为中文文献，检索流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入30 项研究［5-34］，总样本量2 647 例，参与统计的治疗组和对照组分别有1 338 例和1 309 例。共涉及12 种中成药：调经促孕丸、定坤丹、坤泰胶囊、滋肾育胎丸、复方玄驹胶囊、暖宫孕子胶囊、复方阿胶浆、金凤丸、麒麟丸、补血益母颗粒、归脾丸、还少胶囊。所有纳入研究的基本特征见表2。

2.3 文献质量评价

纳入的30 项研究均为随机对照研究，其中9 项研究［6，10，11，19，23，30，32-34］采用随机数字表法，其余21 项研究［5，7-9，12-18，20-22，24-29，31］只提到随机但没有描述方法。30 项研究均无退出和脱落的病例，不存在选择性报告，评价为“低风险”。分配隐藏、盲法及其他偏移来源均未提及，评价为“不明确的偏倚风险”。偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价Fig 2 Bias risk assessment map

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 证据网络图 本研究纳入的30 篇文献中有25 项［5，7-21，23-27，29，32-34］研究报告了治疗后排卵率情况，30 项研究［5-34］均报告了妊娠率，有16 项研究［7， 9， 10， 12， 14-16， 21-25， 27， 28， 31， 33］报告了治疗后排卵期子宫内膜厚度，如图3 所示。各干预措施间均无闭合环形成；线条粗细代表该类型研究的数量，圆点大小代表样本量的大小。线条越粗、圆点越大，表示使用该种疗法的研究越多、样本量越大。

图3 纳入研究的证据网络图Fig 3 Network diagram of included studies

2.4.2 发表偏倚 比较-校正漏斗图如图4 所示。A图和C 图中研究大致均匀地分布于中线两侧，Egger’ test 结果提示可能不存在发表偏倚（PA＝0.101、PC=0.964，P＞0.05）。B 图中研究大部分集中在中线两侧，分布不太对称，Egger’ test 结果提示可能存在发表偏倚（PB＝0.013，P＜0.05）。A、B、C 图中均有少许研究偏离回归线较远，提示可能存在小样本研究。

图4 纳入研究的比较-校正漏斗图Fig 4 Funnel plot for correction comparison of the included study

2.4.3 Meta 分析结果 排卵率的网状meta 分析显示；与单用CC 相比，归脾丸（OR=5.05，95%CI［1.26，20.27］）、定坤丹［OR=3.23，95%CI（1.52，6.85）］、复方阿胶浆 ［OR=2.39，95%CI（1.30，4.40）］联合CC 的疗效更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余干预措施两两比较，差异均无统计学意义，见表3。

表3 排卵率的网状meta 分析结果（OR，95%CI）Tab 3 Network meta-analysis results of ovulation rate（OR，95%CI）

妊娠率的网状meta 分析显示：调经促孕丸［OR=3.75，95%CI（2.12，6.62）］、复方玄驹胶囊［OR=3.68，95%CI（2.34，5.78）］、金凤丸［OR=3.32，95%CI（1.29，8.55）］、复方阿胶浆［OR=3.06，95%CI（1.94，4.84）］、暖宫孕子胶囊［OR=3.11，95%CI（1.61，6.00）］、麒麟丸［OR=2.59，95%CI（1.24，5.41）］、归脾丸［OR=2.50，95%CI（1.24，5.41）］、还少胶囊［OR=2.51，95%CI（1.39，4.53）］、定坤丹［OR=2.42，95%CI（1.45，4.04）］、滋肾育胎丸［OR=1.76，95%CI（1.18，2.62）］联合CC 的疗效均优于单用CC；与滋肾育胎联合CC 相比，调经促孕丸［OR=2.13，95%CI（1.07，4.28）］、复方玄驹胶囊［OR=2.09，95%CI（1.15，3.83）］联合CC 在改善妊娠率方面的疗效更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余干预措施两两比较，差异均无统计学意义，见表4。

表4 妊娠率的网状meta 分析结果（OR，95%CI）Tab 4 Network meta-analysis results of pregnancy rate（OR，95%CI）

子宫内膜厚度的网状meta 分析显示：定坤丹+CC（MD=31.77，95%CI［16.13，62.57］）、滋肾育胎丸+CC［MD=10.88，95%CI（5.48，21.58）］、暖宫孕子胶囊+CC［MD=7.77，95%CI（3.44，17.53）］、坤泰胶囊+CC［MD=7.20，95%CI（3.41，15.20）］、复方玄驹胶囊+CC［MD=4.95，95%CI（1.42，17.29）］、麒麟丸+CC［MD=4.44，95%CI（1.98，9.94）］、还少胶囊+CC［MD=3.56，95%CI（1.72，7.37）］、复方阿胶浆+CC［MD=3.54，95%CI（1.80，6.93）］、金凤丸+CC［MD=2.92，95%CI（1.21，7.03）］的疗效均优于单用CC；而定坤丹联合CC 的疗效优于暖宫孕子胶囊、滋肾育胎丸、坤泰胶囊、复方玄驹胶囊C、麒麟丸、还少胶囊、金凤丸、调经促孕丸、复方阿胶浆联合CC。其余干预措施两两比较，差异均无统计学意义，见表5。

