低腹压腹壁悬吊法在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果△

贾学凡，张彩举，王宗崇，廖天龙，刘国辉

南阳市第一人民医院手术室，河南 南阳 473000

胃癌是一种临床常见的消化系统恶性肿瘤，好发于中老年人群[1-2]。近年来，中国胃癌的发病年龄呈年轻化趋势[3-5]。随着胃癌筛查与各项诊断技术的不断完善，胃癌的早期诊断率也有所提高[6-7]。腹腔镜胃癌根治术是治疗胃癌的重要微创术式，能有效减少术中出血量，且创伤小、恢复快[8-9]。腹腔镜手术需要使用二氧化碳（CO2）建立气腹，术中需将气腹的压力维持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），才可保证足够的手术操作空间。但是，气腹压力易对患者的循环呼吸功能以及膈肌运动造成不同程度的干扰，使患者出现心率加快、血压升高、气道压力升高等症状，导致术中心排血量下降，不利于患者的术后恢复。为提高腹腔镜手术操作的安全性，临床尝试低腹压联合腹壁悬吊法来保证足够的手术操作空间。虽然降低气腹压力能够减轻手术对膈肌运动与呼吸、循环功能的影响，但将这一技术应用于腹腔镜胃癌根治术中，是否能保证足够的手术空间并且顺利完成手术，同时降低对患者循环、呼吸功能的不良影响，有待更多研究进一步证实。因此，本研究探讨低腹压腹壁悬吊法在腹腔镜胃癌根治术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年3 月南阳市第一人民医院收治的胃癌患者。纳入标准：①符合《外科学》[10]中相关诊断标准，且经病理学检查确诊为胃癌；②临床分期为Ⅰ～Ⅲ期[11]；③符合手术指征，并接受腹腔镜胃癌根治术；④年龄18～70 岁。排除标准：①免疫功能异常；②合并心、肺、肝、肾功能不全；③合并其他恶性肿瘤；④合并凝血功能异常或其他血液系统疾病；⑤既往有眼压（intraocular pressure，IOP）异常史。依据纳入与排除标准，本研究共纳入98 例胃癌患者，均行腹腔镜胃癌根治术，根据术中腹腔压力的不同分为常规组（n=49）和低腹压组（n=49），常规组患者术中采用常规腹压，低腹压组患者术中采用低腹压腹壁悬吊法。常规组中，男28 例，女21 例；年龄45～69 岁，平均（57.94±7.29）岁；体重指数19.19～25.09 kg/m2，平均（22.29±1.25）kg/m2；临床分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10 例；分化程度：高分化24 例，中分化15例，低分化10 例。低腹压组中，男29 例，女20 例；年龄46～72 岁，平均（58.17±7.38）岁；体重指数19.07～25.08 kg/m2，平均（22.26±1.26）kg/m2；临床分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期12 例；分化程度：高分化23 例，中分化15 例，低分化11 例。两组患者性别、年龄、体重指数、临床分期、分化程度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经过南阳市第一人民医院医学伦理委员会审批通过（LSD201912-010 号）。

1.2 手术方法

两组患者均接受腹腔镜胃癌根治术，由同一手术团队完成手术。

常规组患者术中采用常规腹压。麻醉医师指导患者采用头低足高截石位，常规消毒、铺巾，进行气管插管全身麻醉；于脐上缘处置入1 个10 mm的Trocar，暴露手术视野；CO2建立气腹，使用全自动气腹机维持气腹压力为13～15 mmHg；通过腹腔镜置入另外3 个Trocar，随后行腹腔镜胃癌根治术、淋巴结清扫术及消化道重建吻合术。

低腹压组患者术中采用低腹压腹壁悬吊法。麻醉、气腹建立方法同常规组；气腹建立后严格控制气腹压力为4～6 mmHg；置入腹腔镜并通过腹腔镜置入3 个Trocar；器械护士协助主刀医师使用克氏针顺右上腹肋缘方向穿刺，于皮下潜行12～14 cm 后穿出；使用框架拉钩固定克氏针两端，并调整框架拉钩实现腹壁悬吊，扩大或构建手术操作空间；随后行腹腔镜胃癌根治术、淋巴结清扫术及消化道重建吻合术；术中护士密切监测患者生命体征，关注患者呼吸、循环系统的变化及是否出现皮下气肿，做好各种应急措施，一旦发现异常情况，立即协助医师处理。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术指标，包括手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量。②比较两组患者麻醉前、气腹建立15 min 的循环功能指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、IOP。③比较两组患者麻醉前、气腹建立15 min 的呼吸功能指标，包括呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）、气道峰压（peak airway pressure，Ppeak）。④比较两组患者的术后指标，包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、术后住院时间。⑤比较两组患者的术后并发症发生情况，包括吻合口出血、吻合口水肿、恶心呕吐、下肢静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