表5 子宫内膜厚度的网状meta 分析结果（MD，95%CI）Tab 5 Network meta-analysis results of endometrial thickness（MD，95%CI）

2.4.4 累积概率排序 累积概率图中某一种疗法曲线下面积（SUCRA）越大，则该疗法疗效排名越靠前。不同中成药联合CC 改善排卵障碍性不孕患者排卵率的SUCRA 排序为：归脾丸（82.3%）＞金凤丸（71.5%）＞定坤丹（70.4%）＞麒麟丸（64.8%）＞复方阿胶浆（55.8%）＞暖宫孕子胶囊（54.4%）＞坤泰胶囊（51.4%）＞复方玄驹胶囊（45.4%）＞还少胶囊（44.2%）＞补血益母颗粒（38.7%）＞调经促孕丸（35.4%）＞滋肾育胎丸（27.8%）＞CC（8.0%）。不同中成药联合CC 改善排卵障碍性不孕患者妊娠率的SUCRA 排序为：调经促孕丸（77.8%）＞复方玄驹胶囊（77.4%）＞金凤丸（66.3%）＞暖宫孕子胶囊（63.0%）与复方阿胶浆（63.0%）＞麒麟丸（56.8%）＞补血益母颗粒（56.5%）＞归脾丸（49.0%）＞还少胶囊（46.3%）＞定坤丹（43.9%）＞坤泰胶囊（28.3%）＞滋肾育胎丸（21.0%）＞CC（0.7%）。不同中成药联合CC 改善排卵障碍性不孕患者子宫内膜厚度的SUCRA 排序为：定坤丹（99.8%）＞滋肾育胎丸（83.0%）＞暖宫孕子胶囊（70.9%）＞坤泰胶囊（68.7%）＞复方玄驹胶囊（51.5%）＞麒麟丸（46.9%）＞还少胶囊（36.9%）＞复方阿胶浆（36.2%）＞金凤丸（28.9%）＞调经促孕丸（26.8%）＞CC（0.4%）。见表6～8，图5。

图5 SUCRA 概率排序图Fig 5 SUCRA probability ranking

表6 排卵率的SUCRA 排序表Tab 6 SUCRA sorting table for ovulation rate

表7 妊娠率的SUCRA 排序表Tab 7 SUCRA sorting table for pregnancy rate

表8 子宫内膜厚度的SUCRA 排序表Tab 8 SUCRA ranking table for endometrial thickness

2.4.5 不良事件 纳入的30 项研究中，有8 项研究［10，18，19，22，27，30，31，33］提及不良反应，详见表9。

表9 不良事件发生情况表Tab 9 Occurrence of the adverse events

3 讨论

根据排卵障碍性不孕的临床表现，可将其归属于中医“不孕”、“全不产”、“断绪”、“月经后期”等疾病范畴。中医理论认为肾主生殖、藏精，而卵子属生殖之精的范畴，其正常发育需要阴精血气之滋养，顺利地排出有赖于肾阳鼓动、肝气之调达舒畅、冲任气血之充盛，若出现肾阴阳不足、肝气郁结、冲任损伤、气血功能失调等问题，均会影响卵子正常发育与排出，导致排卵功能障碍，而致不孕［35］。因此中医认为本病与肝、脾、肾等脏腑功能失常、气血失调有关。中成药的成分与剂型相对固定，便于携带易于服用，患者接受度较高。本研究涉及的12 种中成药均在“肾主生殖”理论的指导下，以补肾、调理气血为主，或兼健脾、疏肝，符合排卵障碍性不孕的中医基本治疗原则。

本研究最终纳入30 篇文献，涉及12 种口服中成药，分别从排卵率、妊娠率、子宫内膜厚度3 个方面对12 种中成药联合CC 治疗排卵障碍性不孕的疗效进行网状Meta 分析。在提高排卵率方面：12 种中成药联合CC 的促排卵效果均优于单用CC 治疗，其中以归脾丸联合CC 的促排卵疗效最为显著；在提高妊娠率方面：12 种中成药联合CC 的妊娠率均优于单用CC 治疗，其中调经促孕丸联合CC 疗效最好，可能是最佳用药方案；在改善子宫内膜厚度方面：12 种中成药联合CC 的疗效均优于单用CC 治疗，其中定坤丹联合CC 疗效最优。既往系统评价研究结果显示定坤丹对在提高妊娠率、改善子宫内膜厚度有一定的优势［36］，这与本研究结果一致。定坤丹由30 多味中药组成，蕴含八珍汤、逍遥散、柴胡疏肝散、胶艾汤、当归芍药散等诸多名方［37］，具有滋补气血，调经舒郁等作用。研究显示定坤丹联合补佳乐可通过上调多重损伤性大鼠子宫内膜β-catenin和VEGF mRNA 表达，下调MMP-9 mRNA 的表达，使子宫内膜增厚，具有改善大鼠子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）的作用［38］；定坤丹可影响动物交配性行为，从而提高妊娠率［39］；定坤丹还可参与调节PCOS 大鼠体内性激素水平，减少卵巢中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、转化生长因子β1（transforming growth factor-beta 1，TGF-β1）、结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）和神经元特异性雄激素受体（androgen receptor，AR）的表达水平，增加子宫内膜同源框基因A10（homeobox gene A10，HOXA10）表达水平，从而发挥促排卵、改善ER 作用［40，41］。调经促孕丸具有补肾健脾、养血调经之功效，既往系统评价研究结果［42］提示联合使用调经促孕丸可以提高不孕症患者的排卵率，增加内膜厚度，提高妊娠率，并可调节女性体内血清激素水平。调经促孕丸中含有的淫羊藿、菟丝子等补肾中药，它们具有雌激素样作用［43，44］。菟丝子有效成分菟丝子总黄酮可修复子宫内双酚A 诱导的小鼠后代卵巢功能障碍，提升促卵泡激素水平［45］，还可改善PCOS 大鼠甲状腺激素及性激素水平，降低胰岛素抵抗，从而促进排卵［46］。调经促孕丸中含有丹参、鸡血藤、赤芍等养血活血的中药，可以改善局部血供，降低血流阻力，增加血流灌注量，使子宫内膜血流灌注量大，增加子宫内膜容受性，为受精卵着床做好准备［47］。而且丹参中的有效成分丹参酮可以改善大鼠的糖脂代谢紊乱［48］，隐丹参酮能够显著缓解PCOS 模型大鼠颗粒细胞葡萄糖摄取能力，降低睾酮、升高孕酮的水平［49］，提示丹参可以改善糖脂代谢异常及高雄激素血症［50］，从而促进排卵，加上良好的子宫内膜容受性，自然能够帮助胚胎着床，提高妊娠率。归脾丸具有健脾、益气、养心、补血的功效，脾气健旺，气血生化充足，可滋养卵泡发育成熟并提高卵泡质量，濡养胞宫以提高子宫内膜容受性，为成功受孕及维持未来正常妊娠提供物质基础，而且健脾益气法可以提高肥胖大鼠胰岛素敏感指数， 从而改善胰岛素抵抗，治疗代谢紊乱［51］。现代研究表明黄芪的提纯物黄芪甲苷能降低PCOS 大鼠血清睾酮（testosterone，T）和，促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的水平 ，升高雌二醇（estradiol，E2）和卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）水平，有效平衡性激素水平，缓解机体氧化应激损伤［52］。以上研究结果表明定坤丹、调经促孕丸、归脾丸治疗排卵障碍性不孕具有科学性、合理性以及有效性，值得在临床推广应用。

本研究首次基于网状Meta 分析探讨了12 种中成药联合CC 治疗排卵障碍性不孕的疗效，为临床中西医联合用药方案的选择提供了一定参考，但也存在了明显的不足之处：（1）纳入研究质量普遍不高，分配隐藏及盲法实施质量不高，存在发表偏倚风险；（2）纳入30 项研究中治疗疗程不统一，可能影响结果的准确性；（3）缺乏不同中成药联合CC 之间的直接对比研究；（4）纳入研究虽均多以肾虚为主要证型，但大部分研究未提到中医证型，可能会对结果产生影响。

综上所述，本研究结果显示在改善子宫内膜厚度、提高排卵率、提高妊娠率方面，分别是定坤丹、归脾丸、调经促孕丸联合CC 的效果最优，可能具有优势，但由于纳入的研究存在一定局限性，未来仍需开展多中心、大样本、高质量的RCT 研究予以验证，为中西医结合治疗排卵障碍性不孕的合理用药提供参考。

作者贡献度说明：

任梦雪：负责文章的构思选题、数据分析及文章撰写；陈紫薇、周琳：负责文献的检索和筛选；秦瑜玲、毕红：负责数据资料的提取及偏倚风险评价；陈瑞雪、隋娟：负责文章的审阅与修改，以及资料提取及偏倚风险评价分歧的裁定。

所有作者声明不存在利益冲突关系。