两组患者手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；低腹压组患者术中出血量明显少于常规组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

组别常规组（n=49）低腹压组（n=49）t值P值手术时间（min）262.71±25.32 263.12±26.01 0.079 0.937淋巴结清扫数目24.86±2.64 25.18±2.73 0.590 0.557术中出血量（ml）218.32±21.63 201.09±20.17 4.078 0.000

2.2 循环功能指标的比较

麻醉前，两组患者HR、MAP、IOP 比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；气腹建立15 min，两组患者HR、MAP、IOP 均高于本组麻醉前，低腹压组患者HR、MAP、IOP 均低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者循环功能指标的比较

2.3 呼吸功能指标的比较

麻醉前，两组患者PETCO2、Ppeak比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；气腹建立15 min，两组患者PETCO2、Ppeak均高于本组麻醉前，低腹压组患者PETCO2、Ppeak均低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

2.4 术后指标的比较

术后，低腹压组患者肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、术后住院时间均短于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者术后指标的比较（±s）

表4 两组患者术后指标的比较（±s）

组别常规组（n=49）低腹压组（n=49）t值P值肠鸣音恢复时间（h）31.72±3.19 30.07±3.06 2.613 0.010首次排气时间（h）42.59±4.31 39.25±3.98 3.985 0.000首次排便时间（h）76.13±7.81 71.21±7.17 3.248 0.002首次下床时间（h）21.52±2.16 19.87±1.98 3.942 0.000术后住院时间（d）13.81±1.42 12.23±1.26 5.826 0.000

2.5 术后并发症发生情况的比较

低腹压组患者术后并发症总发生率为4.08%（2/49），低于常规组患者的16.33%（8/49），差异有统计学意义（χ2=4.009，P﹤0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术是治疗胃癌的重要微创术式，其治疗效果与传统开腹手术相比无明显差异[12-13]。腹腔镜手术需要通过建立气腹来维持足够的手术操作空间和手术视野[14-15]。然而，气腹压力较高时，引起膈肌上抬，限制胸廓与吸气相关肺组织的膨胀，导致肺顺应性降低，从而使Ppeak值异常升高，造成潮气量下降，通气量相对不足，并且高气腹压力可以增加CO2气体的吸收量，易诱发高碳酸血症，从而导致PETCO2升高，增加患者术后肺不张的发生风险[16-17]。为降低高气腹压力对腹腔镜手术患者呼吸、循环系统的不良影响，目前可采用低腹压腹腔镜手术，且有研究表明，与常规腹压手术相比，低腹压腹腔镜手术可以减轻气压对患者腹腔内肠道、肝、脾、肾等的压迫[18-20]。

高气腹压力诱发的高碳酸血症可能会抑制心肌收缩和外周血管张力，刺激颈动脉窦压力感受器和主动脉体化学感受器，导致交感神经异常兴奋，促使儿茶酚胺、肾上腺素、多巴胺过度释放，继而造成患者心率加快、血压升高等。高气腹压力还可以过度压迫腹腔内的血管、组织、肌肉等，致使外周血管的回流阻力增大，回心血量下降，出血量增多。本研究结果显示，低腹压组患者术中出血量明显少于常规组，表明低腹压腹壁悬吊法可为患者术后恢复提供良好的血氧保障。本研究结果还显示，气腹建立15 min，两组患者HR、MAP、IOP 均高于本组麻醉前，低腹压组患者HR、MAP、IOP 均低于常规组；两组患者PETCO2、Ppeak均高于本组麻醉前，低腹压组患者PETCO2、Ppeak均低于常规组；表明低腹压腹壁悬吊法能够有效降低高气腹压力对患者循环、呼吸功能的影响，与李祥龙等[21]的研究结果一致。

腹腔镜手术中腹腔压力较高时可导致门静脉压升高，造成胃肠系统的血液循环阻力增大，同时还可导致腹膜吸收大量的CO2气体，不仅易诱发呼吸性酸中毒，还可能造成胃肠功能减弱，不利于患者术后恢复。本研究结果显示，术后，低腹压组患者肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床时间、术后住院时间均短于常规组，表明低腹压腹壁悬吊法能够促进患者术后快速恢复。本研究结果还显示，低腹压组患者术后并发症总发生率低于常规组，表明低腹压腹壁悬吊法具有较高的安全性。另外，本研究中两组患者手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义，表明低腹压腹壁悬吊法可满足手术操作需要。

综上所述，低腹压腹壁悬吊法应用于腹腔镜胃癌根治术患者具有较高的安全性，能有效减轻对患者循环、呼吸功能的不良影响，促进患者的术后恢复，并且降低术后并发症的发生率。